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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.288
概述
褥疮(Decubitus ulcer)是指由压力和剪切力所引起的皮肤损害［1］，是因神经营养紊乱及血液循环障碍［2］、局部持续缺血、营养不良而发生的软组织坏死。近年这一名词渐被废弃，因为它不仅发生于卧床患者，许多也发生于坐位。现多采用压迫性溃疡或压疮(Pressure Ulcer，Pressure Sore)一词，它从其发生的病理生理学角度准确地概括了本病的实质。褥疮可由于家庭护理不当或缺乏相应的护理知识而发生于院外，也可以由于护理工作的不当或不仔细、不认真而发生在患者住院期间，甚至发生在短短的几小时的手术过程中。
本世纪初期，褥疮多发生于体质虚弱、长期卧床的年轻人，主要是结核、骨髓炎及慢性肾病患者。目前褥疮多发生于脊髓损伤、慢性神经系疾病(主要是脑血管病)及老年患者。多见于下半身，好发部位依次是骶尾部、坐骨结节、股骨大转子及内外踝、足跟部。
病因与病理
患者个体因素［3］：据Perheger等对2373名患者所做的观察，约10例住院患者中就有1例患褥疮，患病率与年龄呈正相关，40岁以上患者较40岁以下患者患病率高出6～7倍。随着年龄增加，认知功能有不同程度的减退，现在认为认知功能损害也是褥疮发生的一个重要危险因素。由此可见，老年人是褥疮发生的高危人群。年老、瘫痪、大小便失禁、营养不良等是褥疮发生的主要个体因素。
褥疮发生的病因：褥疮其实质就是压迫性溃疡或压疮，目前把褥疮发生病因归纳为四种因素，即压力、剪切力、摩擦力及潮湿。其首要因素是压力施加于骨的突起部位，当小动脉灌注压45～50mmHg，并持续足够的时间后，就会引起组织损伤。但据Gossens报道，剪切力作用于皮肤深层，引起组织相对移位，切断较大区域血供，比垂直方向的压力更具危害。床铺皱折不平、存有渣屑等，都使得摩擦力增加，Gossens指出，摩擦力是机械力作用于上皮组织，能祛除外层的保护性角化皮肤，增加对褥疮的易感性。
褥疮发生的病理因素：褥疮的病理实质是受累部位皮肤软组织的缺血缺氧坏死。一般认为，超过毛细血管平均压32mmHg的持续压力，即能引起内皮细胞损伤及血小板聚集，形成微血栓而影响组织血供。Kosiak(1961)依据对狗及大白鼠的研究发现，提出在压力作用下，各层组织均发生相应的退行性改变，包括水肿、肌横纹溶解消失、透明性变及吞噬细胞浸润。Witkowski(1982)通过对患者皮肤褥疮的多处活检，描述了其病理变化过程。首先出现毛细血管及微静脉扩张、水肿及吞噬细胞浸润，继而血小板聚集、组织细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现坏死，最后表皮坏死脱落。Dinsdale(1974)描述了摩擦对猪的皮肤损害。摩擦首先祛除角化层，继而将表皮的浅层细胞从基底细胞层中分离，在压力与摩擦力作用下，逐渐发生充血、水肿、变性、出血、炎性细胞聚集及真皮坏死。摩擦力的大小可被皮肤的潮湿程度所改变。与干燥皮肤相比，少量出汗能增加摩擦力，而大量出汗则降低摩擦力。Dinsdale认为，70mmHg(9.33kpa)压力超过2小时，即能引起不可逆转的组织损害。而坐轮椅时，坐骨结节下方及外侧部经受的压力最大。