论文部分内容阅读
摘要：甲状腺癌是最常见的甲状腺恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的1%。除髓样癌外，绝大部分甲状腺癌起源于滤泡上皮细胞。随着超声诊断技术及超声引导下细针穿刺细胞学技术的发展，甲状腺微小乳头状癌（PTMC）的检出率显著增加。对于那些具有侵犯甲状腺被膜、有淋巴结转移、多灶、恶性程度高的病理类型等危险因素的PTMC患者，术后给予促甲状腺激素抑制治疗可能会降低局部复发率。
关键词：甲状腺癌；乳头状癌；病理类型；促甲状腺激素
甲状腺癌是目前世界发病率增长最快的恶性肿瘤之一，乳头状癌是甲状腺癌最常见的病理类型，1988年世界卫生组织将最大直径≤10 mm的甲状腺乳头状癌定义为甲状腺微小乳头状癌。目前尚无PTMC发病率的确切统计数字，但有研究报道尸检PTMC的发现率高达35.6%。Lombardi等连续进行了220例甲状腺癌手术，发现PTMC患者33例（42%）。随着超声技术的广泛应用及薄切片病理诊断技术的提高，被检出的PTMC患者会越来越多。目前，手术是甲状腺乳头状癌最有效的治疗方法。
1 病理分析
因甲状腺良性疾病行手术治疗后术后病理发现的PTMC最高达16.3%，而甲状腺癌的发病率仅0.012%。从这些数字可以看出，PTMC是一种发展十分缓慢的恶性肿瘤，有些患者甚至终生不发病（带瘤生存），因此对于这部分患者，观察等待不失为一种很好的处理措施。4甲状腺内发现肿块，质地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表现。腺体在吞咽时上下移动性小。未分化癌可在短期内出现上述症状，除肿块增长明显外，还伴有侵犯周围组织的特性。晚期可产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和交感神经受压引起Horner综合征及侵犯颈丛出现耳、枕、肩等处疼痛和局部淋巴结及远处器官转移等表现。颈淋巴结转移在未分化癌发生较早。有的患者甲状腺肿块不明显，因发现转移灶而就医时，应想到甲状腺癌的可能。髓样癌患者应排除Ⅱ型多发性内分泌腺瘤综合征的可能。对合并家族史和出现腹泻、颜面潮红、低血钙时应注意。主要根据临床表现，若甲状腺肿块质硬、固定，颈淋巴结肿大，或有压迫症状者，或存在多年的甲状腺肿块，在短期内迅速增大者，均应怀疑为甲状腺癌。
2手术治疗
2.1 手术方式
尽管目前多数学者认为PTMC是一种惰性肿瘤，但并不是所有的PTMC都一直保持“临床隐匿状态”，PTMC也可以出现局部复发、远处转移甚至导致患者死亡。因此，很多医生认为PTMC患者也应向其他甲状腺癌患者一样积极手术治疗。对于分化型甲状腺癌，美国甲状腺病协会建议行甲状腺全切加中央组淋巴结清扫，而在日本，甲状腺腺叶切除则是首选，甲状腺全切仅适用于进展期患者。目前对于PTMC患者的最佳手术方式仍存争议。Chow等的一项回顾性研究结果表明，甲状腺全切和腺叶切除的总生存率差异无统计学意义，但对于有甲状腺膜外侵犯、局部或远处转移、年龄>40岁等危险因素的PTMC患者行甲状腺全切可以减少局部复发率。Hay等报告了535例PTMC患者术后随访50年的研究，结果表明有淋巴结转移和行腺叶切除的患者复发率高：但随后Hay等对900例PTMC手术患者随访60年的新研究结果却表明，甲状腺全切并没有比腺叶切除降低局部复发率和淋巴结转移，建议低风险患者仅行腺叶切除即可，与其16年前的研究结果并不一致，对于PTMC患者的手术切除方式尚无统一意见，，因此，目前多数临床医生建议对无其他甲状腺疾病的单发PTMC患者仅行单侧甲状腺腺叶切除。
2.2淋巴结清扫
有研究报道FFMC远期局部复发率高达8%“二，而淋巴结转移是局部复发的重要危险因素。所以，对于临床检查怀疑淋巴结阳性的PTMC患者，淋巴结清扫是必不可少的。但由于术前超声检查中央组淋巴结存在一定的局限性，很多临床检查阴性的PTMC患者术中清扫中央组淋巴结后，术后病理报告中央组淋巴结转移高达30%～65%。因此，对PTMC患者行手术治疗时，应常规行中央组淋巴结清扫，以减少远期局部复发率。
2.3微创手术前景
