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一、问题的提出事故这一现象和其他现象有着直接或间接的联系。事故的发生是由于生产系统中人、机、环境、管理等方面存在诸多不安全因素相互作用所致。大量的事故分析结果揭示了这样一个事实：尽管某些事故具有一定的不可抗拒性，但绝大多数事故主要是由于系统内各种事故隐患在未得到有效控制的情况下被人为因素触发所引起的。从事故的成因看，很大程度上与管理缺陷直接相关。故要使系统整体保持较高的安全状态，必须针对事故的成因及规律，对人、机、环境、过程和信息等诸要素实行系统综合管理。二、事故成因分析安全工作的核心是预防和控制事故，对