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[摘要] 目的 探讨静-静脉血液滤过（CVVH）在脑损伤中合并严重感染患者中的临床应用价值。 方法 回顾性分析2011年4月～2014年4月期间收入我院的57例脑损伤合并严重感染的患者分别采用CVVH联合药物治疗或常规药物疗法在改善临床症状及预后的比较结果。对比两组治疗前及治疗后各临床指标（体温、平均动脉压、 白细胞计数、CRP、PaO2/FiO2、并发症出现情况）、APACHEⅡ评分及28 d 死亡率。 结果 在年龄、性别、APACHEⅡ评分、器官衰竭数、机械通气率无明显差异情况下，应用CVVH治疗，其血清C 反应蛋白（CRP）、白细胞计数、体温、28 d 死亡率、与不行CVVH治疗组比较有明显差异。 结论 CVVH改善脑损伤合并严重感染患者的临床症状，且采用无肝素抗凝并未明显增加患者的出血风险。应用CVVH能提高此类患者的抢救成功率。
[关键词] 静-静脉血液滤过；脑损伤；严重感染
[中图分类号] R651.15 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）19-0064-03
在我科收治的脑损伤（脑出血、脑梗死及其他类型脑损伤）合并重症感染的患者，其转入后大多合并多脏器功能不全、电解质紊乱等并发症，如何进行有效的脏器功能支持，一直是我们努力的目标。脑损伤（脑出血、脑梗死及其他类型脑损伤）合并严重感染的患者循环不稳定，电解质紊乱，又合并心、肝、肺、肾多脏器功能不全，此时若行床旁CRRT（血液滤过或透析）治疗，对清除炎症介质，控制感染；减轻患者液体负荷、纠正电解质紊乱应有较好的效果，本研究主要探索CRRT在脑损伤合并严重感染的患者中的应用价值。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择2011年4月～2014年10月在该院ICU住院脑损伤（脑出血、脑梗死以及其他类型脑损伤）合并重症感染的患者共57例。其中CVVH治疗28例，为治疗组，男11例，女17例，年龄（60.01±14.05）岁；APACHEⅡ评分（23.3±8.5）；对照组不行CVVH治疗共29例，男14例，女15例，年龄（59.96±13.42）岁。APACHEⅡ评分（22.8±7.9）；两组在年龄、性别、APACHEⅡ评分方面无明显差异。两组患者原发病情况见表1。
表1 两组患者原发病情况比较（n）
1.2 方法
①所有患者均给予常规治疗，包括抗感染、维持机体电解质及酸碱平衡、营养支持、保护器官功能及原发病的支持治疗；同时予以行床旁持续血液净化治疗（CRRT），CRRT方法组采用连续性静脉一静脉血液滤过（CVVH），前稀释方式采用美国Bxatre公司BM-25型CRRT机，血滤器采用 Frcxcmus聚矾膜 AV600。血流量（250～300）mL/min，置换液（2500～4000）mL/h，超滤量（0～2000）mL/h，连续治疗72 h，对照组只给予常规治疗。两组患者均治疗至自然转归（出院、死亡等）。②抗凝方式管路和滤器在透析前用100 ms/L肝素盐水预冲，无肝素抗凝：血流量保持在（250～300）mL/min，每隔半小时用200 mL生理盐水冲洗滤器及管路。③血管通路采用股静脉或颈内静脉留置ARROW双腔导管。
1.3 观察指标
统计所有患者APACHE Ⅱ评分、器官衰竭数等。①每日观察记录患者血压、心率、呼吸频率等生命体征的变化，以及患者的神经、精神系统体征改变；对比两组治疗前及治疗后72 h各临床指标（体温、平均动脉压MAP、中心静脉压CVP）；②动态监测急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分，监测血常规、血生化及血气分析；③观察并发症（出血）出现情况、28 d 病死率。
1.4 统计学方法
所有数据应用 SPSSP17.0 统计学软件进行数据处理，计量资料用（x±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两样本均数的t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
在年龄、性别、APACHEⅡ评分、器官衰竭数无明显差异情况下，应用CVVH治疗组，心率、体温、平均动脉压MAP、白细胞计数、CRP、APACHE Ⅱ评分、PaO2/FiO2、与对照组治疗后比较有明显差异。见表2。但治疗组与对照组在出血的并发症方面无显著差异，见表3。57例患者中死亡 25 例（43.9%），死因均为并发多器官功能衰竭。其中行CVVH组死亡9例（32.1%），对照组死亡 16 例（55.2%）。
