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【摘要】现阶段我国已经针对不同程度的医疗损害进行了明确的法律规定，以此保证患者和医疗机构、医护人员的合法权益，但具体应用何种法律则是建立在医疗损害鉴定的基础上，可见科学、准确的医疗损害鉴定工作是医疗损害相关法律准确实施的基本前提。在此背景下，本文在对医疗损害法律概念和医疗纠纷的各种救济途径利弊、医疗损害案件处理方式的历史演变进行系统分析的基础上，针对当前医疗损害鉴定存在的问题及思考展开研究。
【关键词】医疗损害鉴定；问题；思考
随着医疗纠纷案件复杂程度的不断提升，医疗纠纷处理过程中，法律适用“二元化”、司法审判结果存在差异等问题发生的概率越来越高，不仅对司法审判的公正性和权威性构成影响，而且造成医疗损害案件的处理效果也不理想，所以要提升医疗损害案件处理的效果，应该对我国医疗损害处理方式的历史演变有一个全面的、系统的认识。
一、关于医疗纠纷的各种救济途径利弊
（一）与医方协商解决并签订赔偿协议的利弊
此种救济途径在医疗损害发生后，患者或患者家属与医疗机构、医护人员直接面对面针对损害赔偿问题进行平等的沟通协调，并针对达成一致的结果进行自愿协议签订的活动，此种救济途径通常应用于损害程度较轻、损害责任较明确、纠纷双方对损害过程的认知较一致的情况下，救济过程较简单，患者通常可以在较短的时间获取损害赔偿。但需要注意的是，此种救济途径的法律强制力较弱，在签订协议双方中任意一方改变意愿的情况下，另一方要维护法律权益只能再次采取其他救济途径，这是此种途径最显著的缺陷。为保证此种救济途径的顺利开展，现阶段部分地区针对患者与医方的纠纷协商建立了专业性较强、协调能力突出的的医疗纠纷人民调解委员会，这在一定程度上提升了此救济途径的可行性。
（二）申请卫生行政管理机关处理的利弊
我国《医疗事故处理条例》中明确规定，在医疗损害发生后，患者可以直接向医疗机构所在地的县级人民政府卫生行政部门提出申请。卫生行政部门其主要职责就是依法行政和应当事人的请求对医疗事故争议进行处理，对医疗事故民事争议进行协调，在处理医疗事故争议的过程中，其受理过程、审查过程均要严格按照国家相关法律的规定进行。需要注意的是，在申请处理时限不符合国家法律相关规定、医疗争议中的医疗机构不具有法定行医资格或已经向人民法院提出医疗损害责任诉讼的情况下，卫生行政部门不予受理。如果满足卫生行政部门的受理条件，卫生行政部门会进行医疗事故的技术鉴定、当事人申请再次鉴定等，可见，此种救济途径的规范性和强制性相比与医方协商解决并签订赔偿协议均有所提升，但在受理范围上存在一定的局限性，受理的过程较复杂，患者获得损害赔偿的速度相对较缓慢。
（三）到人民法院提起诉讼的利弊
在此救濟途径中，患者通常要履行损害后果、医疗关系等方面的举证责任，在人民法院处理医疗纠纷民事案件的过程中如果医疗纠纷产生的原因不是医疗事故，则直接按照民法通则的相关规定进行审判，在诉讼的过程中针对医疗事故鉴定的结论可以作为诉讼的证据，但在应用的过程中需要对其进行鉴定，鉴定人也需要在法院出庭接受质询，在法院诉讼的过程中，如果案件中发生的医疗损害已经构成患者死亡，人民法院可以结合相关法律制度的规定支持患方死亡补偿费赔偿的请求。可见此途径的法律约束力和强制力最为突出，而且在公正性方面最有保证，所以在重大医疗损害申请方面应用效力最为理想。
二、医疗损害鉴定时存在的问题
（一）平衡患方与医方的利益
我国法律在制定的过程中均表现出保护弱者的基本理念，在医疗损害处理的相关法律中也会得到体现，特别是“以人为本”理念的逐渐深入，使保护弱者的意识更加强烈，所以在进行医疗损害鉴定的过程中，会自然的的将弱势群体的代表--患者作为法律保护的对象，这直接导致医疗机构、医护人员在接受医疗损害鉴定的过程中利益会受到一定程度的威胁，致使患方和医方的利益难以得到平衡。在实践中也可以发现，在医疗损害处理的过程中，如果处理的结果不能满足患方的要求，其通常会采取上访申诉等方式进行进一步的维权，在此情况下，法院在综合考虑社会效果、法律效果等方面的情况下，也会在一定程度上保护患者的利益，使医疗机构的赔偿责任在原有的程度上提升。这在一定程度上与我国法律法规所强调的公正性相违背，而且会对医疗机构的发展、医护人员的自我提升积极性构成严重的打击。
