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摘要：目的：探讨老年人不明原因慢性咳嗽的特点。方法： 分析37例老年不明原因慢性咳嗽病因及治疗措施。 结果： 确诊35例，确诊率94.6%。结论： CVA、PNDs和GERC是老年不明原因慢性咳嗽的常见病因，判定特异性治疗效果在病因诊断中起重要作用。
关键词： 老年人；慢性咳嗽；病因
【中图分类号】R256.11【文献标识码】A【文章编号】1672-8602（2014）07-0050-01
慢性咳嗽是呼吸科门诊常见的临床症状，可严重影响患者的生活质量，尤其在老年人中，显得更加明显。笔者选择37例符合入选标准且资料完整的老年不明原因慢性咳嗽的门诊病历，并对其病因分布特点进行了分析，旨在为今后老年人慢性咳嗽的诊断和治疗提供依据。
1一般资料和方法
1.1 一般资料： 随机选择2012年5月至2014年5月在我院就诊的老年慢性咳嗽患者37例，其中男17例，女20例，年龄60～87岁，平均67.5岁。
1.2 入选标准 ①慢性咳嗽大于8周；②查体双肺未闻及干湿性啰音；③X胸片无明显异常，或提示双肺纹理稍粗；④除外慢性支气管炎、支气管扩张症和心脏病；⑤不吸烟或戒烟4周以上。
1.3 诊断程序 采用2005年中华医学会呼吸病学会哮喘学组制定的《咳嗽的诊断与治疗指南》中有关慢性咳嗽的诊断程序[3]。首先详细询问病史，根据病史缩小诊断范围，选择观察或进行以下检查：①有环境刺激因素者，脱离此环境，观察4周；②服血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物者，停药观察2周；③病史及体格检查不能明确原因的，行气道激发试验；④激发试验阴性者，查痰嗜酸细胞计数，无痰者行诱导痰检查；⑤怀疑鼻后滴漏综合征（PNDs）者，摄鼻窦平片或CT片；⑥怀疑胃食管返流性咳嗽（GERC）者，行上消化道钡餐或胃镜检查；⑦根据需要进行纤维支气管镜检查；⑧在检查的同时进行试验性治疗，既能减轻患者症状，又能进一步明确病因。
1.4 常见病因的诊断与治疗
1.4.1 咳嗽变异性哮喘（CVA）：刺激性干咳，夜间明显，气道激发试验阳性，或日间变异率（PEF）≥20%，支气管扩张剂或糖皮质激素治疗有效。治疗：吸入小剂量糖皮质激素及支气管扩张剂，如布的奈德干粉剂200 μg ，2次/d，沙丁胺醇200 mg，2次/d，治疗时间6～8周。
1.4.2 PNDs：发作性或持续性咳嗽，白天为主，入睡后较少。鼻后滴漏和或咽后壁黏液附着感，检查可见咽后壁黏液附着、鹅卵石样观，有鼻炎、鼻窦炎或慢性咽喉炎病史，特异性治疗有效。治疗：变应性鼻炎首选鼻腔吸入糖皮质激素；非变应性鼻炎、全年性鼻炎首选抗组胺剂和减充血剂；鼻窦炎予抗生素治疗和（或）穿刺引流。
1.4.3 GERC：慢性咳嗽，以白天为主，与进食相关，如餐后咳嗽、进食咳嗽，或伴有胃食管返流（GER）症状，排除CVA、嗜酸细胞性支气管炎（EB）、PNDs等疾病，或按这些疾病治疗后，效果欠佳。治疗：调整生活习惯及进食方式，口服奥美拉唑20 mg，2次/d，多潘立酮10 mg，3次/d，咳嗽明显减轻或消失者，可明确诊断，治疗时间8周。
1.4.4 EB：慢性咳嗽，多为刺激性，或伴有少量黏痰，X线胸片正常，肺通气功能正常，气道激发试验阴性，痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥0.03，排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。口服或吸入糖皮质激素治疗有效，如二丙酸倍氯米松250～500 μg，2次/d，持续4周以上。可以联合应用强的松10～20 mg，持续3～7 d。
1.4.5 ACEI类药物诱导的药源性咳嗽：服用ACEI类药物，发作性或持续性咳嗽，停药后咳嗽缓解。
1.4.6 变应性咳嗽（AC） ：刺激性干咳，多为阵发性，油烟、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒，气道激发试验阴性，排除CVA、EB、PNDs等疾病，抗组胺和（或）糖皮质激素治疗有效。
