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【中图分类号】R472【文献标识码】B【文章编号】1632-5281（2015）11
摘要：目的 探讨我科室当前ICU压疮护理现状，以科学的管理办法提高护理工作质量和效率。方法 分析当前护理成果中关于压疮易发部位、压疮发生因素和压疮分期的最新进展，参考当下压疮护理跟踪管理过程中通用的评价策略、PDCA管理模式以及压疮护理中需要注意的关键事件。结果 针对我科室当前压疮护理治疗过程的难点，提出了适合我院ICU科室压疮护理工作的方法，以解决当前压疮护理工作质量不高的问题。结论：增强护理人员压疮认知水平，提高其对压疮风险因素的评估能力，采用当前科学的压疮护理管理策略和最新，能有效降低压疮的院内获得率和提高压疮护理治疗效果，减轻护理人员负担，提高优质护理质量。
关键词：压疮；ICU；优质护理；危险因素
压疮是局部皮肤及/或皮下组织的损伤，通常在骨隆突处，受压力，或者压力和剪切力共同作用而引起的压力性溃疡。ICU危重症监护室患者多处于意识不清、循环功能障碍、营养不良、大小便失禁及应用血管活性药物等状态，这将导致感知功能减弱、新陈代谢能力下降、局部过渡潮湿和伤口愈合困难等体征，极易引发压疮。压疮一旦发生，将严重影响患者的生活质量，增加医护人员的工作负担和额外的医疗费用。
1 ICU压疮研究现状
研究报道显示ICU住院患者发病率为14%～15%，是普通病房的2～3倍[1，2]。国内ICU住院患者压疮研究主要包括ICU压疮的预防干预措施、评估量表的研发应用和特殊病例患者压疮相关因素等，其中对评估量表的研究工作进行得最深入。在ICU应用过的压疮评估量表有Braden量表、Norton量表、Waterlow量表和WCUMS（华西医科大学评估表）及各医院自制或改良的量表等。
Braden评估表主要关注外部压力持续时间和强度以及皮肤对可能有害因素（潮湿、营养状态、摩擦、剪切力）的耐受性等风险因素。Norton评估表记录与病人相关的压疮危险因素，如年龄、合作能力、精神状态受损情况、皮肤状况、额外的疾病、一般医疗条件、以及活动和尿失禁等。Waterlow评估表关注病人相关危险因素（身体体质和体重的关系对身高、食欲、皮肤类型、性别、年龄、失禁、活动、神经功能缺陷）及某些医源性危险因素（大手术、急性疾病，药物治疗）。在德国，Norton评估表和Waterlow评估表在重症监护病房广泛使用，而Braden评估表主要被推荐使用于老年患者的压疮评估[3，4]，临床研究显示，采用合理的压疮风险评估量表干预到病人压疮治疗中，能有效减小压疮的发生率[5，6]。
2 压疮基本问题
在压疮临床护理实践中，获取正确详实的基线资料，为压疮管理效果评价提供可靠的数据来源，为持续压疮管理提供依据，最终达到减少压疮的院内获得率和提高压疮的治愈率的目的。
2.1 压疮易发部位
李华[7]对医院压疮发生率、季节分布和压疮的高发部位进行了统计，发现骶尾部压疮发生率为36.75%，臀部16.54%，足跟8.92%，足外踝6.56%，髋部3.94%，枕部2.62%，耳廓2.10%，肩胛2.10%，膝部1.84%，肘部1.57%，足内踝1.05%，其他部位16.01%。临床护理工作中，应针对ICU病患的特征，结合各类病人实际，统计出病患压疮部位。
2.2 压疮分期
美国国家压疮咨询委员会NPUAP于2007年对原有的压疮分期进行了改进，即在原四期的基础上增加了深部组织损伤期和不可分期两级，新的分期简洁、实用，利于医护人员对压疮进行准确清晰的评价[8]。
不可分期：缺损涉及组织全层，但溃疡的创面床上实际完全被坏死组织或/和焦痂（黄色、灰色、黑色、灰绿色或棕褐色）所覆盖。除非彻底清除坏死组织或/和焦痂以暴露出创面基底部，否则无法确定溃疡的深度和分期。足跟部稳固的焦痂（干燥、附着紧密、完整无红肿或波动感）相当于机体的“机体天然的（生物学的）保护屏障”，不应该被清除。
深部组织损伤区：由于压力或＼和剪切力造成皮下软组织受损，在完整的皮肤上出现紫色或者褐红色的局部变色区域，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可能会先出现疼痛，硬肿，糊状，潮湿，皮温较冷或较热等表象。深部组织损伤可能在肤色较深的个体病人较难以发现。此期也包括在灰色创面的形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖，即使接受最佳的治疗也可能快速发展成为深层组织的破溃。