（二）法律适用标准不统一
虽然现阶段我国针对医疗损害建立了诸多法律法规，使医疗损害鉴定的法律依据逐渐完善，推动了医疗损害鉴定工作的顺利进行，但现阶段仍然存在法律适用标准不统一的问题，例如2003年我国颁发的《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》中明确指出，自该通知实施起出现的医疗事故导致的医疗纠纷，如果诉讼到人民法院，则需要按照此通知的相关规定进行纠纷的处理，如果不是医疗事故引起的纠纷，则应按照民法通则的相关规定对案件进行处理，这虽然对人民法院对医疗损害案件的受理范围以及法律适用标准进行了说明，但并未明确说明医疗事故的定义，使此法律适用的说明实用性受到严重的冲击。此种情况在我国其他医疗损害相关的法律法规中也较为常见。在此种情况下医疗事故技术鉴定的重要性逐渐突显，这虽然有利于医疗损害鉴定相关研究力度的不断加大，但医疗损害鉴定的法律适用性仍难以保证。
（三）一概医疗鉴定与经济诉讼不相符
其主要表现在两个方面，首先与程序法不相符，因为在适用于与医疗机构协商解决的救济途径的医疗损害中，完全可以通过审判权对医疗机构的责任进行判定，如果在此情况一味的进行医疗损害鉴定，不仅与我国《民事诉讼法》中的相关规定不相符，而且在一定程度上会造成审理期限的延长、司法资源的浪费，与经济诉讼原则相违背，结合实践过程也可以发现，在不必要的情况下一味的应用医疗损害鉴定会在一定程度上加剧医疗机构与患者的矛盾。其次，与实体法不相符，按照上位法和下位法的关系可以发现，自《侵权责任法》实施，原有的《医疗事故处理条例》中与《侵权责任法》内容相违背或不一致的内容将失去法律效力，按照《侵权责任法》的规定，在医疗机构法定过错行为已经确定，而且其未提出相反证据证明的情况下，则可以直接判定医疗机构应履行赔偿责任，此时一味的进行医疗损害鉴定也无意义，浪费司法资源。所以在医疗损害鉴定的过程中，应有意识的对是否需要医疗损害鉴定的情况予以识别。 （四）医学会鉴定问题
主要表现在以下方面：首先医学会属于卫生行政部门，其成员通常来自医疗机构，受属地原则的影响，医学会在进行医疗损害鉴定的过程中会受到主观因素的影响，难以保证鉴定结果的中立、客观；其次，现阶段医学会在进行医疗损害鉴定的过程中应用少数服从多数的原则，而且采用无名制，这在一定程度上使鉴定的透明性难以保证。虽然在《医疗事故技术鉴定暂行办法》中规定鉴定前应由医患双方对参与鉴定的专家团队进行确认，排除此医疗损害有关的利益当事人，在一定程度上提升了鉴定的公正性，但仍不能完全排除此问题。再次，我国现阶段应用的《医疗事故技术鉴定暂行办法》和《医疗事故分级标准（试行）》在制定的过程中均以《医疗事故处理条例》作为服务的对象，所以其在各方面标准中均难以满足《侵权责任法》的实施需要。
（五）司法鉴定问题
医疗损害鉴定由社会司法鉴定机构完成，这与我国现有的法律法规内容相一致，但由于我国现阶段法医类司法鉴定人员虽然在专业性方面能力较为突出，但在临床经验方面存在不足，导致医疗损害鉴定的公信力较差，司法鉴定队伍的资质有待提升；其次，现阶段并未针对医疗损害形成统一的医疗损害鉴定规则和标准，对医疗损害鉴定的合理性、准确性也提出了挑战。
三、关于医疗损害鉴定的思考
（一）平衡患方与医方的利益
保证医方和患方合法利益的平衡，是保证医疗损害鉴定公正性的基本前提，但由于医疗行为的特殊性决定，要保证医方和患方利益的平衡，应改变在处理医疗损害案件中单向倾向于保护弱者的理念的同时，强化医疗损害鉴定的公正性、公益性，使医疗损害鉴定在为患方和医方提供鉴定依据的同时，成为强化医方和患方利益平衡的“工具”。在此过程中，社会的宣传，法律制度的合理修订、鉴定程序的完善、鉴定标准的统一等各方面均至关重要。可见如何平衡医疗损害事件中双方的利益是进行医疗损害鉴定過程中存在的较为突出的问题。