表3 两组并发症对比[n（%）]
3 讨论
脑损伤（脑出血、脑梗死及其他类型脑损伤）合并严重感染的患者循环不稳定，电解质紊乱，又合并心、肝、肾多脏器功能不全，此类患者的治疗是临床上的难点。持续血液净化治疗（CRRT）作为一种新技术的应用已经不仅为肾脏衰竭的替代治疗，同时对于急性ARDS患者、重症感染患者等炎症反应较重的患者也取得较好的临床疗效，且经济效益好；随着CRRT治疗经验的不断积累和方法的不断改进，CRRT已成为救治危重症患者的重要手段，尤其是重症感染[1，2]感染性休克致急性肾功能衰竭的患者更宜早期进行CRRT治疗。CRRT缓慢、持续、等渗地清除溶质，血浆晶体渗透压改变慢，细胞外液容量变化小，血流动力学稳定[3]，即使血压低的患者亦能良好耐受，为感染性休克致急性肾功能衰竭患者的治疗提供可能。CRRT早期大剂量能持续稳定调整内环境，能调整免疫细胞、内皮细胞功能障碍，重建机体免疫内稳态，摆脱病理状态对某些内环境的干扰，为机体的恢复创造条件[4]。有报道称CRRT能提高全身性炎症反应综合征（SIRS）患者氧及氧的输送能力，改善呼吸功能，提高血流动力学的稳定，内环境的改善使重症感染得以纠正，各个脏器功能得以恢复。CRRT的优势主要通过对流和吸附，非选择性的广泛清除循环中的炎性介质及抗炎介质，阻断炎性介质的瀑布效应，使促炎反应和抗炎反应维持在相对较低的水平，从而减轻炎症介质和细胞因子对机体的损伤，保护机体的重要器官，降低MODS死亡率[5]。 脑损伤（脑出血、脑梗死以及其他类型脑损伤）合并严重感染的患者循环不稳定，电解质紊乱，临床上最常见严重的电解质紊乱及高渗状态：如高钠、低钾及血肌酐、尿素氮的快速升高。此类患者又易合并心、肺、肝、肾脏器功能不全，此时若行床旁CRRT（血液滤过或透析）治疗，对清除炎症介质，控制感染；减轻患者液体负荷、纠正电解质紊乱应有较好的效果，但是在CRRT治疗过程中，血浆尿素氮渗透浓度迅速下降可能出现“反向尿素效应”，进而增加脑组织水含量及升高ICp[6]；血浆Na 浓度迅速下降可能导致脑组织水肿加重。甚至脑组织脱髓鞘改变而令CRRT降低ICP的效果变差。因此需要我们在实际工作中严密监测电解质变化，控制其下降速度，避免以上并发症的发生。
本研究探索使用CVVH治疗脑损伤（脑出血、脑梗死及其他类型脑损伤）合并严重感染患者，但在此类患者中因使用CVVH治疗最易出现的并发症就是出血。季大玺等[7]提出持续血液净化可维持脑灌注压，不会引起颅内压升高，可以用持续血液净化治疗重症脑外伤及脑外伤手术患者等重症颅脑损伤患者。CRRT还可以通过不断清除毒素和炎症因子，使内环境维持稳定，使机体增强常规药物治疗的敏感性，有利于发挥抗休克药物的疗效[8]。连续性肾脏替代治疗（CRRT）具有清除炎症介质、调节机体免疫紊乱状态、保护血管内皮细胞、减轻毛细血管渗漏等作用，其应用范围已从肾脏疾病扩展到SIRS、ARDS、MODS等危急重病，目前已成为治疗脓毒症及ALL/ARDS的主要手段之一[9]。
本研究结果显示CVVH可降低脑损伤（脑出血、脑梗死及其他类型脑损伤）合并严重感染患者血液中的炎性相关指标（CRP、白细胞）浓度，改善患者的一般状况，CVVH治疗后，APACHE Ⅱ评分降低显著。提示CVVH可更好控制重症感染患者SIRS状态的发生发展，下调机体炎症反应，减轻过度激活炎症介质对机体的影响，改善预后，降低死亡率。治疗组行CVVH的过程中并没增加出血的发生率。
因此，尽管无肝素CRRT可降低患者出血的危险性，但在临床工作中还是发现部分患者即使采用无肝素CRRT同样发生出血并发症[10]。即使患者的凝血功能和血小板正常的患者进行无肝素CRRT时，在治疗过程中很容易发生滤器内凝血。在重症感染的患者中，大多存在血小板值的降低。这些因素都增加了患者的出血风险。所以在治疗中我们尤其注意观察和监测患者有无继发性出血的情况。如何减少继发性出血的发生也是我们今后工作中需要探索和研究的方向。
[参考文献]
[1] Bellomo R，Ronco C，Kellum JA，et al. Acute renal failure-definition，outcome measures，animal models，fluid therapy and information technology needs：The second international consensus conference of the acute dialysis quality initiative（ADQI） group[J]. CritCare，2004，8（4）：R204-R212.
