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摘要:目的:探讨老年人不明原因慢性咳嗽的特点。方法: 分析37例老年不明原因慢性咳嗽病因及治疗措施。 结果: 确诊35例,确诊率94.6%。结论: CVA、PNDs和GERC是老年不明原因慢性咳嗽的常见病因,判定特异性治疗效果在病因诊断中起重要作用。
关键词: 老年人;慢性咳嗽;病因
【中图分类号】R256.11【文献标识码】A【文章编号】1672-8602(2014)07-0050-01
慢性咳嗽是呼吸科门诊常见的临床症状,可严重影响患者的生活质量,尤其在老年人中,显得更加明显。笔者选择37例符合入选标准且资料完整的老年不明原因慢性咳嗽的门诊病历,并对其病因分布特点进行了分析,旨在为今后老年人慢性咳嗽的诊断和治疗提供依据。
1一般资料和方法
1.1 一般资料: 随机选择2012年5月至2014年5月在我院就诊的老年慢性咳嗽患者37例,其中男17例,女20例,年龄60~87岁,平均67.5岁。
1.2 入选标准 ①慢性咳嗽大于8周;②查体双肺未闻及干湿性啰音;③X胸片无明显异常,或提示双肺纹理稍粗;④除外慢性支气管炎、支气管扩张症和心脏病;⑤不吸烟或戒烟4周以上。
1.3 诊断程序 采用2005年中华医学会呼吸病学会哮喘学组制定的《咳嗽的诊断与治疗指南》中有关慢性咳嗽的诊断程序[3]。首先详细询问病史,根据病史缩小诊断范围,选择观察或进行以下检查:①有环境刺激因素者,脱离此环境,观察4周;②服血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物者,停药观察2周;③病史及体格检查不能明确原因的,行气道激发试验;④激发试验阴性者,查痰嗜酸细胞计数,无痰者行诱导痰检查;⑤怀疑鼻后滴漏综合征(PNDs)者,摄鼻窦平片或CT片;⑥怀疑胃食管返流性咳嗽(GERC)者,行上消化道钡餐或胃镜检查;⑦根据需要进行纤维支气管镜检查;⑧在检查的同时进行试验性治疗,既能减轻患者症状,又能进一步明确病因。
1.4 常见病因的诊断与治疗
1.4.1 咳嗽变异性哮喘(CVA):刺激性干咳,夜间明显,气道激发试验阳性,或日间变异率(PEF)≥20%,支气管扩张剂或糖皮质激素治疗有效。治疗:吸入小剂量糖皮质激素及支气管扩张剂,如布的奈德干粉剂200 μg ,2次/d,沙丁胺醇200 mg,2次/d,治疗时间6~8周。
1.4.2 PNDs:发作性或持续性咳嗽,白天为主,入睡后较少。鼻后滴漏和或咽后壁黏液附着感,检查可见咽后壁黏液附着、鹅卵石样观,有鼻炎、鼻窦炎或慢性咽喉炎病史,特异性治疗有效。治疗:变应性鼻炎首选鼻腔吸入糖皮质激素;非变应性鼻炎、全年性鼻炎首选抗组胺剂和减充血剂;鼻窦炎予抗生素治疗和(或)穿刺引流。
1.4.3 GERC:慢性咳嗽,以白天为主,与进食相关,如餐后咳嗽、进食咳嗽,或伴有胃食管返流(GER)症状,排除CVA、嗜酸细胞性支气管炎(EB)、PNDs等疾病,或按这些疾病治疗后,效果欠佳。治疗:调整生活习惯及进食方式,口服奥美拉唑20 mg,2次/d,多潘立酮10 mg,3次/d,咳嗽明显减轻或消失者,可明确诊断,治疗时间8周。
1.4.4 EB:慢性咳嗽,多为刺激性,或伴有少量黏痰,X线胸片正常,肺通气功能正常,气道激发试验阴性,痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥0.03,排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。口服或吸入糖皮质激素治疗有效,如二丙酸倍氯米松250~500 μg,2次/d,持续4周以上。可以联合应用强的松10~20 mg,持续3~7 d。
1.4.5 ACEI类药物诱导的药源性咳嗽:服用ACEI类药物,发作性或持续性咳嗽,停药后咳嗽缓解。
1.4.6 变应性咳嗽(AC) :刺激性干咳,多为阵发性,油烟、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽,常伴有咽喉发痒,气道激发试验阴性,排除CVA、EB、PNDs等疾病,抗组胺和(或)糖皮质激素治疗有效。
