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摘 要 目的：总结胸壁结核的诊断及治疗方法，提高胸壁结核的治愈率。方法：对1998～2005年198例胸壁结核患者规则化疗2周以上，施行胸壁结核病灶清除术，术后继续抗结核治疗6～12个月。结果：2例行成瘘道，经2次手术治愈；5例复发，均经再次手术治愈。结论：术前、术后规则抗结核治疗，彻底清除病灶，充分引流，加压包扎，是外科治疗胸壁结核的关键。
关键词 胸壁结核 外科治疗
资料与方法
1998～2005年手术治疗胸壁结核198例，男101例，女97例，年龄6～78岁，其中11～20岁112例(占56.5%)，21～30岁74例(占37.4%)，两组计176例，占总数93.9%。合并肺结核者42例，占21.2%。
症状与体征：有低热、乏力、盗汗等结核中毒症状者79例(占39.9%)，无症状者119例(占60.1%)。有胸壁脓肿者176例(占88.9 %)，有胸壁瘘孔者22例(占11.1%)。位于上胸壁者150例，位于下胸壁者48例，位于脊柱旁者19例。依据胸壁脓肿穿刺确诊者124例，依据病史及胸部X线、B超检查确诊者70例，依据局部瘘孔久治不愈确诊者22例，行病理检查者63例，均与临床诊断相符。
麻醉：一般采用全麻，少数病例采用局麻加强化。
原发病与手术方式：原发胸壁软组织结核病改变154例(77.8%)、肋骨结核14例、胸骨结核8例、胸壁结核内穿脓胸同时外穿胸壁瘘12例、胸锁关节结核5例、气管旁淋巴结结核外穿4例、胸壁结核外穿引起乳腺结核1例，原发脊柱横突者2例。本组行单纯胸壁软组织结核病灶清除术45例(22.7%)，肋骨切除加肌肉瓣填塞131例(66.2%)，局部胸廓成形术6例，胸壁结核病灶清除术加胸膜剥脱6例，锁骨切除3例，胸膜外病灶清除4例，壁层胸膜切除3例。
术后病理：均为结核。
治疗与预后：本组患者均在术前2周～1个月行抗痨治疗，應用方案为3SHRZ/6～9HRZ，住院规则强化治疗1个月，出院后督导坚持6～11个月治疗，总疗程9～12个月。198例中1次手术成功191例(占96.5%)。复发5例。术后并发症9例，其中切口皮缘压迫坏死2例，创腔积液4例，切口感染2例，以上经局部换药均Ⅰ期愈合，胸膜破裂合并液气胸1例，经胸穿后治愈。其中5例6个月内复发，经再次手术治愈。无1例复发。
讨 论
胸壁结核绝大多数为继发感染，最常见原发病变为肺结核、胸膜结核和纵隔淋巴结核，胸壁病变并非与原发病变成正比。结核由肺或胸膜侵入胸壁主要有三种途径：①淋巴途径：结核菌经肺或胸膜的原发灶经过淋巴管侵入胸壁组织，为最常见的感染途径，早期局限于胸壁肋间淋巴结，以及周围软组织，随着病变发展，病菌穿破淋巴结侵入胸壁组织，肋骨、胸骨、肋软骨有可能先后受到损害；②直接播散：肺或胸壁的结核病灶穿破胸膜后直接侵入胸壁各种组织，包括胸壁软组织、骨及软骨等受损害，此种病变常和肺、胸膜原发结核病灶相互串联；③血行扩散：结核菌经血液循环侵入胸壁组织，病原菌破坏肋骨及胸骨，引起结核性骨髓炎，病变进展时可能穿破骨质及骨膜侵入胸壁软组织。
术前诊断与鉴别诊断：根据病史、体征、症状可做出初步诊断，再结合X线和B超及胸壁窦道造影显示病变范围，脓肿穿刺或从窦道内采取肉芽组织作病理切片检查，一般都能做出明确诊断。但是部分范围较大下胸壁的胸壁结核应与脓胸外穿鉴别，病人一般没有胸膜炎病史，胸部CT显示病灶位于胸膜外，胸膜有完整的连续性。位于脊柱旁的病灶应与胸椎结核鉴别，后者一般有椎间隙变窄、椎体破坏等。本组198例采用不同的手段，均得到明确诊断。
术前化疗：胸壁结核的特点是多数病人早期无临床症状，胸壁出现肿胀或疼痛，说明已发生组织浸润、坏死、脓肿形成。此时依靠单纯药物治疗，治愈的可能性很小。本组88.9%病例已有脓肿形成，但术前用化疗药可杀灭部分结核菌，有助提高手术成功率。本组术前均行2周～1个月化疗。