随着微创技术及器械的发展，腔镜下甲状腺手术病例报告越来越多，但多数为腔镜下甲状腺良性病变的切除。Tae等应用腔镜行31例PTMC手术，与36例常规开放手术相比，两组并发症发生率差异无统计学意义，但腔镜手术组的术后满意度明显高于开放手术组。而Gao等应用腔镜行35例PTMC手术，与常规33例开放手术相比，腔镜组手术时间明显长于常规开放手术组，然而，腔镜组术后暂时性低鈣血症的发生率明显低于开放组，其他并发症的发生率两组差异无统计学意义。对192例PTMC患者行机器人手术，与266例常规开放手术相比，机器人手术组手术时间明显长于开放手术组，但两组患者术后并发症发生率差异无统计学意义，术后随访2年，两组均无复发病例。PTMC的微创手术在术后并发症方面与传统开放手术相比，差异无统计学意义，虽然手术时间长，但美容效果好，患者术后满意度高，所以，PTMC的微创手术有很好的应用前景，但目前尚缺乏大样本的长期随访研究，尚需进一步研究证实其远期疗效。
2.4术后辅助治疗
目前关于PTMC术后是否需要促甲状腺激素（thyroid.stimulating hormone，TSH）抑制治疗或I治疗尚无统一标准。Hay等研究发现，术后I治疗并不能降低术后局部复发率。但临床上.目前多数学者认为对于那些具有侵犯甲状腺被膜、有淋巴结转移、多灶、恶性程度高的PTMC患者，术后给予TSH轻度抑制治疗（TSH抑制到0.1～0.5 mU/L），可能会降低局部复发率，但尚需相关研究证实。
3结束语
随着高频超声在常规体检中的广泛应用及超声引导下细针穿刺细胞学技术的快速发展，越来越多的PTMC患者被诊断出来。临床医生应根据个体化的原则，针对不同的患者选择不同的治疗方法，对于那些单发、无颈部淋巴结转移且无甲状腺包膜侵犯的低危PTMC患者来说，观察等待和手术都是可选择的处理方式，而对于那些具有高危因素的PTMC患者来说，积极的手术治疗是预防术后局部复发、提高远期生存率的最有效方法。
参考文献：
[1]Brown S R，Lee S，Brown T A，et al. Effect of race on thyroid cancer care in an equal access healthcare system.[J]. American Journal of Surgery，2010，199（5）：685-689.
[2]Edge S B，Compton C C. The American Joint Committee on Cancer：the 7th edition of the AJCC cancer staging manual and the future of TNM.[J]. Annals of Surgical Oncology，2010，17（6）：1471-1474.
关键词：甲状腺癌；乳头状癌；病理类型；促甲状腺激素
甲状腺癌是目前世界发病率增长最快的恶性肿瘤之一，乳头状癌是甲状腺癌最常见的病理类型，1988年世界卫生组织将最大直径≤10 mm的甲状腺乳头状癌定义为甲状腺微小乳头状癌。目前尚无PTMC发病率的确切统计数字，但有研究报道尸检PTMC的发现率高达35.6%。Lombardi等连续进行了220例甲状腺癌手术，发现PTMC患者33例（42%）。随着超声技术的广泛应用及薄切片病理诊断技术的提高，被检出的PTMC患者会越来越多。目前，手术是甲状腺乳头状癌最有效的治疗方法。
1 病理分析
因甲状腺良性疾病行手术治疗后术后病理发现的PTMC最高达16.3%，而甲状腺癌的发病率仅0.012%。从这些数字可以看出，PTMC是一种发展十分缓慢的恶性肿瘤，有些患者甚至终生不发病（带瘤生存），因此对于这部分患者，观察等待不失为一种很好的处理措施。4甲状腺内发现肿块，质地硬而固定、表面不平是各型癌的共同表现。腺体在吞咽时上下移动性小。未分化癌可在短期内出现上述症状，除肿块增长明显外，还伴有侵犯周围组织的特性。晚期可产生声音嘶哑、呼吸、吞咽困难和交感神经受压引起Horner综合征及侵犯颈丛出现耳、枕、肩等处疼痛和局部淋巴结及远处器官转移等表现。颈淋巴结转移在未分化癌发生较早。有的患者甲状腺肿块不明显，因发现转移灶而就医时，应想到甲状腺癌的可能。髓样癌患者应排除Ⅱ型多发性内分泌腺瘤综合征的可能。对合并家族史和出现腹泻、颜面潮红、低血钙时应注意。主要根据临床表现，若甲状腺肿块质硬、固定，颈淋巴结肿大，或有压迫症状者，或存在多年的甲状腺肿块，在短期内迅速增大者，均应怀疑为甲状腺癌。
2手术治疗
2.1 手术方式
