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【摘要】子宫切除术作为一种治疗手段，在为患者解除疾病的同时，因为改变了盆腔的解剖关系也带来了一系列相应的病症，妇科医生只有严格掌握手术的适应症，选择合理的手术方式、手术范围和手术途径，才能以最小的损伤获得最佳的效果。
【关键词】妇科手术 ；盆腔解剖
【中图分类号】R317【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)04-0184-01
近年来，由于生活水平的提高，女性的保健意识也随之增强，使得很多妇科疾病可以得到早期诊断和及时治疗。手术作为一种治疗手段，在为众多妇女解除病痛的同时，也带来了一系列相应的问题，包括精神、心理障碍、功能改变等不同程度的病症与不适。本文针对因子宫切除术后解剖关系的改变出现的一些病症及其预防和治疗等问题进行讨论。
1 概述
子宫是女性重要的生殖器官，位于盆腔中央，膀胱与直肠之间，下端接阴道，两侧有输卵管和卵巢。依靠子宫韧带及盆底肌肉和筋膜的支撑，使子宫保持前倾前屈位而发挥其重要的生理作用。临床上对于需要进行手术治疗的子宫良性疾病，根据患者的具体病情，可采用的手术方式主要有次全子宫切除术和全子宫切除术，前者保留了患者的宫颈、宫骶韧带和主韧带。当患者由于治疗需要切除子宫后，在治疗原有疾病的同时可能由于失去子宫而使盆底周围其它器官的解剖位置发生改变而出现以下病症。
1.1 卵巢脱垂在行子宫全切除或次全切除保留卵巢手术时，没有固定留下的卵巢，个别骨盆漏斗韧带长的便可以出现脱垂或扭曲，引起疼痛与不适。疼痛为周期性或连续性，多数为钝痛，也可表现为非发射性下腹或腰肋部疼痛。
卵巢脱垂引起的疼痛症状一般较轻，可以不处理或对症、理疗。预防方法：熟悉盆腔解剖，在包埋断端的同时固定双侧卵巢可避免卵巢脱垂或扭转的发生。
1.2 宫颈或阴道残端脱垂女性盆底是由封闭骨盆出口的多层肌肉和筋膜组成，尿道、阴道和直肠则经此贯穿而出。盆底肌肉群、筋膜、韧带及其神经构成复杂的盆底支持系统，其互相作用和支持，承托并保持子宫、膀胱和直肠等盆腔脏器于正常位置。
在正常情况下，骶、主韧带共同起着维持子宫位置的功能，而圆韧带具有使子宫保持前倾位置的作用。当子宫全切除术后，阴道残端失去骶、主韧带和圆韧带的牵拉作用，子宫次全切除术中，如不将圆韧带固定于宫颈残端，保留的宫颈失去了圆韧带的牵拉支持作用，尤其是有脱垂诱发因素存在时(如长期站立、腹压增加、重体力劳动、长期咳嗽等)便可能出现阴道和宫颈残端脱垂。
预防与处理方法：①严格掌握手术适应症，合理选择术式，避免过度治疗。②子宫切除的病人可将圆韧带悬吊于宫颈或阴道残端，但悬吊圆韧带时应掌握好尺度，悬吊过紧可引起下腹不适或疼痛子宫全切除术的病人如果适应症允许，应尽可能行筋膜内子宫切除。③尽量保留卵巢或尽可能多的卵巢组织，以维持体内正常激素水平，减少因激素缺乏引起的生殖道脱垂。④已经有脱垂倾向者，在行圆韧带悬吊同时，行骶韧带缩短术。⑤如是因为雌激素缺乏所致，可在无禁忌症的前提下局部使用雌激素制剂。⑥脱垂严重者可行手术矫治。
1.3 输卵管脱垂输卵管脱垂指输卵管脱入阴道残端，是子宫切除术后的一种少见并发症，阴式子宫切除较经腹手术更易发生。若发生于子宫切除后最初几个月内，称为早期脱垂，若发生在全子宫切除术后多年，称为晚期脱垂。输卵管脱垂临床上常见的症状有水样或血水样阴道排液、性交痛、接触性出血及下腹部疼痛等。查体可见阴道残端处息肉样红色赘生物，触诊或牵拉时出现下腹疼痛，阴道顶端可触及包块。