（二）强化法律适用标准的统一性
现阶段《医疗事故处理条例》、《民法通则》、《最高人民法院关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》、《最高院民一庭负责人答记者问》等均可以视为医疗损害鉴定的法律依据，为保证各项法律在应用的过程中彼此一致，积极建立与《侵权责任法》相关的规则和标准，对各部法律的适用范围进行明确的说明，法院、卫生行政部门的鉴定工作提供依据。我国医疗损害案件的处理方法并不是一成不变的，目前仍处于不断探索和优化的过程中，但现阶段所应用的以医疗损害鉴定作为主要依据的处理方法在保护医疗机构、医护人员和患者的合法权益方面相比更为理想，但对医疗损害鉴定的科学性和准确性提出了更高的要求，在此背景下，针对医疗损害鉴定展开研究具有重要的现实意义。
（三）加强和改进相关立法工作
程序法的完善是实体法实施的基本前提，所以要解决医疗损害鉴定过程中出现的问题，需要司法鉴定主管部门和卫生部有关部门对相应的医疗损害鉴定规则和标准进行不断的完善和修正。例如现阶段，首先应积极建立《医疗损害鉴定程序通则》，如《医疗事故处理条例》等，使医疗损害鉴定的程序、规则、鉴定人准入条件等方面得到规范；其次应积极建立《医疗损害伤残等级评定标准》，使医疗损害评定的依据更加明确，保证其客观性，如2017年1月1日起，将启用新的《人体损伤致残程度分级》等，虽然现阶段并没有专门的医疗损害的伤残等级评定标准，但由于其属于人身损害，所以可滞后。除此之外，我国现阶段应加大《当时医疗技术条件诊疗规范标准》《不必要检查认定标准》等，使医疗损害鉴定中存在的问题得到较好的解决。
结论
通过上述分析可以发现，现阶段人们已经认识到医疗损害鉴定在保障医疗机构、医护人员和患者合法利益方面的重要性，是医疗损害案件处理的重要依据，但现阶段在实际应用的过程中仍存在问题，需要通过各种途径进行解决和完善。
参考文献
[1]刘鑫，梁俊超. 论我国医疗损害技术鉴定制度构建[J]. 证据科学，2011，03：261-274.
[2]李平龙，肖鹏. 我国医疗损害鉴定制度研究述评（2002-2012）[J]. 证据科学，2013，02：229-239.
[3]郭超群. 医疗损害鉴定制度一元化研究[J]. 内蒙古社会科学（汉文版），2015，01：84-88.
【关键词】医疗损害鉴定；问题；思考
随着医疗纠纷案件复杂程度的不断提升，医疗纠纷处理过程中，法律适用“二元化”、司法审判结果存在差异等问题发生的概率越来越高，不仅对司法审判的公正性和权威性构成影响，而且造成医疗损害案件的处理效果也不理想，所以要提升医疗损害案件处理的效果，应该对我国医疗损害处理方式的历史演变有一个全面的、系统的认识。
一、关于医疗纠纷的各种救济途径利弊
（一）与医方协商解决并签订赔偿协议的利弊
此种救济途径在医疗损害发生后，患者或患者家属与医疗机构、医护人员直接面对面针对损害赔偿问题进行平等的沟通协调，并针对达成一致的结果进行自愿协议签订的活动，此种救济途径通常应用于损害程度较轻、损害责任较明确、纠纷双方对损害过程的认知较一致的情况下，救济过程较简单，患者通常可以在较短的时间获取损害赔偿。但需要注意的是，此种救济途径的法律强制力较弱，在签订协议双方中任意一方改变意愿的情况下，另一方要维护法律权益只能再次采取其他救济途径，这是此种途径最显著的缺陷。为保证此种救济途径的顺利开展，现阶段部分地区针对患者与医方的纠纷协商建立了专业性较强、协调能力突出的的医疗纠纷人民调解委员会，这在一定程度上提升了此救济途径的可行性。
（二）申请卫生行政管理机关处理的利弊
