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【关键词】 异位妊娠；保守治疗；观察；护理
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.05.019 文章编号：1004-7484（2014）-05-2423-01
正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。当受精卵于子宫体腔以外着床称异位妊娠，习称宫外孕。以输卵管妊娠最多见，约占94%-97%。异位妊娠一旦破裂可引起内出血，严重时危机患者生命，是一种常见的妇科急腹症。其发生率近年上升趋势明显，尤其是改革开放以来，思想观念开放，未婚同居者增多，年轻未婚女士患病人数增多，其治疗方法有手术治疗和保守治疗两种。因为保守治疗方法简单，方便，损伤小，同时能保留输卵管的完整性，特别适合年轻又有生育要求妇女的治疗。随着科学技术的不断发展，医学诊疗检查技术得到很大提高，使异位妊娠的早期诊断成为可能，为保守治疗提供了条件。2007年5月——2012年10月，淄博市中心医院高青院区对27例异位妊娠患者实施药物保守治疗，取得了很好的效果，护理体会如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组27例异位妊娠患者年龄17-39岁，平均24.5岁，停经34-55天。住院时间8-14天，最长23天。27例异位妊娠中保守治疗成功23例，失败2例，1例因保守治疗期间突然急性腹疼，孕囊破裂大出血而急诊手术，1例因自动放弃保守治疗而选择腹腔镜下穿刺输卵管的妊娠囊，注入药物。所有病例均需符合以下条件：①异位妊娠包块直径<3CM；②异位妊娠未发生破裂或流产；③无明显内出血；④血β-HCG<2000IU/L。⑤肝、肾功能正常，白细胞、红细胞、血小板正常。
异位妊娠用药物保守治疗越早越好，而早期异位妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难，必须借助阴道B型超声检查和血液β-HCG测定这两种重要方法确诊。阴道B型超声较腹部B型超声检查准确率高。异位妊娠的声像特点①：子宫虽增大但宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，该区若查出胚芽及原始血管搏动，可确诊异位妊娠；②B型超声显像一般要到停经7周时，方能查到胚芽与原始血管搏动，而在停经5-6周时宫内妊娠显示的妊娠囊可能与异位妊娠时在宫内出现的假妊娠囊发生混淆；③输卵管妊娠流产或破裂后，则宫旁回声区缺乏输卵管妊娠的声像特征，而直肠子宫陷凹处有积液暗区像，对诊断异位妊娠很有价值。
1.2 主要药物及作用机理
1.2.1 甲氨蝶呤 是一种抗代谢类化疗药物，其作用机理为能抑制滋养细胞增长，破坏绒毛，使胚胎组织坏死，脱落，吸收而免于手术。
1.2.2 米非司酮 是指甾体激素受体拮抗剂，其作用机理为抗孕酮和抗皮质激素作用，是一种抗生育类药物。
1.3 药物服用方法 一般采用全身用药，米非司酮片300豪克一次性口服，服药前，后一定要禁食2小时；甲氨蝶呤20豪克稀释于0.9%生理盐水20豪升中缓慢静脉注射，5天为一个疗程。
用药保守治疗并不是100%的成功率，故应在用药治疗期间应用B型超声和β-HCG进行严密监护，并注意患者的病情变化及药物的毒副反应。若用药后14天，β-HCG下降并连续3次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止为有效。若病情无改善，甚至发生急性腹痛或输卵管破裂症状，则应立即抢救，进行手术治疗。
2 病情观察及护理
2.1 密切监测生命体征变化及腹痛情况 患者在保守治疗过程中，应严密观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压的变化，要实施特级护理.把潜在的破裂、流产可能性告诉家属，让家属了解可出现的危险情况，取得合作。留陪人，24小时和患者在一起，保守治疗早期患者应绝对卧床休息，要意识到绝对卧床休息的重要性，勿按压患侧下腹部，避免用力咳嗽，保持大便通畅。由于药物作用于妊娠包块，患者一般会感到患侧下腹部有轻微隐痛，药物反应也不舒服，都是临时的，一般不影响正常活动。如果患者突然出现患侧下腹部撕裂样疼痛、肛门坠胀感、头晕、四肢厥冷、血压下降等症状，立即通知医师，做好保暖、给氧、补液、备皮等急救和术前准备，认真、详细填写护理记录单。