Daniel(1981)根据对猪的实验发现，最早的损害发生在附着于骨隆起部的肌肉组织，随着压力的增加和(或)时间的延长，由深而浅的发展，如经高压短期(66.7kpa，4小时)或低压长期(13.3kpa，10小时)的压迫，虽皮肤仍完整而深部肌肉损害已出现。经高压长期(106.8kpa，10小时)或低压超长期(26.7kpa，15小时)压迫，损害从肌肉经皮下脂肪至真皮发展，而浅层皮肤及毛发生长仍正常。每天长时间的压迫(53.4kpa，11小时，或26.7kpa，16小时)，1周后才出现肉眼可见的皮肤破坏。
褥疮的分期［4］
Ⅰ期：局部皮肤发红，迁延对24小时不消退。
Ⅱ期：组织进一步恶化形成“压迫性皮炎”，皮下形成水疱，结成痈壳。
Ⅲ期：溃烂达深层组织，常呈白黄灰色，边缘清晰。
Ⅳ期：溃烂广泛，深达肌层，气味难闻。
褥疮的预防［5］
间隙性解除压迫是预防褥疮发生的首要措施，翻身是最简单而有效的压力解除法。现有一种空气袋翻身方法，它是将工业上运用低压气囊提升的原理应用于临床，解决了患者翻身并协助患者活动的问题。用来解决压迫防治褥疮的器材，迄今已有多种，如能帮助患者翻身的转床、交替充气式床垫水褥床、明胶床垫等。应强调指出，无论使用哪一种垫子，都要辅以其护理措施，如经常变换体位，审慎地注意皮肤护理等。
褥疮的治疗
分期治疗［6］：①Ⅰ期(瘀血红润期)：设法解除局部压力，增加翻身次数，避免再次摩擦、潮湿及排泄物的刺激，改善局部血液循环加强营养的摄取和增强机体的抵抗力。②Ⅱ期(炎性浸润期)：清除坏死组织，促进肉芽增长，经常翻身，外周按摩，患处架空，清洁疮面，祛除坏死组织，较深溃疡要保持引流通畅，以促进愈合。采用换药法，根据不同的个体，对于药的不同敏感度可采取不同的方法换药：按一般换药法，1天换雷夫奴尔纱布，1天用京万红替换。也可用棉签蘸1%龙胆紫涂擦患处表面，使局部干燥，并注意避免继续受压；大水疱可用酒精消毒后，用注射器抽出疱内液体，然后涂以0.02%呋喃西林溶液。若水疱已破，可涂2%红汞或用新鲜鸡蛋内膜平整紧贴于创面，并用消毒纱布覆盖。如鸡蛋内膜下有气泡，应以消毒棉球轻轻挤压，使之排出，再用消毒纱布盖上，1～2天更换1次，直到创面愈合为止。鸡蛋内膜有防止水分及热量散失，避免细菌感染、利于上皮生长的作用。③Ⅲ期(浅度溃疡期)：用1:5000的高锰酸钾溶液冲洗，然后擦干创面和周围的皮肤。尽量保持局部的清洁，干燥，以鹅颈灯距创面25cm照射，1～2次/日，每次10～15分钟。在家中可用60W白炽灯泡的台灯照射长压疮的部位，白炽灯发出的红外线对压疮有很好的治疗作用，照射距离约30cm，距离以促进创面干燥愈合为标准。1～2次/日，每次10～15分钟。照射时应随时观察局部情况，以防止烫伤。长期不愈合创面，可在创面上敷1层白砂糖，然后垫上消毒纱布，用整块胶布封闭创面，每隔3～7天更换敷料1次。借助糖的高渗作用，杀灭细菌，并可使创面消肿，能改善局部循环，增加局部营养，促进创面愈合。④Ⅳ期(深度溃疡期)：坏死期时的创面呈黑色，并伴有恶臭，甚者可深达骨质或关节面，需进行外科伤口清疮，并尽量在医生指导下护理。