1.4.7 感染后咳嗽（PIC）：感冒的急性期过后，咳嗽迁延不愈，大部分病人3～8周内自愈，也可持续更长时间。症状较重者可予短期吸入糖皮质激素或口服强的松10～20 mg，3～7 d。
1.5 疗效判断 咳嗽次数减少50%以上，咳嗽不再影响工作和生活为有效。针对病因进行特异性治疗，咳嗽部分或完全消失，可确定病因，如3月无效，可定为原因不明性咳嗽。
2结果
确诊35例，确诊率94.6%。
3讨论
本研究根据慢性咳嗽的解剖学诊断程序，结合我院自身条件，发现CVA、PNDs、GERC、EB和ACEI类药物诱导的药源性咳嗽是老年慢性咳嗽的主要病因。
PNDs、CVA、GERC是慢性咳嗽的三大主要原因，其中大多提示PNDs是第一位原因，也有部分提示CVA是第一位原因。经多年的研究，CVA与典型哮喘的发病机制相同已成为共识，均存在以嗜酸性粒细胞浸润为主的变态反应性炎症和气道高反应性，但CVA患者支气管黏膜炎症程度及平滑肌痉挛均较典型哮喘轻。虽然CVA的诊断已经有20余年的时间，但有些基层医务人员对此仍认识不足，是延误治疗的重要原因。
GERC是老年人慢性咳嗽的重要原因。老年人食道下段括约肌压力降低、食道括约肌缩短、运动不协调，易出现GER症状。钡餐及胃镜检查对GER的诊断价值有限，我院又不能进行食道24 h pH值监测，有些症状不典型的患者可能会被漏诊，但详细询问病史和经验性治疗可以弥补这一不足。
ACEI类药物的不良反应之一就是引起咳嗽，Mooraki等研究了611例服用ACEI的高血压病人，咳嗽的发生率约为10.6%。其机制是ACEI除抑制血管紧张素转换酶外，还抑制缓激肽及其他参与炎症反应的肽类物质的分解，这些炎症介质积聚后可刺激肺部的感受器而引起干咳。此类患者被误诊的原因，与医生对ACEI类药物缺乏了解和忽视患者的病史有关。
总之，慢性咳嗽的病因较为复杂，常常是多因素作用的结果，它不仅涉及呼吸系统疾病，还与耳鼻喉、消化系统疾病等有关。提高对慢性咳嗽的认识，重视病史采集，有针对性进行辅助检查和特异性治疗，根据疗效进一步明确诊断，在老年慢性咳嗽的诊治中起着至关重要的作用。
关键词： 老年人；慢性咳嗽；病因
【中图分类号】R256.11【文献标识码】A【文章编号】1672-8602（2014）07-0050-01
慢性咳嗽是呼吸科门诊常见的临床症状，可严重影响患者的生活质量，尤其在老年人中，显得更加明显。笔者选择37例符合入选标准且资料完整的老年不明原因慢性咳嗽的门诊病历，并对其病因分布特点进行了分析，旨在为今后老年人慢性咳嗽的诊断和治疗提供依据。
1一般资料和方法
1.1 一般资料： 随机选择2012年5月至2014年5月在我院就诊的老年慢性咳嗽患者37例，其中男17例，女20例，年龄60～87岁，平均67.5岁。
1.2 入选标准 ①慢性咳嗽大于8周；②查体双肺未闻及干湿性啰音；③X胸片无明显异常，或提示双肺纹理稍粗；④除外慢性支气管炎、支气管扩张症和心脏病；⑤不吸烟或戒烟4周以上。
1.3 诊断程序 采用2005年中华医学会呼吸病学会哮喘学组制定的《咳嗽的诊断与治疗指南》中有关慢性咳嗽的诊断程序[3]。首先详细询问病史，根据病史缩小诊断范围，选择观察或进行以下检查：①有环境刺激因素者，脱离此环境，观察4周；②服血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）类药物者，停药观察2周；③病史及体格检查不能明确原因的，行气道激发试验；④激发试验阴性者，查痰嗜酸细胞计数，无痰者行诱导痰检查；⑤怀疑鼻后滴漏综合征（PNDs）者，摄鼻窦平片或CT片；⑥怀疑胃食管返流性咳嗽（GERC）者，行上消化道钡餐或胃镜检查；⑦根据需要进行纤维支气管镜检查；⑧在检查的同时进行试验性治疗，既能减轻患者症状，又能进一步明确病因。
1.4 常见病因的诊断与治疗
