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摘 要 为了在第一时间内正确处理开放性骨折,尽量不导致患者骨折畸形愈合或不愈合,甚至留下难以恢复的功能障碍或残疾。因此,尽快提高对开放性骨折伤员的正确诊断水平,增加冶愈率,把畸形愈合和不愈合降致最低水平,同时也是减少医患纠纷的主要措施。
关键词开放性骨折 处理原则 功能锻炼
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.047
根据我院近5年收治骨折病例80例的统计,开放性28例(35%),其中复杂开放性骨折4例,可见其发病率并不低。现介绍正确处理开放性骨折中的体会。
而潜在性开放性骨折或伤口为自内向外型的开放性骨折,常易误诊,理当注意。临床上,当接诊创伤病员时,切忌满足于骨折的诊断,还需进行全面地详细查体,排除全身及局部的并发症,有的并发症可在短期时间内危及病员生命而需紧急处理,如休克、脑挫裂伤、血气胸、腹腔出血等;有的并发症需在治疗骨折的同时一并处理,如神经血管、肌腱的损伤。
在诊断明确,排除了危及生命之并发症存在的情况下,应尽早尽快、积极有效地对开放性骨折进行正确处理。
早期彻底清创:任何伤口均有发生感染的可能,必须早期清创,越早预后越好,力争一期愈合。尤其是手部伤口,一旦发生感染,将不同程度影响手的功能。彻底清创是防止感染的最根本手段,只有在彻底清创的基础上,才能切实有效地闭合伤口和防止感染。虽然清创不可能消除侵入的细菌,但可彻底地消除有利于细菌生长的条件。笔者认为:清创不彻底是开放性骨折治疗效果不理想的重要原因,应该引起我们的注意。在清创术时,刷洗患肢,组织清创,彻底止血,是术中的基本操作和要求,切不可存在侥幸心理而简单从事,应毫不怜惜的去除一切失去生机的组织;清创时一般不用止血带,便于辨别组织的生机,对创伤重、出血多的病人为防止休克的发生,可以上止血带,但清创完毕后应放松止血带彻底止血。清创后,可用双氧水、抗生素溶液或消毒液冲洗伤口。
采取可靠措施复位和稳定骨折:彻底清创虽然是防止感染的重要措施,但是,如果不进行有效的骨折复位固定,仍有发生伤口感染和组织坏死的可能,这是因为清创后的创面常需植皮,骨折的不稳定常导致植皮的失败,而使创面感染。因此,彻底清创后,必须采取有效的措施固定骨折。用何种固定方法最佳呢?在实践中一般均采用内固定,它的优点是:稳定可靠,断端对位良好,便于术后观察及早期功能锻炼。术前和术中可根据骨折的不同部位及不同类型分别选择克氏针、钢板、螺丝钉及髓内针作为内固定材料。但有明显感染趋势的伤口不宜选择髓内针作为固定材料,以避免骨髓炎的发生。早期的外固定常因肢体本身的肿胀和夹板的压力而使皮肤、肌肉发生坏死,行皮片移植者极易因压迫过紧而失败,而外固定过松又难以满足稳定骨折的要求。因此,不主张早期单纯使用夹板稳定骨折,除非是指骨或稳定性骨折。比较理想的方法是在复位的前提下用内固定材料稳定骨折,再辅以适应的外固定如牵引、石膏托或夹板等。