辨证施护：对于久病卧床、肢体不利的患者，加强皮肤保护，防止受压，给予卧气垫床，定时翻身按摩可防止压疮形成。当已出现压疮腐溃的，临床上应视各期症状而辨证施护。褥疮从中医理论上讲，多因久病卧床，气血运行失畅，肌肤失养，每因摩擦皮肤、染毒而成。洪惠玲等将褥疮分为3期［7］，即气滞血瘀期、蕴毒坏死期和生肌收口期，在Ⅰ期褥疮(气滞血瘀期)，治以活血通络，养血润肤为主。Ⅱ期褥疮(蕴毒坏死期)，治以化瘀解毒、托里排脓为主。Ⅲ期褥疮(生肌收口期)，治以补益气血、托里生肌为主。各期均采用相应的外治法结合口服中药，配合饮食调理，可以加速疮面愈合，减轻患者痛苦。刘芳通过辨疮色、辨脓液进行辨证分析［8］，认为褥疮的共性为瘀，血瘀贯穿着整个发病过程，故必须重点突出化瘀护理。她将褥疮分为气滞血瘀证、瘀腐热郁证(皮损期、肉损期)、气血瘀腐证等，然后根据不同的病情采取措施，取得了满意效果。
讨论
褥疮至今仍是护理学领域的难题，它不仅降低患者的生活质量，而且大量消耗医药护理费用，增加患者的痛苦和经济负担，影响疾病的康复。褥疮护理中预见性是第1位的，应积极采取预防措施，把褥疮消灭在萌芽状态。因此预防褥疮的发生是一项十分重要的护理工作，也是衡量护理工作质量的重要指标。故而要掌握危险因素，做出正确的判断，实施有效的护理，预防褥疮的发生。
参考文献
1 张世民.压疮研究新进展［J］.国外医学·护理学分册,1995,14(5):193-195.
2 王雪萍.压疮护理研究进展［J］.中医药临床杂志,2011,23(2):187-188.
3 许路.褥疮护理［J］.光明中医,2008,23(11):1834-1835.
4 黄峰,何媛,黄济宁.褥疮护理近况［J］.国外医学·护理学分册,1995,14(5):196.
5 贾雪芹.褥疮的防治与临床护理［J］.职业与健康,2003,19(5):160-161.
6 张秀丽,等.不同时期压疮的综合护理［J］.山西医药杂志,2011,40(1):100-101.
7 洪惠玲,李淑丽,方少霞,等.浅谈褥疮的辨证施护［J］.福建中医药,2007,38(6):61.
8 刘芳.褥疮辨证施护体会［J］.吉林中医药,2003,23(3):32.
概述
褥疮(Decubitus ulcer)是指由压力和剪切力所引起的皮肤损害［1］，是因神经营养紊乱及血液循环障碍［2］、局部持续缺血、营养不良而发生的软组织坏死。近年这一名词渐被废弃，因为它不仅发生于卧床患者，许多也发生于坐位。现多采用压迫性溃疡或压疮(Pressure Ulcer，Pressure Sore)一词，它从其发生的病理生理学角度准确地概括了本病的实质。褥疮可由于家庭护理不当或缺乏相应的护理知识而发生于院外，也可以由于护理工作的不当或不仔细、不认真而发生在患者住院期间，甚至发生在短短的几小时的手术过程中。
本世纪初期，褥疮多发生于体质虚弱、长期卧床的年轻人，主要是结核、骨髓炎及慢性肾病患者。目前褥疮多发生于脊髓损伤、慢性神经系疾病(主要是脑血管病)及老年患者。多见于下半身，好发部位依次是骶尾部、坐骨结节、股骨大转子及内外踝、足跟部。
病因与病理
患者个体因素［3］：据Perheger等对2373名患者所做的观察，约10例住院患者中就有1例患褥疮，患病率与年龄呈正相关，40岁以上患者较40岁以下患者患病率高出6～7倍。随着年龄增加，认知功能有不同程度的减退，现在认为认知功能损害也是褥疮发生的一个重要危险因素。由此可见，老年人是褥疮发生的高危人群。年老、瘫痪、大小便失禁、营养不良等是褥疮发生的主要个体因素。