2.3正确评估压疮发生因素
正确分析压疮获得因素是建立评估细则的基础，也是后期护理治疗的根本保证，高碧丽采用Braden评分量表进行多因素回归分析，发现APACHEⅡ评分和水肿是预测发生压疮的独立危险因素。张慧采用自行设计的“ICU患者压疮风险因素调查表”研究发现ICU患者中男性患者压疮发生率高于女性患者、慢性病史是ICU患者压疮发生的危险因素、组织罐注情况具有压疮预警作用、病情危重和入院时间越长患压疮的风险越大。段征征[11]通过调查研究和临床试验认为ICU患者压疮因素主要包括病患年龄、性别、住院天数、营养状态、血压、体温、基本饮食、体位、随机血糖、APTT、白蛋白、白细胞、血红蛋白、Norton评分、有无手术、有无骨折、有无吸烟、有无感染、有无机械通气共19个条目。由于病患个体特征和护理策略的不同，各因素在评价策略中的权重系数很难得到统一，需要结合各科室实际得到合理的基础样本数据。
3提高压疮护理质量的措施
3.1 提高压疮护理能力
传统的压疮护理注重于基础护理工作，护理质量的好坏很大程度上取决于护理人员经验水平，虽然有的科室形成了专门的压疮领导小组，希望以加强管理的手段获得基础护理质量的提高，减少压疮的发生，甚至有的科室提出了压疮发生率为零的目标，这不仅不契合实际，而且也是和优质护理的理念相违背的。只有对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，以科学的评估手段量化压疮发生概率，以现代的管理模式指导压疮护理，才能从根本上改善ICU的压疮发生率。 另一方面，护理人员对压疮知识的理解程度决定了对压疮危险部位的辨识能力和评估能力，因此必须加强对各个层次的护理人员进行压疮知识的培训，以期在对压疮危险程度的认识中获得统一的评价，利于获得有效的统计数据，利于压疮的管理。
再者，护理动作的不规范也可能造成患者局部皮肤伤害，最终加大压疮发生的可能，为此在病患的护理过程中，应根据病人体征施予精细的管理，按照规范动作。
3.2 制定合理的压疮护理策略（PDCA）
临床实践表明，在压疮的护理过程中采用PDCA管理策略有效减小了压疮的发生，提高了压疮的护理质量。PDCA循环是质量管理的基本方法之一，严格按照计划（Plan），执行（Do）、检查（Check）和处理（Action）四个步骤循环进行，其优势在于每一次循环都会获得更有效的应对策略，提高工作质量，最终实现质量目标持续改进，在具体压疮的护理中，执行策略如下：
3.2.1 计划阶段
根据病患情况建立个人信息表，对已经产生压疮的病患统计出压疮位置，及压疮的分期等信息，结合病患个人体征，制定合理的护理计划，对未获得压疮的患者也要根据病患个人体征分析病患易获得压疮的部位和时间，制定相应的护理计划。在计划的制定过程中应认真分析各因素对压疮的影响，抓住主因，细化压疮评估量表。
3.2.2 实施阶段
根据制定的护理计划实施护理方案，在执行过程中应对已形成的压疮观察仔细，正确判定压疮状况，真实的反应压疮变化情况，若有新发现的压疮，应根据实际情况更新护理计划，并将病患压疮护理记录实时录入管理系统，便于问题的回溯。
3.2.3 检查阶段
建立压疮护理管理的专人负责制或管理小组负责制，对整个ICU的压疮护理跟踪管理，并按照一定比例进行抽查，分析病患压疮发展情况和护理人员压疮护理质量，保证压疮监测系统的正常运行和各项工作的有效落实。
3.2.4 处理改进阶段
根据记录的病患压疮护理信息，及时分析单个病患和科室整体的压疮发展情况，找出本次护理过程中的薄弱环节和危险因素，制定出改进手段后转入“计划阶段”。
3.3压疮临床护理的关键事件
在压疮的临床护理中，应根据压疮的形成机理和各危险因素，严格按照护理策略施予科学的护理手段。如如何减小患者卧床过程中的压力和摩擦力以及翻身过程中剪切力对患者局部皮肤的伤害；对大小便失禁、伤口分泌物渗出和发烧出大汗等病人皮肤潮湿而引起的皮肤角质层的屏障作用削弱；器械治疗引起的局部压迫太强造成的皮肤损伤；各种减压敷料等操作不当引起的二次伤害等都是护理过程中应当极力避免的。
4总结
ICU压疮护理一直是临床护理工作面临的严峻挑战，对ICU病患建立“压疮信息系统”，量化管理各项指标，动态监控病患获得压疮风险和病患各个部位的压疮变化情况，严格按照PDCA循环管理策略，加强护理人员压疮知识培训，提高压疮风险评价因素辨识能力，使护理人员从经验护理过渡到科学护理，从根本上降低病患获得压疮的风险和提高压疮的治愈率。
参考文献：
[1]史小利，孙相红，赵立川.压疮护理研究新进展[J].中华临床医学杂志，2008（2）：80-83.