2.2 心理护理 当患者第一时间得知自己是异位妊娠时，心情紧张、焦虑、害怕有刚怀孕的喜悦、较多考虑胎儿的情况转变为：较少考虑胎儿的情况，更多的担心自己的疼痛、出血情况。这时医护人员要关心体贴患者，耐心细致的讲解宫外孕的知识、产生原因以及预后，重点介绍以往保守治疗成功的病例，增加治疗信心。其次，护理措施按阶段性，个体化分别实行，根据其不同阶段的心理特征及时给予心理支持及健康指导，以便取得满意的效果。安抚患者恐惧，紧张的心情，增加其对医务人员的信任感，保护她们隐私，尊重她们人格。
2.3 观察阴道流血情况 用药后患者有阴道流血或原有流血者较以前流血量增多，不超过月经量。护理：①观察阴道流出物的颜色、性质、量；②使用消毒卫生纸，单日保留，有利于护士评估流血量；③流血期间每日用碘伏稀释液冲洗外阴2次，保持清洁；④每日更换清洁内裤。因患者此时抵抗力低，要预防感染，并加强对并发症的预防和护理。
2.3.1 消化道症状 因为甲氨蝶呤在杀胚胎的同时也会影响机体正常细胞的代谢，并具有一定的毒性和副作用，除了影响血细胞，造血系统外，黏膜炎症，骨髓抑制，消化道症状是最常见的，米非司酮用药后也可出现恶心、呕吐、乏力。护理：①做好解释工作，提高患者的自我调节能力，增强治疗信心；②制定合理的饮食计划，鼓励患者进食高蛋白，高营养，宜多食水果、蔬菜等清淡食品，忌辣、辛、油腻，煎炸食品；3剧烈呕吐患者如果出现水电解质紊乱，遵照医嘱补液，维持体液平衡。
2.3.2 口腔黏膜炎症
注意口腔卫生，进食前、后漱口，可用淡茶水或淡盐水含漱，指导用舌在口腔搅动、鼓漱，4次/d，临床观察含漱能减少口腔内细菌数量，保持口腔清洁。茶叶有清热、止渴、生津、祛秽、助消化之功效，其有效抑菌成分为鞣酸，同时茶水pH值呈中性或弱碱性，故起到抑菌作用，保证了口腔清洁的质量。有6例患者出现口腔黏膜炎症，溃疡面积大小、多少不一，红肿、疼痛，影响了患者进食。护理：①给予3%双氧水清洗，4%苏打水含漱，0.5%碘伏液涂于溃疡面上可杀菌、消肿，而且使溃疡面渗出液减少，收敛较快，口臭很快消失，促进新生肉芽生长，愈合快，对口腔黏膜无刺激、无着色、无味；②口腔黏膜损伤严重时，为解除甲氨蝶吟对叶酸还原酶的抑制作用采用四氢叶酸钙3mg溶于0.9%生理盐水100mL漱口，思密达或四氢叶酸钙3mg溶于0.9%生理盐水10mL涂患处，疼痛剧烈时加入利多因可缓解疼痛；③使用软牙刷清洁牙齿；④饮食宜半流质或饮食，温度适宜，不能进坚硬，过烫饮食，减少对口腔刺激，缓解疼痛。1周内溃疡创面就能痊愈。
2.3.3 骨髓抑制 大部分患者只需用药1个疗程保守治疗就能成功，血液检查无异常改变。有1例在使用2个疗程药物后血象检测出现白细胞下降、血生化检测肝功受损，给予保肝、升白细胞药物治疗。护理：①安置患者于安静、清洁、通风单间，保持湿度；②严格遵守各项护理技术操作规程，作好消毒隔离，防止院内感染；③观察生命体征，注意体温变化；患者于12天好转出院。
2.3.4 皮肤反应 5例患者出现皮肤干燥发痒，有1例出现皮疹，全身皮肤不规则分布，痒痛难忍。护理：①穿棉质柔软衣服，保持床单清洁、干燥；②剪掉指甲、趾甲，避免搔抓导致皮肤损伤，引起感染。
3 健康教育
健康教育对促进妇女健康，防止异位妊娠发生有重要作用。①做好青春期女性性生理卫生知识的教育和性道德教育；②注意经期卫生，积极治疗慢性妇科炎症；③指导患者选择正确的避孕方法，做好避孕工作，减少人工流产次数，避免再次患异位妊娠；④有生育要求的女性，出院6个月后需到医院做输卵管造影术，确定输卵管通畅后才能怀孕，怀孕早期必须到医院做确诊。⑤劳逸结合，加强锻炼，增强体质，保持健康生活习惯。
4 小结
使用药物保守治疗异位妊娠，疗效确切，并发证少，患者避免了手术的痛苦，节省了医疗费用，爱美女性保持了身体的完整性；未生育女性保存了输卵管，增加了生育概率。但是要求护理人员在护理患者时熟悉异位妊娠早期诊断、早期用药的护理和用药后不良反应的处理，熟练掌握内出血性休克的抢救和护理，具备高度责任心，每位患者制定详细的护理措施，细心施护。
参考文献
[1] 乐杰.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2000，12，5.
[2] 冯玫.异位妊娠药物保守治疗的护理[J].中国医药指南，2010，8（32）：140-142.
