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[摘要]目的：总结体表血管瘤在B超引导下行无水酒精结合平阳霉素局部注射治疗的方法及临床效果。方法：选择2011年1月-2014年1月笔者科室在B超引导下行无水酒精结合平阳霉素局部注射治疗的体表血管瘤患者25例，其中男13例，女12例，年龄3～50岁，其中瘤体大小6cm×4cm～10cm×15cm，对术中操作、平阳霉素用药量、注射次数以及治疗后1年随访患者治疗效果综合分析。结果：用以上方法治愈15例（60%），好转9例（36%），无效1例（4%），总有效率96%。结论：B超引导下无水酒精结合平阳霉素局部注射治疗体表血管瘤能准确达到瘤体内注射定位效果，减少平阳霉素单次用量，减少注射次数，一定程度减少术后复发。
[关键词]血管瘤；无水酒精；平阳霉素；瘤内注射
[中图分类号]R732.2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2016）06-0068-03
体表血管瘤（hemangiomas）是临床上常见的疾病，发病率较高，从发病部位来说，可以发生在身体任何部位，但以皮肤及皮下组织多见，因其多在体表，不但影响容貌，而且容易造成功能损害。对于体表血管瘤的诊断，一般根据其病史和临床表现并结合相关的辅助检查（包括血管造影、B超、CT及MRI等）往往不难。然而对于体表血管瘤治疗方式的选择却是临床医生在治疗过程中比较困惑的，尽管现有的治疗方式种类繁多，但各种治疗方式都存在局限性，因此，选择最佳的治疗方式显得很有必要。以下是2011年1月2014年12月经笔者科室确诊的25例体表血管瘤患者，采用B超引导，行局部无水酒精结合平阳霉素治疗，治疗后随访并作临床疗效回顾性分析。
1.资料和方法
1.1一般资料：25例患者，其中男13例、女12例，年龄3～50岁。瘤体大小6cm×4cm～10cm×15cm，均为体表血管瘤，瘤体点片状高于皮面，皮损分布：头面部2例、躯干8例、四肢15例，术前行血常规、肝功、肾功、凝血系列及心电图检查，均未见明显异常。
1.2方法
1.2.1术前准备：对于确诊的此类患者，详细询问病史，包括现病史、既往史及药物过敏史。术前常规检查，包括血常规、肝功、肾功、凝血系列以及心电图检查，既往有凝血功能障碍、心脏疾病患者需特别提高警惕，完善详细的术前检查，进一步评估患者病情后制定治疗方案。
1.2.2注射治疗前准备：一般情况下，可分别准备1个无菌超声探头（或无菌的一次性探头薄膜套），2个10ml一次性注射器，分别标记为无水酒精及平阳霉素，并根据瘤体大小及位置分布准备不同型号注射针头，以95%无水酒精吸入10ml注射器内，按0.5ml/cm2无水酒精计算，总量控制在5ml内；另1个注射器吸入平阳霉素混合液（平阳霉素+利多卡因+生理盐水+地塞米松）局部注射。具体方法：平阳霉素4～8mg，2%利多卡因3～4ml，生理盐水2～4ml，地塞米松5mg等量稀释，注射剂量按1mg/cm2计算（表浅、口腔黏膜0.5mg/cm2），平阳霉素每次注射总量成人不超过8mg，婴幼儿不超过4mg。一次注射瘤体未消失的2～4周后可重复注射，多次注射剂量婴幼儿不超过40mg，成人不超过80mg。
1.2.3注射方法：首先，注射区域常规消毒铺巾，在B超无菌探头引导下行瘤体定位，确定瘤体位置，根据瘤体大小及组织层次，选择不同型号长度针头，一般常用4号头皮针或腰穿针，然后从瘤体周边0.5cm正常皮肤进针，沿瘤体边缘，局部注射无水酒精，瘤体较大者，可行多点注射，注射完毕后，无需拔出注射针头，5～10min后将吸入平阳霉素混合液的注射器接在原注射针头，再次在B超引导下，根据B超图像，将针头位置与深度予以调整，确定注射针头在瘤体内，根据定位情况，注射至瘤体表面呈苍白肿胀为度。每次注射完毕，应压迫针孔数分钟直至无出血和药液渗出。