[2]刘春雨，张庆玲.压疮护理研究新进展[J].西部医学，2012，24（7）：102-106.
[3]曾斌，杨琴.Braden压疮风险评估量表在ICU病人压疮管理中的应用[J]护理研究，2012，26（6）：1494-1495.
[4]Jennifer Anders，Axel Heinemann， Carsten Leffmann， Maja Leutenegger，Franz
PrSfener， Wolfgang von Renteln-Kruse. Decubitus Ulcers： Pathophysiology and
Primary Prevention. Deutsches Arzteblatt International， Dtsch Arztebl Int 2010； 107（21）：371-82.
[5]杨美玲，张洪君.住院患者压疮的上报与跟踪管理[C]，第三届中华护理学会科技奖颁奖大会暨第三届护理学术年会.2013.
[6]毕红月，王欣然.ICU压疮高危病人的预防[J].护理研究，2010，24（4C）：1086-1087.
[7]李华，黄惠根.我院压疮发生情况分析[J].护理研究，2011，25（10）：2578-2579.
[8]National Pressure Ulcer Advisory Panel. Updated staging system. www.npuap.org /pr2.htm.
摘要：目的 探讨我科室当前ICU压疮护理现状，以科学的管理办法提高护理工作质量和效率。方法 分析当前护理成果中关于压疮易发部位、压疮发生因素和压疮分期的最新进展，参考当下压疮护理跟踪管理过程中通用的评价策略、PDCA管理模式以及压疮护理中需要注意的关键事件。结果 针对我科室当前压疮护理治疗过程的难点，提出了适合我院ICU科室压疮护理工作的方法，以解决当前压疮护理工作质量不高的问题。结论：增强护理人员压疮认知水平，提高其对压疮风险因素的评估能力，采用当前科学的压疮护理管理策略和最新，能有效降低压疮的院内获得率和提高压疮护理治疗效果，减轻护理人员负担，提高优质护理质量。
关键词：压疮；ICU；优质护理；危险因素
压疮是局部皮肤及/或皮下组织的损伤，通常在骨隆突处，受压力，或者压力和剪切力共同作用而引起的压力性溃疡。ICU危重症监护室患者多处于意识不清、循环功能障碍、营养不良、大小便失禁及应用血管活性药物等状态，这将导致感知功能减弱、新陈代谢能力下降、局部过渡潮湿和伤口愈合困难等体征，极易引发压疮。压疮一旦发生，将严重影响患者的生活质量，增加医护人员的工作负担和额外的医疗费用。
1 ICU压疮研究现状
研究报道显示ICU住院患者发病率为14%～15%，是普通病房的2～3倍[1，2]。国内ICU住院患者压疮研究主要包括ICU压疮的预防干预措施、评估量表的研发应用和特殊病例患者压疮相关因素等，其中对评估量表的研究工作进行得最深入。在ICU应用过的压疮评估量表有Braden量表、Norton量表、Waterlow量表和WCUMS（华西医科大学评估表）及各医院自制或改良的量表等。
Braden评估表主要关注外部压力持续时间和强度以及皮肤对可能有害因素（潮湿、营养状态、摩擦、剪切力）的耐受性等风险因素。Norton评估表记录与病人相关的压疮危险因素，如年龄、合作能力、精神状态受损情况、皮肤状况、额外的疾病、一般医疗条件、以及活动和尿失禁等。Waterlow评估表关注病人相关危险因素（身体体质和体重的关系对身高、食欲、皮肤类型、性别、年龄、失禁、活动、神经功能缺陷）及某些医源性危险因素（大手术、急性疾病，药物治疗）。在德国，Norton评估表和Waterlow评估表在重症监护病房广泛使用，而Braden评估表主要被推荐使用于老年患者的压疮评估[3，4]，临床研究显示，采用合理的压疮风险评估量表干预到病人压疮治疗中，能有效减小压疮的发生率[5，6]。