尽一切努力修复软组织,闭合伤口、消灭创面:骨折固定后,首先应对重要的神经、血管、肌腱的损伤进行修复,为患肢的功能恢复创造起码的条件,然后消灭创面。少数病例由于组织大面积缺损或因大片软组织严重挫伤,失去生机而不得不清除时,导致伤口无法闭合,骨质神经、肌腱暴露于空气中,此时,应尽一切努力修复组织,闭合伤口,消灭创面。其具体方法有:①利用减张缝合术消灭创面:此法适合于皮肤缺失不多者,如减张后的伤口较大,可在减张口处行一期植皮术,而切忌将伤口勉强缝合,留下后患。②利用植皮术或肌皮瓣转移术消灭创面:大片软组织挫伤致皮肤游离者,可将游离皮瓣做成中厚皮片覆盖创面,即使不能全部存活,也能起到生物皮片的作用;无游离皮瓣的皮肤缺失则需取断层皮片行中厚皮片植皮术,伴有皮下组织严重缺失者,应用肌瓣转移加中厚皮片植皮术或肌皮瓣转移术等方法来覆盖外露的骨折、神经、肌腱,从而闭合伤口。总之,切不可将骨折、神经、肌腱等重要组织暴露于外,必须用软组织及皮肤覆盖之。
合理使用抗生素:开放性骨折的一般均为污染伤口,抗生素的使用是必要的,污染严重者可在术时置敏感的抗生素于伤口,术后全身使用抗生素,待局部情况好转,体温及血常规正常后,仍继续应用抗生素(视病情而定)。
早期功能锻炼:骨折的治疗目的是尽可能完全地恢复肢体的功能,而早期的功能锻炼是防止关节强直、肌腱粘连、软组织挛缩,加速骨折愈合,保证功能恢复的基本手段,是骨折治疗过程中不可缺少的措施,否则,骨折虽然治愈了,却由于功能的丧失而达不到治疗的目的。进行早期的主动无痛的功能锻炼,完善而稳固的骨折固定是首要条件,没有可靠的固定措施,进行功能锻炼无疑是句空话,即使勉强进行,将有导致或加重骨折移位的危险。
关于进行锻炼的时间、方法及每日的活动量,应根据每个伤员的不同情况分别对待。一般说来,无肌腱损伤的骨干骨折,术后3日即可进行主动活动,并有肌腱损伤或为关节内骨折者,主动活动时间应适当推迟,开始以被动活动为宜,并在保护措施下进行1～2周后可逐渐开始主动活动。
患肢的功能锻炼对于伤者来说,是对毅力的考验,开始是痛苦的,但又是非常必要的。应循序渐进地进行,切忌操之过急。
在开放性骨折的处理过程中,只要认真做到早期彻底清创,进行合理的牢固的固定,保证创面的一期覆盖和适量的功能锻炼,其治疗效果是理想满意的。
关键词开放性骨折 处理原则 功能锻炼
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.23.047
根据我院近5年收治骨折病例80例的统计,开放性28例(35%),其中复杂开放性骨折4例,可见其发病率并不低。现介绍正确处理开放性骨折中的体会。
而潜在性开放性骨折或伤口为自内向外型的开放性骨折,常易误诊,理当注意。临床上,当接诊创伤病员时,切忌满足于骨折的诊断,还需进行全面地详细查体,排除全身及局部的并发症,有的并发症可在短期时间内危及病员生命而需紧急处理,如休克、脑挫裂伤、血气胸、腹腔出血等;有的并发症需在治疗骨折的同时一并处理,如神经血管、肌腱的损伤。
在诊断明确,排除了危及生命之并发症存在的情况下,应尽早尽快、积极有效地对开放性骨折进行正确处理。
早期彻底清创:任何伤口均有发生感染的可能,必须早期清创,越早预后越好,力争一期愈合。尤其是手部伤口,一旦发生感染,将不同程度影响手的功能。彻底清创是防止感染的最根本手段,只有在彻底清创的基础上,才能切实有效地闭合伤口和防止感染。虽然清创不可能消除侵入的细菌,但可彻底地消除有利于细菌生长的条件。笔者认为:清创不彻底是开放性骨折治疗效果不理想的重要原因,应该引起我们的注意。在清创术时,刷洗患肢,组织清创,彻底止血,是术中的基本操作和要求,切不可存在侥幸心理而简单从事,应毫不怜惜的去除一切失去生机的组织;清创时一般不用止血带,便于辨别组织的生机,对创伤重、出血多的病人为防止休克的发生,可以上止血带,但清创完毕后应放松止血带彻底止血。清创后,可用双氧水、抗生素溶液或消毒液冲洗伤口。