褥疮发生的病因：褥疮其实质就是压迫性溃疡或压疮，目前把褥疮发生病因归纳为四种因素，即压力、剪切力、摩擦力及潮湿。其首要因素是压力施加于骨的突起部位，当小动脉灌注压45～50mmHg，并持续足够的时间后，就会引起组织损伤。但据Gossens报道，剪切力作用于皮肤深层，引起组织相对移位，切断较大区域血供，比垂直方向的压力更具危害。床铺皱折不平、存有渣屑等，都使得摩擦力增加，Gossens指出，摩擦力是机械力作用于上皮组织，能祛除外层的保护性角化皮肤，增加对褥疮的易感性。
褥疮发生的病理因素：褥疮的病理实质是受累部位皮肤软组织的缺血缺氧坏死。一般认为，超过毛细血管平均压32mmHg的持续压力，即能引起内皮细胞损伤及血小板聚集，形成微血栓而影响组织血供。Kosiak(1961)依据对狗及大白鼠的研究发现，提出在压力作用下，各层组织均发生相应的退行性改变，包括水肿、肌横纹溶解消失、透明性变及吞噬细胞浸润。Witkowski(1982)通过对患者皮肤褥疮的多处活检，描述了其病理变化过程。首先出现毛细血管及微静脉扩张、水肿及吞噬细胞浸润，继而血小板聚集、组织细胞肿胀及血管周围出血，同时汗腺及皮下脂肪出现坏死，最后表皮坏死脱落。Dinsdale(1974)描述了摩擦对猪的皮肤损害。摩擦首先祛除角化层，继而将表皮的浅层细胞从基底细胞层中分离，在压力与摩擦力作用下，逐渐发生充血、水肿、变性、出血、炎性细胞聚集及真皮坏死。摩擦力的大小可被皮肤的潮湿程度所改变。与干燥皮肤相比，少量出汗能增加摩擦力，而大量出汗则降低摩擦力。Dinsdale认为，70mmHg(9.33kpa)压力超过2小时，即能引起不可逆转的组织损害。而坐轮椅时，坐骨结节下方及外侧部经受的压力最大。Daniel(1981)根据对猪的实验发现，最早的损害发生在附着于骨隆起部的肌肉组织，随着压力的增加和(或)时间的延长，由深而浅的发展，如经高压短期(66.7kpa，4小时)或低压长期(13.3kpa，10小时)的压迫，虽皮肤仍完整而深部肌肉损害已出现。经高压长期(106.8kpa，10小时)或低压超长期(26.7kpa，15小时)压迫，损害从肌肉经皮下脂肪至真皮发展，而浅层皮肤及毛发生长仍正常。每天长时间的压迫(53.4kpa，11小时，或26.7kpa，16小时)，1周后才出现肉眼可见的皮肤破坏。
褥疮的分期［4］
Ⅰ期：局部皮肤发红，迁延对24小时不消退。
Ⅱ期：组织进一步恶化形成“压迫性皮炎”，皮下形成水疱，结成痈壳。
Ⅲ期：溃烂达深层组织，常呈白黄灰色，边缘清晰。
Ⅳ期：溃烂广泛，深达肌层，气味难闻。
褥疮的预防［5］
间隙性解除压迫是预防褥疮发生的首要措施，翻身是最简单而有效的压力解除法。现有一种空气袋翻身方法，它是将工业上运用低压气囊提升的原理应用于临床，解决了患者翻身并协助患者活动的问题。用来解决压迫防治褥疮的器材，迄今已有多种，如能帮助患者翻身的转床、交替充气式床垫水褥床、明胶床垫等。应强调指出，无论使用哪一种垫子，都要辅以其护理措施，如经常变换体位，审慎地注意皮肤护理等。
褥疮的治疗
分期治疗［6］：①Ⅰ期(瘀血红润期)：设法解除局部压力，增加翻身次数，避免再次摩擦、潮湿及排泄物的刺激，改善局部血液循环加强营养的摄取和增强机体的抵抗力。②Ⅱ期(炎性浸润期)：清除坏死组织，促进肉芽增长，经常翻身，外周按摩，患处架空，清洁疮面，祛除坏死组织，较深溃疡要保持引流通畅，以促进愈合。采用换药法，根据不同的个体，对于药的不同敏感度可采取不同的方法换药：按一般换药法，1天换雷夫奴尔纱布，1天用京万红替换。