1.4.7 感染后咳嗽(PIC):感冒的急性期过后,咳嗽迁延不愈,大部分病人3~8周内自愈,也可持续更长时间。症状较重者可予短期吸入糖皮质激素或口服强的松10~20 mg,3~7 d。
1.5 疗效判断 咳嗽次数减少50%以上,咳嗽不再影响工作和生活为有效。针对病因进行特异性治疗,咳嗽部分或完全消失,可确定病因,如3月无效,可定为原因不明性咳嗽。
2结果
确诊35例,确诊率94.6%。
3讨论
本研究根据慢性咳嗽的解剖学诊断程序,结合我院自身条件,发现CVA、PNDs、GERC、EB和ACEI类药物诱导的药源性咳嗽是老年慢性咳嗽的主要病因。
PNDs、CVA、GERC是慢性咳嗽的三大主要原因,其中大多提示PNDs是第一位原因,也有部分提示CVA是第一位原因。经多年的研究,CVA与典型哮喘的发病机制相同已成为共识,均存在以嗜酸性粒细胞浸润为主的变态反应性炎症和气道高反应性,但CVA患者支气管黏膜炎症程度及平滑肌痉挛均较典型哮喘轻。虽然CVA的诊断已经有20余年的时间,但有些基层医务人员对此仍认识不足,是延误治疗的重要原因。
GERC是老年人慢性咳嗽的重要原因。老年人食道下段括约肌压力降低、食道括约肌缩短、运动不协调,易出现GER症状。钡餐及胃镜检查对GER的诊断价值有限,我院又不能进行食道24 h pH值监测,有些症状不典型的患者可能会被漏诊,但详细询问病史和经验性治疗可以弥补这一不足。
ACEI类药物的不良反应之一就是引起咳嗽,Mooraki等研究了611例服用ACEI的高血压病人,咳嗽的发生率约为10.6%。其机制是ACEI除抑制血管紧张素转换酶外,还抑制缓激肽及其他参与炎症反应的肽类物质的分解,这些炎症介质积聚后可刺激肺部的感受器而引起干咳。此类患者被误诊的原因,与医生对ACEI类药物缺乏了解和忽视患者的病史有关。
总之,慢性咳嗽的病因较为复杂,常常是多因素作用的结果,它不仅涉及呼吸系统疾病,还与耳鼻喉、消化系统疾病等有关。提高对慢性咳嗽的认识,重视病史采集,有针对性进行辅助检查和特异性治疗,根据疗效进一步明确诊断,在老年慢性咳嗽的诊治中起着至关重要的作用。
关键词: 老年人;慢性咳嗽;病因
【中图分类号】R256.11【文献标识码】A【文章编号】1672-8602(2014)07-0050-01
慢性咳嗽是呼吸科门诊常见的临床症状,可严重影响患者的生活质量,尤其在老年人中,显得更加明显。笔者选择37例符合入选标准且资料完整的老年不明原因慢性咳嗽的门诊病历,并对其病因分布特点进行了分析,旨在为今后老年人慢性咳嗽的诊断和治疗提供依据。
1一般资料和方法
1.1 一般资料: 随机选择2012年5月至2014年5月在我院就诊的老年慢性咳嗽患者37例,其中男17例,女20例,年龄60~87岁,平均67.5岁。
1.2 入选标准 ①慢性咳嗽大于8周;②查体双肺未闻及干湿性啰音;③X胸片无明显异常,或提示双肺纹理稍粗;④除外慢性支气管炎、支气管扩张症和心脏病;⑤不吸烟或戒烟4周以上。
1.3 诊断程序 采用2005年中华医学会呼吸病学会哮喘学组制定的《咳嗽的诊断与治疗指南》中有关慢性咳嗽的诊断程序[3]。首先详细询问病史,根据病史缩小诊断范围,选择观察或进行以下检查:①有环境刺激因素者,脱离此环境,观察4周;②服血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物者,停药观察2周;③病史及体格检查不能明确原因的,行气道激发试验;④激发试验阴性者,查痰嗜酸细胞计数,无痰者行诱导痰检查;⑤怀疑鼻后滴漏综合征(PNDs)者,摄鼻窦平片或CT片;⑥怀疑胃食管返流性咳嗽(GERC)者,行上消化道钡餐或胃镜检查;⑦根据需要进行纤维支气管镜检查;⑧在检查的同时进行试验性治疗,既能减轻患者症状,又能进一步明确病因。
1.4 常见病因的诊断与治疗