输卵管脱垂最常见的原因是子宫全切除术中，将附件残端、圆韧带残端一起缝合在阴道残端上，使输卵管更贴近阴道残端；阴道残端开放或放置引流管，引起阴道残端感染，不愈合、裂开输卵管粘连、伞部脱出；拔出引流管时，将伞端带出等。输卵管脱垂需与阴道腺病、阴道残端肉芽组织及输卵管内膜异位症相鉴别。
预防方法：①开腹行全子宫切除后，应将附件固定在骨盆侧壁。②术中行阴道残端腹膜化開预防输卵管脱垂。③术后如放置引流管，应将其放置于腹膜后与阴道残端间隙内。④拔出阴道引流管时，应让患者抬高臀部，拔出阴道引流管休息1-2小时后再下地活动，避免输卵管可能脱垂至腹膜外空隙。
处理方法：经阴道切除输卵管，切除时应注意不能仅切除外露的输卵管，应将阴道断端重新打开并充分游离，将输卵管提出后，切除整个输卵管。
1.4 阴道结构改变行子宫全切除术的患者，阴道顶端没有宫颈，手术将前后穹窿缝合，由于切除了宫颈及破坏了阴道在解剖上的完整性，使阴道不同程度的较有宫颈存在时变短。我们知道在性生活时，宫颈起着高潮触发器的作用，挤压宫颈引起子宫及韧带的摆动，刺激子宫收缩和周围腹膜产生快感，子宫和宫颈被切除后，出现阴道解剖结构的改变，致使这一刺激减少，就可能造成术后性生活质量的降低。
子宫切除后，破坏了子宫经阴道上端的神经支配和盆底的完整性，使阴道上段、肠管、膀胱和这些区域的神经支配受损，减少了性交时的兴奋和快感，同时由于白带来源减少使阴道干涩，性生活不适。
当然，性生活质量也与病人心理因素有关。因此在疾病治疗的同时，应在手术前针对手术后解剖生理的改变可能带来的问题做好充分的医患沟通，减轻病人的心理压力，术后采取相应的对症治疗，必要时可配合专业心理治疗。对有余地选择不同治疗方法的病人，应提倡人性化服务，即在达到治疗目的的前提下，尊重病人的意愿选择治疗方法，包括手术与否、术式的选择等。
作者单位：030600 晋中市晋华医院
【关键词】妇科手术 ；盆腔解剖
【中图分类号】R317【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)04-0184-01
近年来，由于生活水平的提高，女性的保健意识也随之增强，使得很多妇科疾病可以得到早期诊断和及时治疗。手术作为一种治疗手段，在为众多妇女解除病痛的同时，也带来了一系列相应的问题，包括精神、心理障碍、功能改变等不同程度的病症与不适。本文针对因子宫切除术后解剖关系的改变出现的一些病症及其预防和治疗等问题进行讨论。
1 概述
子宫是女性重要的生殖器官，位于盆腔中央，膀胱与直肠之间，下端接阴道，两侧有输卵管和卵巢。依靠子宫韧带及盆底肌肉和筋膜的支撑，使子宫保持前倾前屈位而发挥其重要的生理作用。临床上对于需要进行手术治疗的子宫良性疾病，根据患者的具体病情，可采用的手术方式主要有次全子宫切除术和全子宫切除术，前者保留了患者的宫颈、宫骶韧带和主韧带。当患者由于治疗需要切除子宫后，在治疗原有疾病的同时可能由于失去子宫而使盆底周围其它器官的解剖位置发生改变而出现以下病症。
1.1 卵巢脱垂在行子宫全切除或次全切除保留卵巢手术时，没有固定留下的卵巢，个别骨盆漏斗韧带长的便可以出现脱垂或扭曲，引起疼痛与不适。疼痛为周期性或连续性，多数为钝痛，也可表现为非发射性下腹或腰肋部疼痛。
卵巢脱垂引起的疼痛症状一般较轻，可以不处理或对症、理疗。预防方法：熟悉盆腔解剖，在包埋断端的同时固定双侧卵巢可避免卵巢脱垂或扭转的发生。
