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摘要：目的分析新北区孟河镇慢性非传染性疾病社区防治开展情况，为我镇慢性非传染性疾病的社区防治提供数据支撑。
方法依托《新北区基本公共卫生系统》信息平台，通过本镇各卫生服务站给居民提供国家基本公共卫生项目服务，总结分析新北区孟河镇慢性非传染性疾病社区防治开展的具体状况。
结果在现有资源情况下，当前我镇社区慢病防治工作基本能达到预期目标。
结论我镇慢病社区防治工作仍在探索阶段，还存在着很多的缺陷和不足，但目前能将国家基本公共卫生项目服务落实到实处，让老百姓真正享受到国家政策带来的实惠。在此基础上进一步对信息平台完善，落实经费补偿机制、加强人员培训、人员配置到位、完善管理制度才是慢病社区防治最终保证。
关键词：慢病基本公共卫生项目社区服务
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.09.606
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）09-0361-01
当前，我国面临慢病“井喷”的严峻形势。慢病的发病率在50岁后人群几乎成几何倍数增加，据不完全统计，我国至少超过5.8亿人具有一种或一种以上与慢病相关的危险因素，其中70%～85%发生在65岁以下人群[1]。如果不加以控制，到2030年，生活方式和营养危险因素将使中国的慢病治疗负担增长50%。所以，慢病已成为当今世界“头号杀手”，其中心血管疾病、脑卒中、癌症、糖尿病等慢病造成的死亡率已经达到85%以上。因此，慢病的防治刻不容缓。按《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）的要求，我镇依托《新北区基本公共卫生系统》信息平台对辖区内居民建立健康档案，对建立健康档案过程中发现的高血压、糖尿病患者每年要提供至少4次面对面的随访，进行慢病社区防治工作。在当前情况下怎样才能通过居民立健康档案，发现慢病病人，提高居民健康档案利用率[2]，规范化管理慢病病人，从而控制慢病病人病情的发展，是一项须重点考虑的问题。现以我镇近年来对慢病社区防治的工作进行分析。
1资料与方法
1.1一般资料。孟河镇辖区内服务人口大约8.5万人，65岁以上老年人约10500人。现有17个行政村，有一家卫生院，下辖14家卫生服务站，按社区慢病防治工作要求，对卫生院和各卫生服务站配备专用电脑，开展慢病防治工作。
1.2方法。笔者通过《新北区基本公共卫生系统》信息平台（新北区卫生局按国家基本公共卫生服务项目要求组织实施的一个信息化管理系统）对笔者辖区镇的居民建档、慢病防治、健康教育、体检管理等信息进行了统计、总结与分析。
1.3统计学分析。笔者采用了SPSS20.0软件对收集的数据进行了统计分析。
2结果
三年来我镇慢病社区防治实际工作开展情况。按区要求及我镇实际情况，对国家基本公共卫生工作中的居民建档、慢病随访工作主要由各卫生服务站完成，卫生院设立慢病科成立健康管理指导团，对具体工作进行指导。三年来信息化平台运行良好，工作开展比较顺利。目前各卫生服务站针对慢病防治开展的具体工作为：①对辖区内居民建立电子档案，按对建立电子档案过程中发现新的高血压、糖尿病患者，将其及时纳入规范化管理，进行健康宣教、随访等相关要求管理。②按国家基本公共卫生服务要求对高血压、糖尿病患者提供4次规范化的随访服务，对糖尿病患者提供4次免费测血糖服务，对慢病患者进行健康宣教、生活方式指导、用药指导及一年一次的健康体检等服务。③为居民提供测血压的场所，方便周围居民测血压，同时进行健康宣传，让居民了解更多的慢病相关知识，养成良好的生活习惯。④国家相关政策的宣传工作，同时可以为居民提供健康知识咨询、提高居民的满意度。三年来通过各社区卫生服务站的努力，我镇慢病防治工作取得开展顺利，共建立居民健康档案50616份，建档率为59.54%。在建档过程中发现高血压病人8656人次，高血压患病率17.10%，糖尿病病人1522人次，糖尿病患病率3%，2013年高血压病人随访率73%，糖尿病病人随访率65%。
3讨论