1.4.1 咳嗽变异性哮喘(CVA):刺激性干咳,夜间明显,气道激发试验阳性,或日间变异率(PEF)≥20%,支气管扩张剂或糖皮质激素治疗有效。治疗:吸入小剂量糖皮质激素及支气管扩张剂,如布的奈德干粉剂200 μg ,2次/d,沙丁胺醇200 mg,2次/d,治疗时间6~8周。
1.4.2 PNDs:发作性或持续性咳嗽,白天为主,入睡后较少。鼻后滴漏和或咽后壁黏液附着感,检查可见咽后壁黏液附着、鹅卵石样观,有鼻炎、鼻窦炎或慢性咽喉炎病史,特异性治疗有效。治疗:变应性鼻炎首选鼻腔吸入糖皮质激素;非变应性鼻炎、全年性鼻炎首选抗组胺剂和减充血剂;鼻窦炎予抗生素治疗和(或)穿刺引流。
1.4.3 GERC:慢性咳嗽,以白天为主,与进食相关,如餐后咳嗽、进食咳嗽,或伴有胃食管返流(GER)症状,排除CVA、嗜酸细胞性支气管炎(EB)、PNDs等疾病,或按这些疾病治疗后,效果欠佳。治疗:调整生活习惯及进食方式,口服奥美拉唑20 mg,2次/d,多潘立酮10 mg,3次/d,咳嗽明显减轻或消失者,可明确诊断,治疗时间8周。
1.4.4 EB:慢性咳嗽,多为刺激性,或伴有少量黏痰,X线胸片正常,肺通气功能正常,气道激发试验阴性,痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥0.03,排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。口服或吸入糖皮质激素治疗有效,如二丙酸倍氯米松250~500 μg,2次/d,持续4周以上。可以联合应用强的松10~20 mg,持续3~7 d。
1.4.5 ACEI类药物诱导的药源性咳嗽:服用ACEI类药物,发作性或持续性咳嗽,停药后咳嗽缓解。
1.4.6 变应性咳嗽(AC) :刺激性干咳,多为阵发性,油烟、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽,常伴有咽喉发痒,气道激发试验阴性,排除CVA、EB、PNDs等疾病,抗组胺和(或)糖皮质激素治疗有效。
1.4.7 感染后咳嗽(PIC):感冒的急性期过后,咳嗽迁延不愈,大部分病人3~8周内自愈,也可持续更长时间。症状较重者可予短期吸入糖皮质激素或口服强的松10~20 mg,3~7 d。
1.5 疗效判断 咳嗽次数减少50%以上,咳嗽不再影响工作和生活为有效。针对病因进行特异性治疗,咳嗽部分或完全消失,可确定病因,如3月无效,可定为原因不明性咳嗽。
2结果
确诊35例,确诊率94.6%。
3讨论
本研究根据慢性咳嗽的解剖学诊断程序,结合我院自身条件,发现CVA、PNDs、GERC、EB和ACEI类药物诱导的药源性咳嗽是老年慢性咳嗽的主要病因。
PNDs、CVA、GERC是慢性咳嗽的三大主要原因,其中大多提示PNDs是第一位原因,也有部分提示CVA是第一位原因。经多年的研究,CVA与典型哮喘的发病机制相同已成为共识,均存在以嗜酸性粒细胞浸润为主的变态反应性炎症和气道高反应性,但CVA患者支气管黏膜炎症程度及平滑肌痉挛均较典型哮喘轻。虽然CVA的诊断已经有20余年的时间,但有些基层医务人员对此仍认识不足,是延误治疗的重要原因。
GERC是老年人慢性咳嗽的重要原因。老年人食道下段括约肌压力降低、食道括约肌缩短、运动不协调,易出现GER症状。钡餐及胃镜检查对GER的诊断价值有限,我院又不能进行食道24 h pH值监测,有些症状不典型的患者可能会被漏诊,但详细询问病史和经验性治疗可以弥补这一不足。
ACEI类药物的不良反应之一就是引起咳嗽,Mooraki等研究了611例服用ACEI的高血压病人,咳嗽的发生率约为10.6%。其机制是ACEI除抑制血管紧张素转换酶外,还抑制缓激肽及其他参与炎症反应的肽类物质的分解,这些炎症介质积聚后可刺激肺部的感受器而引起干咳。此类患者被误诊的原因,与医生对ACEI类药物缺乏了解和忽视患者的病史有关。
总之,慢性咳嗽的病因较为复杂,常常是多因素作用的结果,它不仅涉及呼吸系统疾病,还与耳鼻喉、消化系统疾病等有关。提高对慢性咳嗽的认识,重视病史采集,有针对性进行辅助检查和特异性治疗,根据疗效进一步明确诊断,在老年慢性咳嗽的诊治中起着至关重要的作用。