1.2.4术后再次注射：术后1个月复诊，如瘤体未完全消失，且肝、肾功能及胸片无异常者，可追加注射1～2次，注射间隔时间为4周，直至瘤体消失。
1.2.5疗效评价标准：治愈：瘤体消失、无皮肤颜色改变，无局部功能性障碍，未复发；显效：经治疗后局部瘤体减小60%～80%，皮肤色泽接近正常或轻度色素沉着，无功能障碍，仍需治疗；好转：瘤体明显缩小，但局部瘤体减小<60%，需继续治疗；无效：瘤体无缩小或保持不变，经治疗1年后随访再次原位瘤体形成。
2.结果
通过应用此法对术中操作、平阳霉素用药量、注射次数以及治疗后1年随访患者治疗效果综合分析，并参照血管瘤疗效评价标准，治愈10例（40%），显效9例（36%），好转5例（20%），无效1例（4%），总有效率96%。24例患者基本1次治疗后病情较前好转，其中8例患者1次治疗达到治愈，术后1年随访除无效病例外，余无明显复发。
3.讨论
体表血管瘤是临床上常见的皮肤良性肿瘤，以婴幼儿较多见。其治疗方法有很多种，包括手术、冷冻、激光、干扰素注射、口服B受体阻滞剂、局部外用或注射皮质类固醇或口服皮质类固醇药物。手术易遗留瘢痕及外观不佳，一般选择8～10岁以后进行，早期手术只对影响功能和危及生命的血管瘤在药物治疗无效时应用；激光治疗一般浅表部位首选，可遗留瘢痕或形成溃疡，且代价昂贵不易推广，而且对较深部位效果欠佳；干扰素治疗危及生命、严重功能影响的血管瘤，有发热、乏力、恶心、脱发、神经毒性等不良反应；B受体阻滞剂自2008年开始应用较多，但只针对较大的血管瘤能抑制其生长，而且有心动过缓、低血压、哮喘、癫痫、高钾血症、低血糖的风险；皮质类固醇药物全身或局部治疗，全身应用副作用较大、反弹、行为改变、烦躁不安、库兴氏症候群、短暂的生长延缓。只适用于快速增长或干扰重要组织（耳道、呼吸道致毁容的）的血管瘤。
B超引导在对体表血管瘤行注射治疗时有以下优点：①能够良好地显示病变部位结构，掌握穿刺及注射治疗的方向及深度；②操作简便化，不用造影或x光下操作，一定程度上保证了患者安全；③避免盲目穿刺，药物注射部位准确化，减少药物用量。平阳霉素除具有广谱抗肿瘤作用外还具有广谱抗菌作用，能与DNA发生特异性结合引起DNA链断裂，干扰肿瘤细胞的分裂与增殖。瘤体内注入平阳霉素可抑制血管内皮细胞增生，促使血管消退。平阳霉素治疗血管瘤的机制是抑制血管内皮细胞代谢，使药物在血管瘤的瘤腔内积聚而使血管内皮细胞回缩、破碎、血小板粘着，微血栓形成，瘤体纤维化。平阳霉素的不良反应主要为发热、局部坏死或感染、厌食、呕吐或腹泻、皮疹和过敏反应等，因此，治疗后需严密观察患者病情。对于较大的瘤体往往需要多次注射治疗，每次需间隔一定时间，其次剂量的把握也相当关键，过量后可产生肺炎样炎症和肺纤维化，注射时混合地塞米松能抑制内致热源的释放导致的发热反应，并可预防肺纤维化的发生。无水酒精局部注射，利用细胞脱水、蛋白质凝固到纤维化和钙化，导致肿瘤细胞坏死，局部无菌性炎症，机体机化、吸收，从而使局部病变治愈。且无水酒精扩散快，对组织亲和力大，作用疗效可靠而持久，对人体毒性小，加之其能破坏血管内皮细胞，使血液快速凝固。无水酒精先在瘤体内四周注射后减少瘤体内血液流动，5～10min后再在瘤体中央注射平阳霉素和地塞米松稀释液。可以延长平阳霉素稀释液在瘤体内的时间，防止外渗回流，从而保证平阳霉素的疗效，并可以减少平阳霉素的注射次数。