慢性非传染性疾病（慢病）已经成为我国卫生改革与发展所必须面对的突出公共卫生问题。现在按《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）的要求，对高血压、糖尿病患者必须进行面对面的随访，每年1次健康体检。采用信息化平台能让社区医务人员及时、全面掌握本辖区内慢病病人的动态，及时发现慢病病人，为慢病病人提供全面的随访服务，从各方面控制慢病病人的病情，达到为慢病患者降低医疗负担的目的。从信息化平台现在运行情况来看，还是能很好的达到服务规范的要求。但也存在着不少的问题：①居民建立健康档案率还有待提高。②在建立健康档案过程中发现慢病病人的率还有待提高。③按国家基本公共卫生服务服务要求，随访率更有待提高。只有进行全民建立健康档案，全面发现慢病病人，按要求做好随访管理工作，才能让慢病防治工作落到实处，才能真正改变当前的慢病发展现状。
我区采用《新北区基本公共卫生系统》开展国家基本公共卫生工作，在很大程度上改变了以往使用纸质手工开展该项工作造成的工作量大，难以检索，往往使建立的居民健康档案形成死档、随访不能及时更新、专用场地及人力耗费大等具体问题，并且通过信息平台的查询功能，能更直观、详细地了解工作落实、开展、进展的具体情况，以便于督促、考核。《新北区基本公共卫生系统》的构建，是一个复杂、繁雜的系统，涉及面广，因此在使用过程中存在不断调整、完善的过程，因各卫生服务站人员电脑知识的局限性，操作上有一定的困难，需不断加强业务培训。通过三年的工作开展情况，要真正做慢病社区防治工作，首先要切实掌握社区内慢病发生的真实状况，即真正把为居民建立健康档案落到实处，全面建档，在建档的同时切实发现慢病病人，并真正做好慢病病人的规范化管理，对于建立的居民健康档案也不能让其成为死档，社区卫生人员应根据实际情况及时对健康档案进行更新。其次要加强对社区卫生人员的督导管理、业务培训，保证社区卫生人员切实开展社区慢病防治工作，不是走过场。第三，各级卫生部门必须落实相应经费，保证社区卫生人员的工作积极性、主动性。只有这样，才能把慢病社区防治工作真正落到实处。
参考文献
[1]骆小力.昆山市陆家镇慢性非传染性疾病社区防治管理模式探索[J].中国医疗前沿，2012，7（15）：96-97
[2]纪建梅，李士雪.基于利益相关者角度分析居民健康档案存在的问题及对策[J].医学与哲学，2012，33（12A）：31-33
方法依托《新北区基本公共卫生系统》信息平台，通过本镇各卫生服务站给居民提供国家基本公共卫生项目服务，总结分析新北区孟河镇慢性非传染性疾病社区防治开展的具体状况。
结果在现有资源情况下，当前我镇社区慢病防治工作基本能达到预期目标。
结论我镇慢病社区防治工作仍在探索阶段，还存在着很多的缺陷和不足，但目前能将国家基本公共卫生项目服务落实到实处，让老百姓真正享受到国家政策带来的实惠。在此基础上进一步对信息平台完善，落实经费补偿机制、加强人员培训、人员配置到位、完善管理制度才是慢病社区防治最终保证。
关键词：慢病基本公共卫生项目社区服务
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.09.606
【中图分类号】R-1【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2014）09-0361-01
当前，我国面临慢病“井喷”的严峻形势。慢病的发病率在50岁后人群几乎成几何倍数增加，据不完全统计，我国至少超过5.8亿人具有一种或一种以上与慢病相关的危险因素，其中70%～85%发生在65岁以下人群[1]。如果不加以控制，到2030年，生活方式和营养危险因素将使中国的慢病治疗负担增长50%。所以，慢病已成为当今世界“头号杀手”，其中心血管疾病、脑卒中、癌症、糖尿病等慢病造成的死亡率已经达到85%以上。因此，慢病的防治刻不容缓。按《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）的要求，我镇依托《新北区基本公共卫生系统》信息平台对辖区内居民建立健康档案，对建立健康档案过程中发现的高血压、糖尿病患者每年要提供至少4次面对面的随访，进行慢病社区防治工作。在当前情况下怎样才能通过居民立健康档案，发现慢病病人，提高居民健康档案利用率[2]，规范化管理慢病病人，从而控制慢病病人病情的发展，是一项须重点考虑的问题。现以我镇近年来对慢病社区防治的工作进行分析。