2 压疮基本问题
在压疮临床护理实践中，获取正确详实的基线资料，为压疮管理效果评价提供可靠的数据来源，为持续压疮管理提供依据，最终达到减少压疮的院内获得率和提高压疮的治愈率的目的。
2.1 压疮易发部位
李华[7]对医院压疮发生率、季节分布和压疮的高发部位进行了统计，发现骶尾部压疮发生率为36.75%，臀部16.54%，足跟8.92%，足外踝6.56%，髋部3.94%，枕部2.62%，耳廓2.10%，肩胛2.10%，膝部1.84%，肘部1.57%，足内踝1.05%，其他部位16.01%。临床护理工作中，应针对ICU病患的特征，结合各类病人实际，统计出病患压疮部位。
2.2 压疮分期
美国国家压疮咨询委员会NPUAP于2007年对原有的压疮分期进行了改进，即在原四期的基础上增加了深部组织损伤期和不可分期两级，新的分期简洁、实用，利于医护人员对压疮进行准确清晰的评价[8]。
不可分期：缺损涉及组织全层，但溃疡的创面床上实际完全被坏死组织或/和焦痂（黄色、灰色、黑色、灰绿色或棕褐色）所覆盖。除非彻底清除坏死组织或/和焦痂以暴露出创面基底部，否则无法确定溃疡的深度和分期。足跟部稳固的焦痂（干燥、附着紧密、完整无红肿或波动感）相当于机体的“机体天然的（生物学的）保护屏障”，不应该被清除。
深部组织损伤区：由于压力或＼和剪切力造成皮下软组织受损，在完整的皮肤上出现紫色或者褐红色的局部变色区域，或形成充血性水疱。与邻近组织相比，该区域的组织可能会先出现疼痛，硬肿，糊状，潮湿，皮温较冷或较热等表象。深部组织损伤可能在肤色较深的个体病人较难以发现。此期也包括在灰色创面的形成的水疱，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖，即使接受最佳的治疗也可能快速发展成为深层组织的破溃。
2.3正确评估压疮发生因素
正确分析压疮获得因素是建立评估细则的基础，也是后期护理治疗的根本保证，高碧丽采用Braden评分量表进行多因素回归分析，发现APACHEⅡ评分和水肿是预测发生压疮的独立危险因素。张慧采用自行设计的“ICU患者压疮风险因素调查表”研究发现ICU患者中男性患者压疮发生率高于女性患者、慢性病史是ICU患者压疮发生的危险因素、组织罐注情况具有压疮预警作用、病情危重和入院时间越长患压疮的风险越大。段征征[11]通过调查研究和临床试验认为ICU患者压疮因素主要包括病患年龄、性别、住院天数、营养状态、血压、体温、基本饮食、体位、随机血糖、APTT、白蛋白、白细胞、血红蛋白、Norton评分、有无手术、有无骨折、有无吸烟、有无感染、有无机械通气共19个条目。由于病患个体特征和护理策略的不同，各因素在评价策略中的权重系数很难得到统一，需要结合各科室实际得到合理的基础样本数据。
3提高压疮护理质量的措施
3.1 提高压疮护理能力
传统的压疮护理注重于基础护理工作，护理质量的好坏很大程度上取决于护理人员经验水平，虽然有的科室形成了专门的压疮领导小组，希望以加强管理的手段获得基础护理质量的提高，减少压疮的发生，甚至有的科室提出了压疮发生率为零的目标，这不仅不契合实际，而且也是和优质护理的理念相违背的。只有对病人发生压疮的危险因素作定性、定量的综合分析，以科学的评估手段量化压疮发生概率，以现代的管理模式指导压疮护理，才能从根本上改善ICU的压疮发生率。 另一方面，护理人员对压疮知识的理解程度决定了对压疮危险部位的辨识能力和评估能力，因此必须加强对各个层次的护理人员进行压疮知识的培训，以期在对压疮危险程度的认识中获得统一的评价，利于获得有效的统计数据，利于压疮的管理。
再者，护理动作的不规范也可能造成患者局部皮肤伤害，最终加大压疮发生的可能，为此在病患的护理过程中，应根据病人体征施予精细的管理，按照规范动作。
3.2 制定合理的压疮护理策略（PDCA）