术前准备：①常规检查、术前检查心电图、胸片、肺功能、肝肾功能等，无手术禁忌。②特殊检查：因胸壁结核常继发于肺结核，所以一定要查痰抗酸杆菌，以确定肺结核是否处于活动期。
手术时机：胸壁结核原发灶稳定，全身一般情况改善，是采用外科治疗的基本条件，同时要有充分的抗结核治疗。本组5例患者6个月内复发，经再次手术治愈。本组复发病例中有2例因局部脓肿感染较重，表皮、皮下、肌层炎症未控制，术后渗出明显，致术后创口不愈合，形成瘘道。因此，选择适当的手术时机是取得手术治愈的先决条件。
术式：结核病灶不规则，决定了结核病灶清除术为不定型手术。现就有关问题讨论如下：①切口设计原则：a.便于将原发和播散结核病灶同时清除；b.切口应在脓肿上部，由于胸壁脓肿多为上方的原发病流注而成，而且脓肿中央压力大，皮下组织受侵最严重，在此处作切口创口不易愈合。c.胸壁瘘道用梭形切口切除瘢痕。d.充分暴露脓腔，以利清创、探查。②肌瓣的使用：术中应严格保护健康肌肉组织，防止破坏血运及结核脓汁污染，所用肌瓣应取自肌肉比较宽大、肌束长、肌腱少、血运丰富、易成活肌瓣。本组所用的肌瓣多取自前胸壁的胸大肌、胸小肌，侧胸壁的前锯肌、腹外斜肌，后胸壁的背阔肌、斜方肌。我们多将大块肌肉分成2～3瓣(带蒂，保持完好的血运)，充分填塞创腔，底部肠线缝合固定。不易造成创腔积液和小瘘道形成。③胸壁结核病灶清除与肋骨切除范围的关系：我们主张对遮盖在瘘道上面的肋骨(不论有无炎症性改变)均应切除。切除肋骨多少、长短，决定于肋骨骨膜本身破坏的多少和原发疾病、瘘道走行范围等。应彻底清除受侵犯的肌肉和软组织及瘘道壁，使脓肿壁彻底塌陷。肋软骨结核病灶清除时，应严加保护健康骨膜，以便包埋软骨残端。术后常规放引流条，并用胸带及三裂绷带加压包扎。
术后管理：术后应严密观察引流是否充分、有效。及时更换敷料，创口无菌纱布棉垫、张力和加压包扎应经常予以调整，避免创口皮缘压迫坏死。引流拔除后以棉纱垫加压包扎，要随时调整压迫强度，一般压迫2～3周，术后应继用抗痨药6～11个月。
关键词 胸壁结核 外科治疗
资料与方法
1998～2005年手术治疗胸壁结核198例，男101例，女97例，年龄6～78岁，其中11～20岁112例(占56.5%)，21～30岁74例(占37.4%)，两组计176例，占总数93.9%。合并肺结核者42例，占21.2%。
症状与体征：有低热、乏力、盗汗等结核中毒症状者79例(占39.9%)，无症状者119例(占60.1%)。有胸壁脓肿者176例(占88.9 %)，有胸壁瘘孔者22例(占11.1%)。位于上胸壁者150例，位于下胸壁者48例，位于脊柱旁者19例。依据胸壁脓肿穿刺确诊者124例，依据病史及胸部X线、B超检查确诊者70例，依据局部瘘孔久治不愈确诊者22例，行病理检查者63例，均与临床诊断相符。
麻醉：一般采用全麻，少数病例采用局麻加强化。
原发病与手术方式：原发胸壁软组织结核病改变154例(77.8%)、肋骨结核14例、胸骨结核8例、胸壁结核内穿脓胸同时外穿胸壁瘘12例、胸锁关节结核5例、气管旁淋巴结结核外穿4例、胸壁结核外穿引起乳腺结核1例，原发脊柱横突者2例。本组行单纯胸壁软组织结核病灶清除术45例(22.7%)，肋骨切除加肌肉瓣填塞131例(66.2%)，局部胸廓成形术6例，胸壁结核病灶清除术加胸膜剥脱6例，锁骨切除3例，胸膜外病灶清除4例，壁层胸膜切除3例。
术后病理：均为结核。
治疗与预后：本组患者均在术前2周～1个月行抗痨治疗，應用方案为3SHRZ/6～9HRZ，住院规则强化治疗1个月，出院后督导坚持6～11个月治疗，总疗程9～12个月。198例中1次手术成功191例(占96.5%)。复发5例。术后并发症9例，其中切口皮缘压迫坏死2例，创腔积液4例，切口感染2例，以上经局部换药均Ⅰ期愈合，胸膜破裂合并液气胸1例，经胸穿后治愈。其中5例6个月内复发，经再次手术治愈。无1例复发。