[2] Cheretow GM，Burdick E，Honour M，et al. Acute kidney injury，mortality，length of stay，and costs in hospitalized patients[J]. J Am Soc Nephrol，2005，16（11）：3365-3370.
[3] Levy MM，Macias WL，Vincent JL，et al. Early changes in organ function predict eventual surrival in severe sepsis[J].Crit Care Med，2005，33（10）：2194-2201.
[4] 黎磊石，刘志红. 对连续性血液净化的认识在不断深化中[J]. 肾脏病与透析移植杂志，2004，13（5）：451-452.
[5] 刘大为. 实用重症医学[M]. 北京：人民卫生出版社，2010：146-147.
[6] Fletcher JJ，Bergman K，Carlson G，et al. Continuous renal replacement therapy for refractory intracranial hypertension[J]. Trauma.2010，68（6）：1506-1509.
[7] 季大玺，龚德华，徐斌，等. 连续性血液净化治疗在重症监护病房的应用[J]. 中华医学杂志，2002，82（18）：1292-1294.
[8] 胡振杰，刘丽霞，孙莉霄，等. 连续性静-静脉血液滤过对内毒素休克羊血流动力学的影响[J]. 中国危重病急救医学，2005，17（4）：234-237.
[9] 蔡春燕，王昆兰. 连续性肾脏替代治疗的模式与临床应用进展[J]. 医学综述，2011，17（6）：887-889.
[10] Morabito S，Guzzo I，Solazzo A，et al. Continuous renal replacement therapies：Anticoagulation in the critically ill at high risk of bleeding[J]. J Nephrol，2003，16（4）：566-571.
（收稿日期：2015-03-10）
[关键词] 静-静脉血液滤过；脑损伤；严重感染
[中图分类号] R651.15 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）19-0064-03
在我科收治的脑损伤（脑出血、脑梗死及其他类型脑损伤）合并重症感染的患者，其转入后大多合并多脏器功能不全、电解质紊乱等并发症，如何进行有效的脏器功能支持，一直是我们努力的目标。脑损伤（脑出血、脑梗死及其他类型脑损伤）合并严重感染的患者循环不稳定，电解质紊乱，又合并心、肝、肺、肾多脏器功能不全，此时若行床旁CRRT（血液滤过或透析）治疗，对清除炎症介质，控制感染；减轻患者液体负荷、纠正电解质紊乱应有较好的效果，本研究主要探索CRRT在脑损伤合并严重感染的患者中的应用价值。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择2011年4月～2014年10月在该院ICU住院脑损伤（脑出血、脑梗死以及其他类型脑损伤）合并重症感染的患者共57例。其中CVVH治疗28例，为治疗组，男11例，女17例，年龄（60.01±14.05）岁；APACHEⅡ评分（23.3±8.5）；对照组不行CVVH治疗共29例，男14例，女15例，年龄（59.96±13.42）岁。APACHEⅡ评分（22.8±7.9）；两组在年龄、性别、APACHEⅡ评分方面无明显差异。两组患者原发病情况见表1。
表1 两组患者原发病情况比较（n）
1.2 方法
①所有患者均给予常规治疗，包括抗感染、维持机体电解质及酸碱平衡、营养支持、保护器官功能及原发病的支持治疗；同时予以行床旁持续血液净化治疗（CRRT），CRRT方法组采用连续性静脉一静脉血液滤过（CVVH），前稀释方式采用美国Bxatre公司BM-25型CRRT机，血滤器采用 Frcxcmus聚矾膜 AV600。血流量（250～300）mL/min，置换液（2500～4000）mL/h，超滤量（0～2000）mL/h，连续治疗72 h，对照组只给予常规治疗。两组患者均治疗至自然转归（出院、死亡等）。②抗凝方式管路和滤器在透析前用100 ms/L肝素盐水预冲，无肝素抗凝：血流量保持在（250～300）mL/min，每隔半小时用200 mL生理盐水冲洗滤器及管路。③血管通路采用股静脉或颈内静脉留置ARROW双腔导管。