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2014.05.019 文章编号：1004-7484（2014）-05-2423-01
正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜。当受精卵于子宫体腔以外着床称异位妊娠，习称宫外孕。以输卵管妊娠最多见，约占94%-97%。异位妊娠一旦破裂可引起内出血，严重时危机患者生命，是一种常见的妇科急腹症。其发生率近年上升趋势明显，尤其是改革开放以来，思想观念开放，未婚同居者增多，年轻未婚女士患病人数增多，其治疗方法有手术治疗和保守治疗两种。因为保守治疗方法简单，方便，损伤小，同时能保留输卵管的完整性，特别适合年轻又有生育要求妇女的治疗。随着科学技术的不断发展，医学诊疗检查技术得到很大提高，使异位妊娠的早期诊断成为可能，为保守治疗提供了条件。2007年5月——2012年10月，淄博市中心医院高青院区对27例异位妊娠患者实施药物保守治疗，取得了很好的效果，护理体会如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组27例异位妊娠患者年龄17-39岁，平均24.5岁，停经34-55天。住院时间8-14天，最长23天。27例异位妊娠中保守治疗成功23例，失败2例，1例因保守治疗期间突然急性腹疼，孕囊破裂大出血而急诊手术，1例因自动放弃保守治疗而选择腹腔镜下穿刺输卵管的妊娠囊，注入药物。所有病例均需符合以下条件：①异位妊娠包块直径<3CM；②异位妊娠未发生破裂或流产；③无明显内出血；④血β-HCG<2000IU/L。⑤肝、肾功能正常，白细胞、红细胞、血小板正常。
异位妊娠用药物保守治疗越早越好，而早期异位妊娠未发生流产或破裂时，临床表现不明显，诊断较困难，必须借助阴道B型超声检查和血液β-HCG测定这两种重要方法确诊。阴道B型超声较腹部B型超声检查准确率高。异位妊娠的声像特点①：子宫虽增大但宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，该区若查出胚芽及原始血管搏动，可确诊异位妊娠；②B型超声显像一般要到停经7周时，方能查到胚芽与原始血管搏动，而在停经5-6周时宫内妊娠显示的妊娠囊可能与异位妊娠时在宫内出现的假妊娠囊发生混淆；③输卵管妊娠流产或破裂后，则宫旁回声区缺乏输卵管妊娠的声像特征，而直肠子宫陷凹处有积液暗区像，对诊断异位妊娠很有价值。
1.2 主要药物及作用机理
1.2.1 甲氨蝶呤 是一种抗代谢类化疗药物，其作用机理为能抑制滋养细胞增长，破坏绒毛，使胚胎组织坏死，脱落，吸收而免于手术。
1.2.2 米非司酮 是指甾体激素受体拮抗剂，其作用机理为抗孕酮和抗皮质激素作用，是一种抗生育类药物。
1.3 药物服用方法 一般采用全身用药，米非司酮片300豪克一次性口服，服药前，后一定要禁食2小时；甲氨蝶呤20豪克稀释于0.9%生理盐水20豪升中缓慢静脉注射，5天为一个疗程。
用药保守治疗并不是100%的成功率，故应在用药治疗期间应用B型超声和β-HCG进行严密监护，并注意患者的病情变化及药物的毒副反应。若用药后14天，β-HCG下降并连续3次阴性，腹痛缓解或消失，阴道流血减少或停止为有效。若病情无改善，甚至发生急性腹痛或输卵管破裂症状，则应立即抢救，进行手术治疗。
2 病情观察及护理
2.1 密切监测生命体征变化及腹痛情况 患者在保守治疗过程中，应严密观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压的变化，要实施特级护理.把潜在的破裂、流产可能性告诉家属，让家属了解可出现的危险情况，取得合作。留陪人，24小时和患者在一起，保守治疗早期患者应绝对卧床休息，要意识到绝对卧床休息的重要性，勿按压患侧下腹部，避免用力咳嗽，保持大便通畅。由于药物作用于妊娠包块，患者一般会感到患侧下腹部有轻微隐痛，药物反应也不舒服，都是临时的，一般不影响正常活动。如果患者突然出现患侧下腹部撕裂样疼痛、肛门坠胀感、头晕、四肢厥冷、血压下降等症状，立即通知医师，做好保暖、给氧、补液、备皮等急救和术前准备，认真、详细填写护理记录单。