也可用棉签蘸1%龙胆紫涂擦患处表面，使局部干燥，并注意避免继续受压；大水疱可用酒精消毒后，用注射器抽出疱内液体，然后涂以0.02%呋喃西林溶液。若水疱已破，可涂2%红汞或用新鲜鸡蛋内膜平整紧贴于创面，并用消毒纱布覆盖。如鸡蛋内膜下有气泡，应以消毒棉球轻轻挤压，使之排出，再用消毒纱布盖上，1～2天更换1次，直到创面愈合为止。鸡蛋内膜有防止水分及热量散失，避免细菌感染、利于上皮生长的作用。③Ⅲ期(浅度溃疡期)：用1:5000的高锰酸钾溶液冲洗，然后擦干创面和周围的皮肤。尽量保持局部的清洁，干燥，以鹅颈灯距创面25cm照射，1～2次/日，每次10～15分钟。在家中可用60W白炽灯泡的台灯照射长压疮的部位，白炽灯发出的红外线对压疮有很好的治疗作用，照射距离约30cm，距离以促进创面干燥愈合为标准。1～2次/日，每次10～15分钟。照射时应随时观察局部情况，以防止烫伤。长期不愈合创面，可在创面上敷1层白砂糖，然后垫上消毒纱布，用整块胶布封闭创面，每隔3～7天更换敷料1次。借助糖的高渗作用，杀灭细菌，并可使创面消肿，能改善局部循环，增加局部营养，促进创面愈合。④Ⅳ期(深度溃疡期)：坏死期时的创面呈黑色，并伴有恶臭，甚者可深达骨质或关节面，需进行外科伤口清疮，并尽量在医生指导下护理。
辨证施护：对于久病卧床、肢体不利的患者，加强皮肤保护，防止受压，给予卧气垫床，定时翻身按摩可防止压疮形成。当已出现压疮腐溃的，临床上应视各期症状而辨证施护。褥疮从中医理论上讲，多因久病卧床，气血运行失畅，肌肤失养，每因摩擦皮肤、染毒而成。洪惠玲等将褥疮分为3期［7］，即气滞血瘀期、蕴毒坏死期和生肌收口期，在Ⅰ期褥疮(气滞血瘀期)，治以活血通络，养血润肤为主。Ⅱ期褥疮(蕴毒坏死期)，治以化瘀解毒、托里排脓为主。Ⅲ期褥疮(生肌收口期)，治以补益气血、托里生肌为主。各期均采用相应的外治法结合口服中药，配合饮食调理，可以加速疮面愈合，减轻患者痛苦。刘芳通过辨疮色、辨脓液进行辨证分析［8］，认为褥疮的共性为瘀，血瘀贯穿着整个发病过程，故必须重点突出化瘀护理。她将褥疮分为气滞血瘀证、瘀腐热郁证(皮损期、肉损期)、气血瘀腐证等，然后根据不同的病情采取措施，取得了满意效果。
讨论
褥疮至今仍是护理学领域的难题，它不仅降低患者的生活质量，而且大量消耗医药护理费用，增加患者的痛苦和经济负担，影响疾病的康复。褥疮护理中预见性是第1位的，应积极采取预防措施，把褥疮消灭在萌芽状态。因此预防褥疮的发生是一项十分重要的护理工作，也是衡量护理工作质量的重要指标。故而要掌握危险因素，做出正确的判断，实施有效的护理，预防褥疮的发生。
参考文献
1 张世民.压疮研究新进展［J］.国外医学·护理学分册,1995,14(5):193-195.
2 王雪萍.压疮护理研究进展［J］.中医药临床杂志,2011,23(2):187-188.
3 许路.褥疮护理［J］.光明中医,2008,23(11):1834-1835.
4 黄峰,何媛,黄济宁.褥疮护理近况［J］.国外医学·护理学分册,1995,14(5):196.
5 贾雪芹.褥疮的防治与临床护理［J］.职业与健康,2003,19(5):160-161.
6 张秀丽,等.不同时期压疮的综合护理［J］.山西医药杂志,2011,40(1):100-101.
7 洪惠玲,李淑丽,方少霞,等.浅谈褥疮的辨证施护［J］.福建中医药,2007,38(6):61.
8 刘芳.褥疮辨证施护体会［J］.吉林中医药,2003,23(3):32.