1.3 观察指标
统计所有患者APACHE Ⅱ评分、器官衰竭数等。①每日观察记录患者血压、心率、呼吸频率等生命体征的变化，以及患者的神经、精神系统体征改变；对比两组治疗前及治疗后72 h各临床指标（体温、平均动脉压MAP、中心静脉压CVP）；②动态监测急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）评分，监测血常规、血生化及血气分析；③观察并发症（出血）出现情况、28 d 病死率。
1.4 统计学方法
所有数据应用 SPSSP17.0 统计学软件进行数据处理，计量资料用（x±s）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用两样本均数的t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
在年龄、性别、APACHEⅡ评分、器官衰竭数无明显差异情况下，应用CVVH治疗组，心率、体温、平均动脉压MAP、白细胞计数、CRP、APACHE Ⅱ评分、PaO2/FiO2、与对照组治疗后比较有明显差异。见表2。但治疗组与对照组在出血的并发症方面无显著差异，见表3。57例患者中死亡 25 例（43.9%），死因均为并发多器官功能衰竭。其中行CVVH组死亡9例（32.1%），对照组死亡 16 例（55.2%）。
表3 两组并发症对比[n（%）]
3 讨论
脑损伤（脑出血、脑梗死及其他类型脑损伤）合并严重感染的患者循环不稳定，电解质紊乱，又合并心、肝、肾多脏器功能不全，此类患者的治疗是临床上的难点。持续血液净化治疗（CRRT）作为一种新技术的应用已经不仅为肾脏衰竭的替代治疗，同时对于急性ARDS患者、重症感染患者等炎症反应较重的患者也取得较好的临床疗效，且经济效益好；随着CRRT治疗经验的不断积累和方法的不断改进，CRRT已成为救治危重症患者的重要手段，尤其是重症感染[1，2]感染性休克致急性肾功能衰竭的患者更宜早期进行CRRT治疗。CRRT缓慢、持续、等渗地清除溶质，血浆晶体渗透压改变慢，细胞外液容量变化小，血流动力学稳定[3]，即使血压低的患者亦能良好耐受，为感染性休克致急性肾功能衰竭患者的治疗提供可能。CRRT早期大剂量能持续稳定调整内环境，能调整免疫细胞、内皮细胞功能障碍，重建机体免疫内稳态，摆脱病理状态对某些内环境的干扰，为机体的恢复创造条件[4]。有报道称CRRT能提高全身性炎症反应综合征（SIRS）患者氧及氧的输送能力，改善呼吸功能，提高血流动力学的稳定，内环境的改善使重症感染得以纠正，各个脏器功能得以恢复。CRRT的优势主要通过对流和吸附，非选择性的广泛清除循环中的炎性介质及抗炎介质，阻断炎性介质的瀑布效应，使促炎反应和抗炎反应维持在相对较低的水平，从而减轻炎症介质和细胞因子对机体的损伤，保护机体的重要器官，降低MODS死亡率[5]。 脑损伤（脑出血、脑梗死以及其他类型脑损伤）合并严重感染的患者循环不稳定，电解质紊乱，临床上最常见严重的电解质紊乱及高渗状态：如高钠、低钾及血肌酐、尿素氮的快速升高。此类患者又易合并心、肺、肝、肾脏器功能不全，此时若行床旁CRRT（血液滤过或透析）治疗，对清除炎症介质，控制感染；减轻患者液体负荷、纠正电解质紊乱应有较好的效果，但是在CRRT治疗过程中，血浆尿素氮渗透浓度迅速下降可能出现“反向尿素效应”，进而增加脑组织水含量及升高ICp[6]；血浆Na 浓度迅速下降可能导致脑组织水肿加重。甚至脑组织脱髓鞘改变而令CRRT降低ICP的效果变差。因此需要我们在实际工作中严密监测电解质变化，控制其下降速度，避免以上并发症的发生。