讨 论
胸壁结核绝大多数为继发感染，最常见原发病变为肺结核、胸膜结核和纵隔淋巴结核，胸壁病变并非与原发病变成正比。结核由肺或胸膜侵入胸壁主要有三种途径：①淋巴途径：结核菌经肺或胸膜的原发灶经过淋巴管侵入胸壁组织，为最常见的感染途径，早期局限于胸壁肋间淋巴结，以及周围软组织，随着病变发展，病菌穿破淋巴结侵入胸壁组织，肋骨、胸骨、肋软骨有可能先后受到损害；②直接播散：肺或胸壁的结核病灶穿破胸膜后直接侵入胸壁各种组织，包括胸壁软组织、骨及软骨等受损害，此种病变常和肺、胸膜原发结核病灶相互串联；③血行扩散：结核菌经血液循环侵入胸壁组织，病原菌破坏肋骨及胸骨，引起结核性骨髓炎，病变进展时可能穿破骨质及骨膜侵入胸壁软组织。
术前诊断与鉴别诊断：根据病史、体征、症状可做出初步诊断，再结合X线和B超及胸壁窦道造影显示病变范围，脓肿穿刺或从窦道内采取肉芽组织作病理切片检查，一般都能做出明确诊断。但是部分范围较大下胸壁的胸壁结核应与脓胸外穿鉴别，病人一般没有胸膜炎病史，胸部CT显示病灶位于胸膜外，胸膜有完整的连续性。位于脊柱旁的病灶应与胸椎结核鉴别，后者一般有椎间隙变窄、椎体破坏等。本组198例采用不同的手段，均得到明确诊断。
术前化疗：胸壁结核的特点是多数病人早期无临床症状，胸壁出现肿胀或疼痛，说明已发生组织浸润、坏死、脓肿形成。此时依靠单纯药物治疗，治愈的可能性很小。本组88.9%病例已有脓肿形成，但术前用化疗药可杀灭部分结核菌，有助提高手术成功率。本组术前均行2周～1个月化疗。
术前准备：①常规检查、术前检查心电图、胸片、肺功能、肝肾功能等，无手术禁忌。②特殊检查：因胸壁结核常继发于肺结核，所以一定要查痰抗酸杆菌，以确定肺结核是否处于活动期。
手术时机：胸壁结核原发灶稳定，全身一般情况改善，是采用外科治疗的基本条件，同时要有充分的抗结核治疗。本组5例患者6个月内复发，经再次手术治愈。本组复发病例中有2例因局部脓肿感染较重，表皮、皮下、肌层炎症未控制，术后渗出明显，致术后创口不愈合，形成瘘道。因此，选择适当的手术时机是取得手术治愈的先决条件。
术式：结核病灶不规则，决定了结核病灶清除术为不定型手术。现就有关问题讨论如下：①切口设计原则：a.便于将原发和播散结核病灶同时清除；b.切口应在脓肿上部，由于胸壁脓肿多为上方的原发病流注而成，而且脓肿中央压力大，皮下组织受侵最严重，在此处作切口创口不易愈合。c.胸壁瘘道用梭形切口切除瘢痕。d.充分暴露脓腔，以利清创、探查。②肌瓣的使用：术中应严格保护健康肌肉组织，防止破坏血运及结核脓汁污染，所用肌瓣应取自肌肉比较宽大、肌束长、肌腱少、血运丰富、易成活肌瓣。本组所用的肌瓣多取自前胸壁的胸大肌、胸小肌，侧胸壁的前锯肌、腹外斜肌，后胸壁的背阔肌、斜方肌。我们多将大块肌肉分成2～3瓣(带蒂，保持完好的血运)，充分填塞创腔，底部肠线缝合固定。不易造成创腔积液和小瘘道形成。③胸壁结核病灶清除与肋骨切除范围的关系：我们主张对遮盖在瘘道上面的肋骨(不论有无炎症性改变)均应切除。切除肋骨多少、长短，决定于肋骨骨膜本身破坏的多少和原发疾病、瘘道走行范围等。应彻底清除受侵犯的肌肉和软组织及瘘道壁，使脓肿壁彻底塌陷。肋软骨结核病灶清除时，应严加保护健康骨膜，以便包埋软骨残端。术后常规放引流条，并用胸带及三裂绷带加压包扎。
术后管理：术后应严密观察引流是否充分、有效。及时更换敷料，创口无菌纱布棉垫、张力和加压包扎应经常予以调整，避免创口皮缘压迫坏死。引流拔除后以棉纱垫加压包扎，要随时调整压迫强度，一般压迫2～3周，术后应继用抗痨药6～11个月。