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二次手术是指手术过的病人进行“非计划再次手术”．也就是俗称的“二进宫、近年来，随着某“三甲”专科医院手术数量不断增多．肝胆胰二次手术也明显上升．严重影响了医院的效益和患者的安全。对医院来说．存在许多环节漏洞．需要强化医疗质嫩管理：对患者来说，增加痛苦和费用，需要建立风险分担机制 。本文拟通过查阅并整理2006—2010年期间发生的223例“二进宫”手术的病例资料．从医源性角度对肝胆胰二次手术进行回顾性研究分析。