我国《医疗事故处理条例》中明确规定，在医疗损害发生后，患者可以直接向医疗机构所在地的县级人民政府卫生行政部门提出申请。卫生行政部门其主要职责就是依法行政和应当事人的请求对医疗事故争议进行处理，对医疗事故民事争议进行协调，在处理医疗事故争议的过程中，其受理过程、审查过程均要严格按照国家相关法律的规定进行。需要注意的是，在申请处理时限不符合国家法律相关规定、医疗争议中的医疗机构不具有法定行医资格或已经向人民法院提出医疗损害责任诉讼的情况下，卫生行政部门不予受理。如果满足卫生行政部门的受理条件，卫生行政部门会进行医疗事故的技术鉴定、当事人申请再次鉴定等，可见，此种救济途径的规范性和强制性相比与医方协商解决并签订赔偿协议均有所提升，但在受理范围上存在一定的局限性，受理的过程较复杂，患者获得损害赔偿的速度相对较缓慢。
（三）到人民法院提起诉讼的利弊
在此救濟途径中，患者通常要履行损害后果、医疗关系等方面的举证责任，在人民法院处理医疗纠纷民事案件的过程中如果医疗纠纷产生的原因不是医疗事故，则直接按照民法通则的相关规定进行审判，在诉讼的过程中针对医疗事故鉴定的结论可以作为诉讼的证据，但在应用的过程中需要对其进行鉴定，鉴定人也需要在法院出庭接受质询，在法院诉讼的过程中，如果案件中发生的医疗损害已经构成患者死亡，人民法院可以结合相关法律制度的规定支持患方死亡补偿费赔偿的请求。可见此途径的法律约束力和强制力最为突出，而且在公正性方面最有保证，所以在重大医疗损害申请方面应用效力最为理想。
二、医疗损害鉴定时存在的问题
（一）平衡患方与医方的利益
我国法律在制定的过程中均表现出保护弱者的基本理念，在医疗损害处理的相关法律中也会得到体现，特别是“以人为本”理念的逐渐深入，使保护弱者的意识更加强烈，所以在进行医疗损害鉴定的过程中，会自然的的将弱势群体的代表--患者作为法律保护的对象，这直接导致医疗机构、医护人员在接受医疗损害鉴定的过程中利益会受到一定程度的威胁，致使患方和医方的利益难以得到平衡。在实践中也可以发现，在医疗损害处理的过程中，如果处理的结果不能满足患方的要求，其通常会采取上访申诉等方式进行进一步的维权，在此情况下，法院在综合考虑社会效果、法律效果等方面的情况下，也会在一定程度上保护患者的利益，使医疗机构的赔偿责任在原有的程度上提升。这在一定程度上与我国法律法规所强调的公正性相违背，而且会对医疗机构的发展、医护人员的自我提升积极性构成严重的打击。
（二）法律适用标准不统一
虽然现阶段我国针对医疗损害建立了诸多法律法规，使医疗损害鉴定的法律依据逐渐完善，推动了医疗损害鉴定工作的顺利进行，但现阶段仍然存在法律适用标准不统一的问题，例如2003年我国颁发的《人民法院对外委托司法鉴定管理规定》中明确指出，自该通知实施起出现的医疗事故导致的医疗纠纷，如果诉讼到人民法院，则需要按照此通知的相关规定进行纠纷的处理，如果不是医疗事故引起的纠纷，则应按照民法通则的相关规定对案件进行处理，这虽然对人民法院对医疗损害案件的受理范围以及法律适用标准进行了说明，但并未明确说明医疗事故的定义，使此法律适用的说明实用性受到严重的冲击。此种情况在我国其他医疗损害相关的法律法规中也较为常见。在此种情况下医疗事故技术鉴定的重要性逐渐突显，这虽然有利于医疗损害鉴定相关研究力度的不断加大，但医疗损害鉴定的法律适用性仍难以保证。
（三）一概医疗鉴定与经济诉讼不相符
其主要表现在两个方面，首先与程序法不相符，因为在适用于与医疗机构协商解决的救济途径的医疗损害中，完全可以通过审判权对医疗机构的责任进行判定，如果在此情况一味的进行医疗损害鉴定，不仅与我国《民事诉讼法》中的相关规定不相符，而且在一定程度上会造成审理期限的延长、司法资源的浪费，与经济诉讼原则相违背，结合实践过程也可以发现，在不必要的情况下一味的应用医疗损害鉴定会在一定程度上加剧医疗机构与患者的矛盾。其次，与实体法不相符，按照上位法和下位法的关系可以发现，自《侵权责任法》实施，原有的《医疗事故处理条例》中与《侵权责任法》内容相违背或不一致的内容将失去法律效力，按照《侵权责任法》的规定，在医疗机构法定过错行为已经确定，而且其未提出相反证据证明的情况下，则可以直接判定医疗机构应履行赔偿责任，此时一味的进行医疗损害鉴定也无意义，浪费司法资源。所以在医疗损害鉴定的过程中，应有意识的对是否需要医疗损害鉴定的情况予以识别。 （四）医学会鉴定问题