因此，在治疗体表血管瘤中，术中采用B超对血管瘤准确定位，减少盲目注射。并根据平阳霉素及无水酒精在治疗血管瘤中的相关特点，先利用无水酒精对瘤体内部四周作用，无水酒精可迅速破坏血管内皮细胞，在瘤体内形成血塞，降低瘤体内血液流动。防止注射后平阳霉素渗漏或回流，使注射的平阳霉素局部效果增强。目前临床上根据血管瘤特点，多采取几种方法联合治疗的方式，通过临床病例观察也发现任何单一的治疗方式对体表血管瘤的疗效差于几种治疗方式的联合治疗。而采取B超引导对血管瘤定位，再结合药物局部注射治疗，能达到准确治疗的目的，而且又减少了副作用较大药物的使用量，从而在保证治疗效果的前提下也减少了并发症的发生，不失之为好的治疗措施之一。
[关键词]血管瘤；无水酒精；平阳霉素；瘤内注射
[中图分类号]R732.2 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2016）06-0068-03
体表血管瘤（hemangiomas）是临床上常见的疾病，发病率较高，从发病部位来说，可以发生在身体任何部位，但以皮肤及皮下组织多见，因其多在体表，不但影响容貌，而且容易造成功能损害。对于体表血管瘤的诊断，一般根据其病史和临床表现并结合相关的辅助检查（包括血管造影、B超、CT及MRI等）往往不难。然而对于体表血管瘤治疗方式的选择却是临床医生在治疗过程中比较困惑的，尽管现有的治疗方式种类繁多，但各种治疗方式都存在局限性，因此，选择最佳的治疗方式显得很有必要。以下是2011年1月2014年12月经笔者科室确诊的25例体表血管瘤患者，采用B超引导，行局部无水酒精结合平阳霉素治疗，治疗后随访并作临床疗效回顾性分析。
1.资料和方法
1.1一般资料：25例患者，其中男13例、女12例，年龄3～50岁。瘤体大小6cm×4cm～10cm×15cm，均为体表血管瘤，瘤体点片状高于皮面，皮损分布：头面部2例、躯干8例、四肢15例，术前行血常规、肝功、肾功、凝血系列及心电图检查，均未见明显异常。
1.2方法
1.2.1术前准备：对于确诊的此类患者，详细询问病史，包括现病史、既往史及药物过敏史。术前常规检查，包括血常规、肝功、肾功、凝血系列以及心电图检查，既往有凝血功能障碍、心脏疾病患者需特别提高警惕，完善详细的术前检查，进一步评估患者病情后制定治疗方案。
1.2.2注射治疗前准备：一般情况下，可分别准备1个无菌超声探头（或无菌的一次性探头薄膜套），2个10ml一次性注射器，分别标记为无水酒精及平阳霉素，并根据瘤体大小及位置分布准备不同型号注射针头，以95%无水酒精吸入10ml注射器内，按0.5ml/cm2无水酒精计算，总量控制在5ml内；另1个注射器吸入平阳霉素混合液（平阳霉素+利多卡因+生理盐水+地塞米松）局部注射。具体方法：平阳霉素4～8mg，2%利多卡因3～4ml，生理盐水2～4ml，地塞米松5mg等量稀释，注射剂量按1mg/cm2计算（表浅、口腔黏膜0.5mg/cm2），平阳霉素每次注射总量成人不超过8mg，婴幼儿不超过4mg。一次注射瘤体未消失的2～4周后可重复注射，多次注射剂量婴幼儿不超过40mg，成人不超过80mg。
1.2.3注射方法：首先，注射区域常规消毒铺巾，在B超无菌探头引导下行瘤体定位，确定瘤体位置，根据瘤体大小及组织层次，选择不同型号长度针头，一般常用4号头皮针或腰穿针，然后从瘤体周边0.5cm正常皮肤进针，沿瘤体边缘，局部注射无水酒精，瘤体较大者，可行多点注射，注射完毕后，无需拔出注射针头，5～10min后将吸入平阳霉素混合液的注射器接在原注射针头，再次在B超引导下，根据B超图像，将针头位置与深度予以调整，确定注射针头在瘤体内，根据定位情况，注射至瘤体表面呈苍白肿胀为度。每次注射完毕，应压迫针孔数分钟直至无出血和药液渗出。
1.2.4术后再次注射：术后1个月复诊，如瘤体未完全消失，且肝、肾功能及胸片无异常者，可追加注射1～2次，注射间隔时间为4周，直至瘤体消失。