1.4.1 咳嗽变异性哮喘（CVA）：刺激性干咳，夜间明显，气道激发试验阳性，或日间变异率（PEF）≥20%，支气管扩张剂或糖皮质激素治疗有效。治疗：吸入小剂量糖皮质激素及支气管扩张剂，如布的奈德干粉剂200 μg ，2次/d，沙丁胺醇200 mg，2次/d，治疗时间6～8周。
1.4.2 PNDs：发作性或持续性咳嗽，白天为主，入睡后较少。鼻后滴漏和或咽后壁黏液附着感，检查可见咽后壁黏液附着、鹅卵石样观，有鼻炎、鼻窦炎或慢性咽喉炎病史，特异性治疗有效。治疗：变应性鼻炎首选鼻腔吸入糖皮质激素；非变应性鼻炎、全年性鼻炎首选抗组胺剂和减充血剂；鼻窦炎予抗生素治疗和（或）穿刺引流。
1.4.3 GERC：慢性咳嗽，以白天为主，与进食相关，如餐后咳嗽、进食咳嗽，或伴有胃食管返流（GER）症状，排除CVA、嗜酸细胞性支气管炎（EB）、PNDs等疾病，或按这些疾病治疗后，效果欠佳。治疗：调整生活习惯及进食方式，口服奥美拉唑20 mg，2次/d，多潘立酮10 mg，3次/d，咳嗽明显减轻或消失者，可明确诊断，治疗时间8周。
1.4.4 EB：慢性咳嗽，多为刺激性，或伴有少量黏痰，X线胸片正常，肺通气功能正常，气道激发试验阴性，痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥0.03，排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病。口服或吸入糖皮质激素治疗有效，如二丙酸倍氯米松250～500 μg，2次/d，持续4周以上。可以联合应用强的松10～20 mg，持续3～7 d。
1.4.5 ACEI类药物诱导的药源性咳嗽：服用ACEI类药物，发作性或持续性咳嗽，停药后咳嗽缓解。
1.4.6 变应性咳嗽（AC） ：刺激性干咳，多为阵发性，油烟、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒，气道激发试验阴性，排除CVA、EB、PNDs等疾病，抗组胺和（或）糖皮质激素治疗有效。
1.4.7 感染后咳嗽（PIC）：感冒的急性期过后，咳嗽迁延不愈，大部分病人3～8周内自愈，也可持续更长时间。症状较重者可予短期吸入糖皮质激素或口服强的松10～20 mg，3～7 d。
1.5 疗效判断 咳嗽次数减少50%以上，咳嗽不再影响工作和生活为有效。针对病因进行特异性治疗，咳嗽部分或完全消失，可确定病因，如3月无效，可定为原因不明性咳嗽。
2结果
确诊35例，确诊率94.6%。
3讨论
本研究根据慢性咳嗽的解剖学诊断程序，结合我院自身条件，发现CVA、PNDs、GERC、EB和ACEI类药物诱导的药源性咳嗽是老年慢性咳嗽的主要病因。
PNDs、CVA、GERC是慢性咳嗽的三大主要原因，其中大多提示PNDs是第一位原因，也有部分提示CVA是第一位原因。经多年的研究，CVA与典型哮喘的发病机制相同已成为共识，均存在以嗜酸性粒细胞浸润为主的变态反应性炎症和气道高反应性，但CVA患者支气管黏膜炎症程度及平滑肌痉挛均较典型哮喘轻。虽然CVA的诊断已经有20余年的时间，但有些基层医务人员对此仍认识不足，是延误治疗的重要原因。
GERC是老年人慢性咳嗽的重要原因。老年人食道下段括约肌压力降低、食道括约肌缩短、运动不协调，易出现GER症状。钡餐及胃镜检查对GER的诊断价值有限，我院又不能进行食道24 h pH值监测，有些症状不典型的患者可能会被漏诊，但详细询问病史和经验性治疗可以弥补这一不足。
ACEI类药物的不良反应之一就是引起咳嗽，Mooraki等研究了611例服用ACEI的高血压病人，咳嗽的发生率约为10.6%。其机制是ACEI除抑制血管紧张素转换酶外，还抑制缓激肽及其他参与炎症反应的肽类物质的分解，这些炎症介质积聚后可刺激肺部的感受器而引起干咳。此类患者被误诊的原因，与医生对ACEI类药物缺乏了解和忽视患者的病史有关。
总之，慢性咳嗽的病因较为复杂，常常是多因素作用的结果，它不仅涉及呼吸系统疾病，还与耳鼻喉、消化系统疾病等有关。提高对慢性咳嗽的认识，重视病史采集，有针对性进行辅助检查和特异性治疗，根据疗效进一步明确诊断，在老年慢性咳嗽的诊治中起着至关重要的作用。