尽管目前多数学者认为PTMC是一种惰性肿瘤，但并不是所有的PTMC都一直保持“临床隐匿状态”，PTMC也可以出现局部复发、远处转移甚至导致患者死亡。因此，很多医生认为PTMC患者也应向其他甲状腺癌患者一样积极手术治疗。对于分化型甲状腺癌，美国甲状腺病协会建议行甲状腺全切加中央组淋巴结清扫，而在日本，甲状腺腺叶切除则是首选，甲状腺全切仅适用于进展期患者。目前对于PTMC患者的最佳手术方式仍存争议。Chow等的一项回顾性研究结果表明，甲状腺全切和腺叶切除的总生存率差异无统计学意义，但对于有甲状腺膜外侵犯、局部或远处转移、年龄>40岁等危险因素的PTMC患者行甲状腺全切可以减少局部复发率。Hay等报告了535例PTMC患者术后随访50年的研究，结果表明有淋巴结转移和行腺叶切除的患者复发率高：但随后Hay等对900例PTMC手术患者随访60年的新研究结果却表明，甲状腺全切并没有比腺叶切除降低局部复发率和淋巴结转移，建议低风险患者仅行腺叶切除即可，与其16年前的研究结果并不一致，对于PTMC患者的手术切除方式尚无统一意见，，因此，目前多数临床医生建议对无其他甲状腺疾病的单发PTMC患者仅行单侧甲状腺腺叶切除。
2.2淋巴结清扫
有研究报道FFMC远期局部复发率高达8%“二，而淋巴结转移是局部复发的重要危险因素。所以，对于临床检查怀疑淋巴结阳性的PTMC患者，淋巴结清扫是必不可少的。但由于术前超声检查中央组淋巴结存在一定的局限性，很多临床检查阴性的PTMC患者术中清扫中央组淋巴结后，术后病理报告中央组淋巴结转移高达30%～65%。因此，对PTMC患者行手术治疗时，应常规行中央组淋巴结清扫，以减少远期局部复发率。
2.3微创手术前景
随着微创技术及器械的发展，腔镜下甲状腺手术病例报告越来越多，但多数为腔镜下甲状腺良性病变的切除。Tae等应用腔镜行31例PTMC手术，与36例常规开放手术相比，两组并发症发生率差异无统计学意义，但腔镜手术组的术后满意度明显高于开放手术组。而Gao等应用腔镜行35例PTMC手术，与常规33例开放手术相比，腔镜组手术时间明显长于常规开放手术组，然而，腔镜组术后暂时性低鈣血症的发生率明显低于开放组，其他并发症的发生率两组差异无统计学意义。对192例PTMC患者行机器人手术，与266例常规开放手术相比，机器人手术组手术时间明显长于开放手术组，但两组患者术后并发症发生率差异无统计学意义，术后随访2年，两组均无复发病例。PTMC的微创手术在术后并发症方面与传统开放手术相比，差异无统计学意义，虽然手术时间长，但美容效果好，患者术后满意度高，所以，PTMC的微创手术有很好的应用前景，但目前尚缺乏大样本的长期随访研究，尚需进一步研究证实其远期疗效。
2.4术后辅助治疗
目前关于PTMC术后是否需要促甲状腺激素（thyroid.stimulating hormone，TSH）抑制治疗或I治疗尚无统一标准。Hay等研究发现，术后I治疗并不能降低术后局部复发率。但临床上.目前多数学者认为对于那些具有侵犯甲状腺被膜、有淋巴结转移、多灶、恶性程度高的PTMC患者，术后给予TSH轻度抑制治疗（TSH抑制到0.1～0.5 mU/L），可能会降低局部复发率，但尚需相关研究证实。
3结束语
随着高频超声在常规体检中的广泛应用及超声引导下细针穿刺细胞学技术的快速发展，越来越多的PTMC患者被诊断出来。临床医生应根据个体化的原则，针对不同的患者选择不同的治疗方法，对于那些单发、无颈部淋巴结转移且无甲状腺包膜侵犯的低危PTMC患者来说，观察等待和手术都是可选择的处理方式，而对于那些具有高危因素的PTMC患者来说，积极的手术治疗是预防术后局部复发、提高远期生存率的最有效方法。
参考文献：
[1]Brown S R，Lee S，Brown T A，et al. Effect of race on thyroid cancer care in an equal access healthcare system.[J]. American Journal of Surgery，2010，199（5）：685-689.
[2]Edge S B，Compton C C. The American Joint Committee on Cancer：the 7th edition of the AJCC cancer staging manual and the future of TNM.[J]. Annals of Surgical Oncology，2010，17（6）：1471-1474.