1.2.5疗效评价标准：治愈：瘤体消失、无皮肤颜色改变，无局部功能性障碍，未复发；显效：经治疗后局部瘤体减小60%～80%，皮肤色泽接近正常或轻度色素沉着，无功能障碍，仍需治疗；好转：瘤体明显缩小，但局部瘤体减小<60%，需继续治疗；无效：瘤体无缩小或保持不变，经治疗1年后随访再次原位瘤体形成。
2.结果
通过应用此法对术中操作、平阳霉素用药量、注射次数以及治疗后1年随访患者治疗效果综合分析，并参照血管瘤疗效评价标准，治愈10例（40%），显效9例（36%），好转5例（20%），无效1例（4%），总有效率96%。24例患者基本1次治疗后病情较前好转，其中8例患者1次治疗达到治愈，术后1年随访除无效病例外，余无明显复发。
3.讨论
体表血管瘤是临床上常见的皮肤良性肿瘤，以婴幼儿较多见。其治疗方法有很多种，包括手术、冷冻、激光、干扰素注射、口服B受体阻滞剂、局部外用或注射皮质类固醇或口服皮质类固醇药物。手术易遗留瘢痕及外观不佳，一般选择8～10岁以后进行，早期手术只对影响功能和危及生命的血管瘤在药物治疗无效时应用；激光治疗一般浅表部位首选，可遗留瘢痕或形成溃疡，且代价昂贵不易推广，而且对较深部位效果欠佳；干扰素治疗危及生命、严重功能影响的血管瘤，有发热、乏力、恶心、脱发、神经毒性等不良反应；B受体阻滞剂自2008年开始应用较多，但只针对较大的血管瘤能抑制其生长，而且有心动过缓、低血压、哮喘、癫痫、高钾血症、低血糖的风险；皮质类固醇药物全身或局部治疗，全身应用副作用较大、反弹、行为改变、烦躁不安、库兴氏症候群、短暂的生长延缓。只适用于快速增长或干扰重要组织（耳道、呼吸道致毁容的）的血管瘤。
B超引导在对体表血管瘤行注射治疗时有以下优点：①能够良好地显示病变部位结构，掌握穿刺及注射治疗的方向及深度；②操作简便化，不用造影或x光下操作，一定程度上保证了患者安全；③避免盲目穿刺，药物注射部位准确化，减少药物用量。平阳霉素除具有广谱抗肿瘤作用外还具有广谱抗菌作用，能与DNA发生特异性结合引起DNA链断裂，干扰肿瘤细胞的分裂与增殖。瘤体内注入平阳霉素可抑制血管内皮细胞增生，促使血管消退。平阳霉素治疗血管瘤的机制是抑制血管内皮细胞代谢，使药物在血管瘤的瘤腔内积聚而使血管内皮细胞回缩、破碎、血小板粘着，微血栓形成，瘤体纤维化。平阳霉素的不良反应主要为发热、局部坏死或感染、厌食、呕吐或腹泻、皮疹和过敏反应等，因此，治疗后需严密观察患者病情。对于较大的瘤体往往需要多次注射治疗，每次需间隔一定时间，其次剂量的把握也相当关键，过量后可产生肺炎样炎症和肺纤维化，注射时混合地塞米松能抑制内致热源的释放导致的发热反应，并可预防肺纤维化的发生。无水酒精局部注射，利用细胞脱水、蛋白质凝固到纤维化和钙化，导致肿瘤细胞坏死，局部无菌性炎症，机体机化、吸收，从而使局部病变治愈。且无水酒精扩散快，对组织亲和力大，作用疗效可靠而持久，对人体毒性小，加之其能破坏血管内皮细胞，使血液快速凝固。无水酒精先在瘤体内四周注射后减少瘤体内血液流动，5～10min后再在瘤体中央注射平阳霉素和地塞米松稀释液。可以延长平阳霉素稀释液在瘤体内的时间，防止外渗回流，从而保证平阳霉素的疗效，并可以减少平阳霉素的注射次数。
因此，在治疗体表血管瘤中，术中采用B超对血管瘤准确定位，减少盲目注射。并根据平阳霉素及无水酒精在治疗血管瘤中的相关特点，先利用无水酒精对瘤体内部四周作用，无水酒精可迅速破坏血管内皮细胞，在瘤体内形成血塞，降低瘤体内血液流动。防止注射后平阳霉素渗漏或回流，使注射的平阳霉素局部效果增强。目前临床上根据血管瘤特点，多采取几种方法联合治疗的方式，通过临床病例观察也发现任何单一的治疗方式对体表血管瘤的疗效差于几种治疗方式的联合治疗。而采取B超引导对血管瘤定位，再结合药物局部注射治疗，能达到准确治疗的目的，而且又减少了副作用较大药物的使用量，从而在保证治疗效果的前提下也减少了并发症的发生，不失之为好的治疗措施之一。