1.2 宫颈或阴道残端脱垂女性盆底是由封闭骨盆出口的多层肌肉和筋膜组成，尿道、阴道和直肠则经此贯穿而出。盆底肌肉群、筋膜、韧带及其神经构成复杂的盆底支持系统，其互相作用和支持，承托并保持子宫、膀胱和直肠等盆腔脏器于正常位置。
在正常情况下，骶、主韧带共同起着维持子宫位置的功能，而圆韧带具有使子宫保持前倾位置的作用。当子宫全切除术后，阴道残端失去骶、主韧带和圆韧带的牵拉作用，子宫次全切除术中，如不将圆韧带固定于宫颈残端，保留的宫颈失去了圆韧带的牵拉支持作用，尤其是有脱垂诱发因素存在时(如长期站立、腹压增加、重体力劳动、长期咳嗽等)便可能出现阴道和宫颈残端脱垂。
预防与处理方法：①严格掌握手术适应症，合理选择术式，避免过度治疗。②子宫切除的病人可将圆韧带悬吊于宫颈或阴道残端，但悬吊圆韧带时应掌握好尺度，悬吊过紧可引起下腹不适或疼痛子宫全切除术的病人如果适应症允许，应尽可能行筋膜内子宫切除。③尽量保留卵巢或尽可能多的卵巢组织，以维持体内正常激素水平，减少因激素缺乏引起的生殖道脱垂。④已经有脱垂倾向者，在行圆韧带悬吊同时，行骶韧带缩短术。⑤如是因为雌激素缺乏所致，可在无禁忌症的前提下局部使用雌激素制剂。⑥脱垂严重者可行手术矫治。
1.3 输卵管脱垂输卵管脱垂指输卵管脱入阴道残端，是子宫切除术后的一种少见并发症，阴式子宫切除较经腹手术更易发生。若发生于子宫切除后最初几个月内，称为早期脱垂，若发生在全子宫切除术后多年，称为晚期脱垂。输卵管脱垂临床上常见的症状有水样或血水样阴道排液、性交痛、接触性出血及下腹部疼痛等。查体可见阴道残端处息肉样红色赘生物，触诊或牵拉时出现下腹疼痛，阴道顶端可触及包块。
输卵管脱垂最常见的原因是子宫全切除术中，将附件残端、圆韧带残端一起缝合在阴道残端上，使输卵管更贴近阴道残端；阴道残端开放或放置引流管，引起阴道残端感染，不愈合、裂开输卵管粘连、伞部脱出；拔出引流管时，将伞端带出等。输卵管脱垂需与阴道腺病、阴道残端肉芽组织及输卵管内膜异位症相鉴别。
预防方法：①开腹行全子宫切除后，应将附件固定在骨盆侧壁。②术中行阴道残端腹膜化開预防输卵管脱垂。③术后如放置引流管，应将其放置于腹膜后与阴道残端间隙内。④拔出阴道引流管时，应让患者抬高臀部，拔出阴道引流管休息1-2小时后再下地活动，避免输卵管可能脱垂至腹膜外空隙。
处理方法：经阴道切除输卵管，切除时应注意不能仅切除外露的输卵管，应将阴道断端重新打开并充分游离，将输卵管提出后，切除整个输卵管。
1.4 阴道结构改变行子宫全切除术的患者，阴道顶端没有宫颈，手术将前后穹窿缝合，由于切除了宫颈及破坏了阴道在解剖上的完整性，使阴道不同程度的较有宫颈存在时变短。我们知道在性生活时，宫颈起着高潮触发器的作用，挤压宫颈引起子宫及韧带的摆动，刺激子宫收缩和周围腹膜产生快感，子宫和宫颈被切除后，出现阴道解剖结构的改变，致使这一刺激减少，就可能造成术后性生活质量的降低。
子宫切除后，破坏了子宫经阴道上端的神经支配和盆底的完整性，使阴道上段、肠管、膀胱和这些区域的神经支配受损，减少了性交时的兴奋和快感，同时由于白带来源减少使阴道干涩，性生活不适。
当然，性生活质量也与病人心理因素有关。因此在疾病治疗的同时，应在手术前针对手术后解剖生理的改变可能带来的问题做好充分的医患沟通，减轻病人的心理压力，术后采取相应的对症治疗，必要时可配合专业心理治疗。对有余地选择不同治疗方法的病人，应提倡人性化服务，即在达到治疗目的的前提下，尊重病人的意愿选择治疗方法，包括手术与否、术式的选择等。
作者单位：030600 晋中市晋华医院