2.2 心理护理 当患者第一时间得知自己是异位妊娠时，心情紧张、焦虑、害怕有刚怀孕的喜悦、较多考虑胎儿的情况转变为：较少考虑胎儿的情况，更多的担心自己的疼痛、出血情况。这时医护人员要关心体贴患者，耐心细致的讲解宫外孕的知识、产生原因以及预后，重点介绍以往保守治疗成功的病例，增加治疗信心。其次，护理措施按阶段性，个体化分别实行，根据其不同阶段的心理特征及时给予心理支持及健康指导，以便取得满意的效果。安抚患者恐惧，紧张的心情，增加其对医务人员的信任感，保护她们隐私，尊重她们人格。
2.3 观察阴道流血情况 用药后患者有阴道流血或原有流血者较以前流血量增多，不超过月经量。护理：①观察阴道流出物的颜色、性质、量；②使用消毒卫生纸，单日保留，有利于护士评估流血量；③流血期间每日用碘伏稀释液冲洗外阴2次，保持清洁；④每日更换清洁内裤。因患者此时抵抗力低，要预防感染，并加强对并发症的预防和护理。
2.3.1 消化道症状 因为甲氨蝶呤在杀胚胎的同时也会影响机体正常细胞的代谢，并具有一定的毒性和副作用，除了影响血细胞，造血系统外，黏膜炎症，骨髓抑制，消化道症状是最常见的，米非司酮用药后也可出现恶心、呕吐、乏力。护理：①做好解释工作，提高患者的自我调节能力，增强治疗信心；②制定合理的饮食计划，鼓励患者进食高蛋白，高营养，宜多食水果、蔬菜等清淡食品，忌辣、辛、油腻，煎炸食品；3剧烈呕吐患者如果出现水电解质紊乱，遵照医嘱补液，维持体液平衡。
2.3.2 口腔黏膜炎症
注意口腔卫生，进食前、后漱口，可用淡茶水或淡盐水含漱，指导用舌在口腔搅动、鼓漱，4次/d，临床观察含漱能减少口腔内细菌数量，保持口腔清洁。茶叶有清热、止渴、生津、祛秽、助消化之功效，其有效抑菌成分为鞣酸，同时茶水pH值呈中性或弱碱性，故起到抑菌作用，保证了口腔清洁的质量。有6例患者出现口腔黏膜炎症，溃疡面积大小、多少不一，红肿、疼痛，影响了患者进食。护理：①给予3%双氧水清洗，4%苏打水含漱，0.5%碘伏液涂于溃疡面上可杀菌、消肿，而且使溃疡面渗出液减少，收敛较快，口臭很快消失，促进新生肉芽生长，愈合快，对口腔黏膜无刺激、无着色、无味；②口腔黏膜损伤严重时，为解除甲氨蝶吟对叶酸还原酶的抑制作用采用四氢叶酸钙3mg溶于0.9%生理盐水100mL漱口，思密达或四氢叶酸钙3mg溶于0.9%生理盐水10mL涂患处，疼痛剧烈时加入利多因可缓解疼痛；③使用软牙刷清洁牙齿；④饮食宜半流质或饮食，温度适宜，不能进坚硬，过烫饮食，减少对口腔刺激，缓解疼痛。1周内溃疡创面就能痊愈。
2.3.3 骨髓抑制 大部分患者只需用药1个疗程保守治疗就能成功，血液检查无异常改变。有1例在使用2个疗程药物后血象检测出现白细胞下降、血生化检测肝功受损，给予保肝、升白细胞药物治疗。护理：①安置患者于安静、清洁、通风单间，保持湿度；②严格遵守各项护理技术操作规程，作好消毒隔离，防止院内感染；③观察生命体征，注意体温变化；患者于12天好转出院。
2.3.4 皮肤反应 5例患者出现皮肤干燥发痒，有1例出现皮疹，全身皮肤不规则分布，痒痛难忍。护理：①穿棉质柔软衣服，保持床单清洁、干燥；②剪掉指甲、趾甲，避免搔抓导致皮肤损伤，引起感染。
3 健康教育
健康教育对促进妇女健康，防止异位妊娠发生有重要作用。①做好青春期女性性生理卫生知识的教育和性道德教育；②注意经期卫生，积极治疗慢性妇科炎症；③指导患者选择正确的避孕方法，做好避孕工作，减少人工流产次数，避免再次患异位妊娠；④有生育要求的女性，出院6个月后需到医院做输卵管造影术，确定输卵管通畅后才能怀孕，怀孕早期必须到医院做确诊。⑤劳逸结合，加强锻炼，增强体质，保持健康生活习惯。
4 小结
使用药物保守治疗异位妊娠，疗效确切，并发证少，患者避免了手术的痛苦，节省了医疗费用，爱美女性保持了身体的完整性；未生育女性保存了输卵管，增加了生育概率。但是要求护理人员在护理患者时熟悉异位妊娠早期诊断、早期用药的护理和用药后不良反应的处理，熟练掌握内出血性休克的抢救和护理，具备高度责任心，每位患者制定详细的护理措施，细心施护。
参考文献
[1] 乐杰.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社，2000，12，5.
[2] 冯玫.异位妊娠药物保守治疗的护理[J].中国医药指南，2010，8（32）：140-142.