主要表现在以下方面：首先医学会属于卫生行政部门，其成员通常来自医疗机构，受属地原则的影响，医学会在进行医疗损害鉴定的过程中会受到主观因素的影响，难以保证鉴定结果的中立、客观；其次，现阶段医学会在进行医疗损害鉴定的过程中应用少数服从多数的原则，而且采用无名制，这在一定程度上使鉴定的透明性难以保证。虽然在《医疗事故技术鉴定暂行办法》中规定鉴定前应由医患双方对参与鉴定的专家团队进行确认，排除此医疗损害有关的利益当事人，在一定程度上提升了鉴定的公正性，但仍不能完全排除此问题。再次，我国现阶段应用的《医疗事故技术鉴定暂行办法》和《医疗事故分级标准（试行）》在制定的过程中均以《医疗事故处理条例》作为服务的对象，所以其在各方面标准中均难以满足《侵权责任法》的实施需要。
（五）司法鉴定问题
医疗损害鉴定由社会司法鉴定机构完成，这与我国现有的法律法规内容相一致，但由于我国现阶段法医类司法鉴定人员虽然在专业性方面能力较为突出，但在临床经验方面存在不足，导致医疗损害鉴定的公信力较差，司法鉴定队伍的资质有待提升；其次，现阶段并未针对医疗损害形成统一的医疗损害鉴定规则和标准，对医疗损害鉴定的合理性、准确性也提出了挑战。
三、关于医疗损害鉴定的思考
（一）平衡患方与医方的利益
保证医方和患方合法利益的平衡，是保证医疗损害鉴定公正性的基本前提，但由于医疗行为的特殊性决定，要保证医方和患方利益的平衡，应改变在处理医疗损害案件中单向倾向于保护弱者的理念的同时，强化医疗损害鉴定的公正性、公益性，使医疗损害鉴定在为患方和医方提供鉴定依据的同时，成为强化医方和患方利益平衡的“工具”。在此过程中，社会的宣传，法律制度的合理修订、鉴定程序的完善、鉴定标准的统一等各方面均至关重要。可见如何平衡医疗损害事件中双方的利益是进行医疗损害鉴定過程中存在的较为突出的问题。
（二）强化法律适用标准的统一性
现阶段《医疗事故处理条例》、《民法通则》、《最高人民法院关于参照〈医疗事故处理条例〉审理医疗纠纷民事案件的通知》、《最高院民一庭负责人答记者问》等均可以视为医疗损害鉴定的法律依据，为保证各项法律在应用的过程中彼此一致，积极建立与《侵权责任法》相关的规则和标准，对各部法律的适用范围进行明确的说明，法院、卫生行政部门的鉴定工作提供依据。我国医疗损害案件的处理方法并不是一成不变的，目前仍处于不断探索和优化的过程中，但现阶段所应用的以医疗损害鉴定作为主要依据的处理方法在保护医疗机构、医护人员和患者的合法权益方面相比更为理想，但对医疗损害鉴定的科学性和准确性提出了更高的要求，在此背景下，针对医疗损害鉴定展开研究具有重要的现实意义。
（三）加强和改进相关立法工作
程序法的完善是实体法实施的基本前提，所以要解决医疗损害鉴定过程中出现的问题，需要司法鉴定主管部门和卫生部有关部门对相应的医疗损害鉴定规则和标准进行不断的完善和修正。例如现阶段，首先应积极建立《医疗损害鉴定程序通则》，如《医疗事故处理条例》等，使医疗损害鉴定的程序、规则、鉴定人准入条件等方面得到规范；其次应积极建立《医疗损害伤残等级评定标准》，使医疗损害评定的依据更加明确，保证其客观性，如2017年1月1日起，将启用新的《人体损伤致残程度分级》等，虽然现阶段并没有专门的医疗损害的伤残等级评定标准，但由于其属于人身损害，所以可滞后。除此之外，我国现阶段应加大《当时医疗技术条件诊疗规范标准》《不必要检查认定标准》等，使医疗损害鉴定中存在的问题得到较好的解决。
结论
通过上述分析可以发现，现阶段人们已经认识到医疗损害鉴定在保障医疗机构、医护人员和患者合法利益方面的重要性，是医疗损害案件处理的重要依据，但现阶段在实际应用的过程中仍存在问题，需要通过各种途径进行解决和完善。
参考文献
[1]刘鑫，梁俊超. 论我国医疗损害技术鉴定制度构建[J]. 证据科学，2011，03：261-274.
[2]李平龙，肖鹏. 我国医疗损害鉴定制度研究述评（2002-2012）[J]. 证据科学，2013，02：229-239.
[3]郭超群. 医疗损害鉴定制度一元化研究[J]. 内蒙古社会科学（汉文版），2015，01：84-88.