本研究探索使用CVVH治疗脑损伤（脑出血、脑梗死及其他类型脑损伤）合并严重感染患者，但在此类患者中因使用CVVH治疗最易出现的并发症就是出血。季大玺等[7]提出持续血液净化可维持脑灌注压，不会引起颅内压升高，可以用持续血液净化治疗重症脑外伤及脑外伤手术患者等重症颅脑损伤患者。CRRT还可以通过不断清除毒素和炎症因子，使内环境维持稳定，使机体增强常规药物治疗的敏感性，有利于发挥抗休克药物的疗效[8]。连续性肾脏替代治疗（CRRT）具有清除炎症介质、调节机体免疫紊乱状态、保护血管内皮细胞、减轻毛细血管渗漏等作用，其应用范围已从肾脏疾病扩展到SIRS、ARDS、MODS等危急重病，目前已成为治疗脓毒症及ALL/ARDS的主要手段之一[9]。
本研究结果显示CVVH可降低脑损伤（脑出血、脑梗死及其他类型脑损伤）合并严重感染患者血液中的炎性相关指标（CRP、白细胞）浓度，改善患者的一般状况，CVVH治疗后，APACHE Ⅱ评分降低显著。提示CVVH可更好控制重症感染患者SIRS状态的发生发展，下调机体炎症反应，减轻过度激活炎症介质对机体的影响，改善预后，降低死亡率。治疗组行CVVH的过程中并没增加出血的发生率。
因此，尽管无肝素CRRT可降低患者出血的危险性，但在临床工作中还是发现部分患者即使采用无肝素CRRT同样发生出血并发症[10]。即使患者的凝血功能和血小板正常的患者进行无肝素CRRT时，在治疗过程中很容易发生滤器内凝血。在重症感染的患者中，大多存在血小板值的降低。这些因素都增加了患者的出血风险。所以在治疗中我们尤其注意观察和监测患者有无继发性出血的情况。如何减少继发性出血的发生也是我们今后工作中需要探索和研究的方向。
[参考文献]
[1] Bellomo R，Ronco C，Kellum JA，et al. Acute renal failure-definition，outcome measures，animal models，fluid therapy and information technology needs：The second international consensus conference of the acute dialysis quality initiative（ADQI） group[J]. CritCare，2004，8（4）：R204-R212.
[2] Cheretow GM，Burdick E，Honour M，et al. Acute kidney injury，mortality，length of stay，and costs in hospitalized patients[J]. J Am Soc Nephrol，2005，16（11）：3365-3370.
[3] Levy MM，Macias WL，Vincent JL，et al. Early changes in organ function predict eventual surrival in severe sepsis[J].Crit Care Med，2005，33（10）：2194-2201.
[4] 黎磊石，刘志红. 对连续性血液净化的认识在不断深化中[J]. 肾脏病与透析移植杂志，2004，13（5）：451-452.
[5] 刘大为. 实用重症医学[M]. 北京：人民卫生出版社，2010：146-147.
[6] Fletcher JJ，Bergman K，Carlson G，et al. Continuous renal replacement therapy for refractory intracranial hypertension[J]. Trauma.2010，68（6）：1506-1509.
[7] 季大玺，龚德华，徐斌，等. 连续性血液净化治疗在重症监护病房的应用[J]. 中华医学杂志，2002，82（18）：1292-1294.
[8] 胡振杰，刘丽霞，孙莉霄，等. 连续性静-静脉血液滤过对内毒素休克羊血流动力学的影响[J]. 中国危重病急救医学，2005，17（4）：234-237.
[9] 蔡春燕，王昆兰. 连续性肾脏替代治疗的模式与临床应用进展[J]. 医学综述，2011，17（6）：887-889.
[10] Morabito S，Guzzo I，Solazzo A，et al. Continuous renal replacement therapies：Anticoagulation in the critically ill at high risk of bleeding[J]. J Nephrol，2003，16（4）：566-571.
（收稿日期：2015-03-10）