采取可靠措施复位和稳定骨折:彻底清创虽然是防止感染的重要措施,但是,如果不进行有效的骨折复位固定,仍有发生伤口感染和组织坏死的可能,这是因为清创后的创面常需植皮,骨折的不稳定常导致植皮的失败,而使创面感染。因此,彻底清创后,必须采取有效的措施固定骨折。用何种固定方法最佳呢?在实践中一般均采用内固定,它的优点是:稳定可靠,断端对位良好,便于术后观察及早期功能锻炼。术前和术中可根据骨折的不同部位及不同类型分别选择克氏针、钢板、螺丝钉及髓内针作为内固定材料。但有明显感染趋势的伤口不宜选择髓内针作为固定材料,以避免骨髓炎的发生。早期的外固定常因肢体本身的肿胀和夹板的压力而使皮肤、肌肉发生坏死,行皮片移植者极易因压迫过紧而失败,而外固定过松又难以满足稳定骨折的要求。因此,不主张早期单纯使用夹板稳定骨折,除非是指骨或稳定性骨折。比较理想的方法是在复位的前提下用内固定材料稳定骨折,再辅以适应的外固定如牵引、石膏托或夹板等。
尽一切努力修复软组织,闭合伤口、消灭创面:骨折固定后,首先应对重要的神经、血管、肌腱的损伤进行修复,为患肢的功能恢复创造起码的条件,然后消灭创面。少数病例由于组织大面积缺损或因大片软组织严重挫伤,失去生机而不得不清除时,导致伤口无法闭合,骨质神经、肌腱暴露于空气中,此时,应尽一切努力修复组织,闭合伤口,消灭创面。其具体方法有:①利用减张缝合术消灭创面:此法适合于皮肤缺失不多者,如减张后的伤口较大,可在减张口处行一期植皮术,而切忌将伤口勉强缝合,留下后患。②利用植皮术或肌皮瓣转移术消灭创面:大片软组织挫伤致皮肤游离者,可将游离皮瓣做成中厚皮片覆盖创面,即使不能全部存活,也能起到生物皮片的作用;无游离皮瓣的皮肤缺失则需取断层皮片行中厚皮片植皮术,伴有皮下组织严重缺失者,应用肌瓣转移加中厚皮片植皮术或肌皮瓣转移术等方法来覆盖外露的骨折、神经、肌腱,从而闭合伤口。总之,切不可将骨折、神经、肌腱等重要组织暴露于外,必须用软组织及皮肤覆盖之。
合理使用抗生素:开放性骨折的一般均为污染伤口,抗生素的使用是必要的,污染严重者可在术时置敏感的抗生素于伤口,术后全身使用抗生素,待局部情况好转,体温及血常规正常后,仍继续应用抗生素(视病情而定)。
早期功能锻炼:骨折的治疗目的是尽可能完全地恢复肢体的功能,而早期的功能锻炼是防止关节强直、肌腱粘连、软组织挛缩,加速骨折愈合,保证功能恢复的基本手段,是骨折治疗过程中不可缺少的措施,否则,骨折虽然治愈了,却由于功能的丧失而达不到治疗的目的。进行早期的主动无痛的功能锻炼,完善而稳固的骨折固定是首要条件,没有可靠的固定措施,进行功能锻炼无疑是句空话,即使勉强进行,将有导致或加重骨折移位的危险。
关于进行锻炼的时间、方法及每日的活动量,应根据每个伤员的不同情况分别对待。一般说来,无肌腱损伤的骨干骨折,术后3日即可进行主动活动,并有肌腱损伤或为关节内骨折者,主动活动时间应适当推迟,开始以被动活动为宜,并在保护措施下进行1～2周后可逐渐开始主动活动。
患肢的功能锻炼对于伤者来说,是对毅力的考验,开始是痛苦的,但又是非常必要的。应循序渐进地进行,切忌操之过急。
在开放性骨折的处理过程中,只要认真做到早期彻底清创,进行合理的牢固的固定,保证创面的一期覆盖和适量的功能锻炼,其治疗效果是理想满意的。