临床实践表明，在压疮的护理过程中采用PDCA管理策略有效减小了压疮的发生，提高了压疮的护理质量。PDCA循环是质量管理的基本方法之一，严格按照计划（Plan），执行（Do）、检查（Check）和处理（Action）四个步骤循环进行，其优势在于每一次循环都会获得更有效的应对策略，提高工作质量，最终实现质量目标持续改进，在具体压疮的护理中，执行策略如下：
3.2.1 计划阶段
根据病患情况建立个人信息表，对已经产生压疮的病患统计出压疮位置，及压疮的分期等信息，结合病患个人体征，制定合理的护理计划，对未获得压疮的患者也要根据病患个人体征分析病患易获得压疮的部位和时间，制定相应的护理计划。在计划的制定过程中应认真分析各因素对压疮的影响，抓住主因，细化压疮评估量表。
3.2.2 实施阶段
根据制定的护理计划实施护理方案，在执行过程中应对已形成的压疮观察仔细，正确判定压疮状况，真实的反应压疮变化情况，若有新发现的压疮，应根据实际情况更新护理计划，并将病患压疮护理记录实时录入管理系统，便于问题的回溯。
3.2.3 检查阶段
建立压疮护理管理的专人负责制或管理小组负责制，对整个ICU的压疮护理跟踪管理，并按照一定比例进行抽查，分析病患压疮发展情况和护理人员压疮护理质量，保证压疮监测系统的正常运行和各项工作的有效落实。
3.2.4 处理改进阶段
根据记录的病患压疮护理信息，及时分析单个病患和科室整体的压疮发展情况，找出本次护理过程中的薄弱环节和危险因素，制定出改进手段后转入“计划阶段”。
3.3压疮临床护理的关键事件
在压疮的临床护理中，应根据压疮的形成机理和各危险因素，严格按照护理策略施予科学的护理手段。如如何减小患者卧床过程中的压力和摩擦力以及翻身过程中剪切力对患者局部皮肤的伤害；对大小便失禁、伤口分泌物渗出和发烧出大汗等病人皮肤潮湿而引起的皮肤角质层的屏障作用削弱；器械治疗引起的局部压迫太强造成的皮肤损伤；各种减压敷料等操作不当引起的二次伤害等都是护理过程中应当极力避免的。
4总结
ICU压疮护理一直是临床护理工作面临的严峻挑战，对ICU病患建立“压疮信息系统”，量化管理各项指标，动态监控病患获得压疮风险和病患各个部位的压疮变化情况，严格按照PDCA循环管理策略，加强护理人员压疮知识培训，提高压疮风险评价因素辨识能力，使护理人员从经验护理过渡到科学护理，从根本上降低病患获得压疮的风险和提高压疮的治愈率。
参考文献：
[1]史小利，孙相红，赵立川.压疮护理研究新进展[J].中华临床医学杂志，2008（2）：80-83.
[2]刘春雨，张庆玲.压疮护理研究新进展[J].西部医学，2012，24（7）：102-106.
[3]曾斌，杨琴.Braden压疮风险评估量表在ICU病人压疮管理中的应用[J]护理研究，2012，26（6）：1494-1495.
[4]Jennifer Anders，Axel Heinemann， Carsten Leffmann， Maja Leutenegger，Franz
PrSfener， Wolfgang von Renteln-Kruse. Decubitus Ulcers： Pathophysiology and
Primary Prevention. Deutsches Arzteblatt International， Dtsch Arztebl Int 2010； 107（21）：371-82.
[5]杨美玲，张洪君.住院患者压疮的上报与跟踪管理[C]，第三届中华护理学会科技奖颁奖大会暨第三届护理学术年会.2013.
[6]毕红月，王欣然.ICU压疮高危病人的预防[J].护理研究，2010，24（4C）：1086-1087.
[7]李华，黄惠根.我院压疮发生情况分析[J].护理研究，2011，25（10）：2578-2579.
[8]National Pressure Ulcer Advisory Panel. Updated staging system. www.npuap.org /pr2.htm.