1资料与方法
1.1一般资料。孟河镇辖区内服务人口大约8.5万人，65岁以上老年人约10500人。现有17个行政村，有一家卫生院，下辖14家卫生服务站，按社区慢病防治工作要求，对卫生院和各卫生服务站配备专用电脑，开展慢病防治工作。
1.2方法。笔者通过《新北区基本公共卫生系统》信息平台（新北区卫生局按国家基本公共卫生服务项目要求组织实施的一个信息化管理系统）对笔者辖区镇的居民建档、慢病防治、健康教育、体检管理等信息进行了统计、总结与分析。
1.3统计学分析。笔者采用了SPSS20.0软件对收集的数据进行了统计分析。
2结果
三年来我镇慢病社区防治实际工作开展情况。按区要求及我镇实际情况，对国家基本公共卫生工作中的居民建档、慢病随访工作主要由各卫生服务站完成，卫生院设立慢病科成立健康管理指导团，对具体工作进行指导。三年来信息化平台运行良好，工作开展比较顺利。目前各卫生服务站针对慢病防治开展的具体工作为：①对辖区内居民建立电子档案，按对建立电子档案过程中发现新的高血压、糖尿病患者，将其及时纳入规范化管理，进行健康宣教、随访等相关要求管理。②按国家基本公共卫生服务要求对高血压、糖尿病患者提供4次规范化的随访服务，对糖尿病患者提供4次免费测血糖服务，对慢病患者进行健康宣教、生活方式指导、用药指导及一年一次的健康体检等服务。③为居民提供测血压的场所，方便周围居民测血压，同时进行健康宣传，让居民了解更多的慢病相关知识，养成良好的生活习惯。④国家相关政策的宣传工作，同时可以为居民提供健康知识咨询、提高居民的满意度。三年来通过各社区卫生服务站的努力，我镇慢病防治工作取得开展顺利，共建立居民健康档案50616份，建档率为59.54%。在建档过程中发现高血压病人8656人次，高血压患病率17.10%，糖尿病病人1522人次，糖尿病患病率3%，2013年高血压病人随访率73%，糖尿病病人随访率65%。
3讨论
慢性非传染性疾病（慢病）已经成为我国卫生改革与发展所必须面对的突出公共卫生问题。现在按《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）的要求，对高血压、糖尿病患者必须进行面对面的随访，每年1次健康体检。采用信息化平台能让社区医务人员及时、全面掌握本辖区内慢病病人的动态，及时发现慢病病人，为慢病病人提供全面的随访服务，从各方面控制慢病病人的病情，达到为慢病患者降低医疗负担的目的。从信息化平台现在运行情况来看，还是能很好的达到服务规范的要求。但也存在着不少的问题：①居民建立健康档案率还有待提高。②在建立健康档案过程中发现慢病病人的率还有待提高。③按国家基本公共卫生服务服务要求，随访率更有待提高。只有进行全民建立健康档案，全面发现慢病病人，按要求做好随访管理工作，才能让慢病防治工作落到实处，才能真正改变当前的慢病发展现状。
我区采用《新北区基本公共卫生系统》开展国家基本公共卫生工作，在很大程度上改变了以往使用纸质手工开展该项工作造成的工作量大，难以检索，往往使建立的居民健康档案形成死档、随访不能及时更新、专用场地及人力耗费大等具体问题，并且通过信息平台的查询功能，能更直观、详细地了解工作落实、开展、进展的具体情况，以便于督促、考核。《新北区基本公共卫生系统》的构建，是一个复杂、繁雜的系统，涉及面广，因此在使用过程中存在不断调整、完善的过程，因各卫生服务站人员电脑知识的局限性，操作上有一定的困难，需不断加强业务培训。通过三年的工作开展情况，要真正做慢病社区防治工作，首先要切实掌握社区内慢病发生的真实状况，即真正把为居民建立健康档案落到实处，全面建档，在建档的同时切实发现慢病病人，并真正做好慢病病人的规范化管理，对于建立的居民健康档案也不能让其成为死档，社区卫生人员应根据实际情况及时对健康档案进行更新。其次要加强对社区卫生人员的督导管理、业务培训，保证社区卫生人员切实开展社区慢病防治工作，不是走过场。第三，各级卫生部门必须落实相应经费，保证社区卫生人员的工作积极性、主动性。只有这样，才能把慢病社区防治工作真正落到实处。
参考文献
[1]骆小力.昆山市陆家镇慢性非传染性疾病社区防治管理模式探索[J].中国医疗前沿，2012，7（15）：96-97
[2]纪建梅，李士雪.基于利益相关者角度分析居民健康档案存在的问题及对策[J].医学与哲学，2012，33（12A）：31-33