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追求合理用药，预防用药差错（ME）的研究近半个世纪以美国最为活跃。合理用药能使用药风险减少到最低，获得理想的治疗效果。但是，在用药过程中，ME时常发生，在美国ME的发生率约为每例住院者1次/日[1]，有报道，在所有药品不良反应事件（ADE）中，以药品不良反应（ADR）和ME最为常见，50%的ADE是可以预防的，特别是ME，ME已经引起社会与政府的高度关注。为杜绝ME的发生，提高患者用药的安全性与合理性，结合二级医院门（急）诊用药情况，分析ME的主要因素，构建门（急）诊用药安全防范体系，说明如下。
ME定义及分类
ME定义为在药品为医务专业人员、患者或消费者控制时，任何可以防范的可能引起或已经造成不恰当地应用药物或伤害的事件。它包括5个方面的含义：用错患者、用错药物、用错剂量、用错给药途径、用错时间。
美国医院药师学会（ASHP）将用药差错分为12类：①处方差错：选药不正确、给药方法不当、处方书写正确或字迹不清楚；②遗漏用药次数；③用药时间不正确：用药时间间隔超出规定；④非授权给药：未经合法处方者同意而擅自用药；⑤剂量不当：剂量过大或过小，特殊患者未调整剂量；⑥剂型正确；⑦配制注射液的稀释液种类或用量不恰当；⑧给药技术正确：给药程序、途径、部位、速度不正确；⑨使用过期或保存不当的变质药品；⑩未实施有效监测，如血药浓度监测或不良反应监测等；不依从医嘱用药；其他。
ME造成损害的分级[2]
ME按患者机体受损害程度分为9级（A～I），其中A级无损害；B～H级有损害；I级死亡。①A级：没有发生的ME，但有可能造成差错的发生；②B级：发生ME，但未对患者造成伤害；③C级：ME造成患者额外的治疗监测，但未改变其生命体征及造成损害；④D级：ME造成患者额外的治疗监测，改变了其体征，但最终未对患者造成伤害或需要增强检验进行监控；⑤E级：ME导致患者需要进行另外一种治疗或干预；⑥F级：ME增加患者的住院天数；⑦G级：ME导致患者永久损害；⑧H级：ME引起危及生命事件；⑨I级：ME造成患者死亡。
ME产生的主要原因
门（急）诊用药过程的参与者主要有医师、药师、护士、患者及其监护人，还有相关的医务工作者。用药差错的出现，有个人因素，也存在用药系统原因，而实事求是的分析用药差错的原因，使人才、资源、环境、工作量、质量管理关键环节最佳组合，才能构成一个完善的用药体系。常见的差错原因：⑴不能正视用药差错：长期以来，习惯于过多地责备出差错者本人，采取处罚手段，使义务人员讳言差错，隐瞒差错，而不是客观地分析差错过程，根据记录内容，立即弥补差错，把差错的后果降到最低，并从差错典型案例中学习，不重复同类错误，以患者用药安全、合理为目标。记录内容包括4个W和1个H，即发生了什么（what）、在哪里发生（where）、为什么会发生（why）、怎样发生（how）、和谁相关（who）。需要强调的是出差错后，应关注why和how，而不是who（出差错本人）。⑵人力资源配置不合理：合理的人力资源配置对患者用药安全至关重要。在门诊，医生平均接诊时间7～8分钟，药师调配发药时间仅8～16秒[3]。在数量上，我国医生人数已接近现代水平，而药师人数缺口巨大。如在门庭若市的发药窗口，药师在巨大的工作压力下，药学服务的时间与空间非常有限，不利于药师为维护患者用药安全而专心、用心、耐心、细心地工作。⑶缺乏沟通：医、药、护人员缺乏有效沟通，对处方理解不同，导致不能正确执行。⑷处方差错：①处方书写不规范，导致药物治疗差错。如药物剂型、规格、给药剂量、途径、用药次数等不正确或书写不清楚等；②诊断与处方用药不相符；③特殊人群（如儿童、孕妇、老年人及特殊人种等）用药细节差错。如儿童用口服诺氟沙星治疗菌痢。⑸调剂差错：①剂量差错；②剂型差错；③发错药物：患者拿到的药物不是处方中书写的品种和数量；④发错患者：把A患者的药物错发给B患者，B患者的药物错发给A患者；⑤在审方时未能发现处方配伍的潜在风险，如处方为柴胡注射液与甲氧氯普胺注射液混合。⑹给药差错：①执行医嘱差错：如10%氯化钠注射液误作0.9%氯化钠注射液使用；②未能按医嘱规定的时间或间隔给药；③遗漏医嘱规定的药物；④药物给错患者；⑤患者依从性差错：患者或其监护人不遵从医嘱用药；⑥给药技术差错：如以输液方式用环孢素A时，為选用特定材质的输液器；⑦使用假药、劣药，特别是超过有效期的药物。
ME的防范
防范ME，首先应构建完善的用药系统，其次是营造一切为患者安全合理用药文化，建立从ME中学习的机制，再次是端正其工作态度和服务理念，提升医、药、护等人员和服务技能。
合理配置人力资源：配置与服务对象相匹配的医务人员，有利于减少差错；执业人员良好的人文素养和职业技能，有利于减少差错；严格执行医务人员执业资格，是减少差错率的基本因素。
正视ME：目前医疗用药系统尚未完善，ME不可避免；医药学还存在许多未知领域；个人行为疏忽或失误也难以避免。杜绝ME是人们的理想境界和不断追求的目标。因此客观地记录ME，分析ME，建立从ME中学习的机制，减少类似ME的重复发生；而不以惩罚为手段，鼓励主动报告ME，积累防范ME的经验。
借鉴美国等发达国家的经验，加大对信息技术的投入，计算机医嘱和处方输入与合理用药软件系统的推广，对防止已知过敏者使用过敏药物，防止不良相互作用，防止剂量和疗程正确，促进治疗指南和诊疗规范的落实有决定的作用。
建立用药差错报告制度：WHO药品不良反应检查和报告指南对药物不良反应的报告中增加了用药差错，尤其是剂量过大的用药差错的报告内容；中国药学会医院药学专业委员会编写的《用药差错报告表》，实行无记名式自愿报告，并承诺对报告人或当事人的信息保密。落实ME报告制度是减少ME的有效方法之一。
规范处方行为：首先医生应按《处方管理办法》的规定书写处方，以防执行者误解处方内容；其次实行电子处方有利于减少医生的笔误。
坚持审方核对制度：药师应认真审核处方内容的合理性，调配发药应双人核对发药，坚持“四查十对”；护士执行遗嘱时英坚持：“三查六对”。这些是防范因个人因素导致用药差错的经典方法。在核对中，对处方或医嘱有疑惑时，医、药、护人员应有效沟通。
美国医学研究所得出结论，大部分的用药差错并非由个人的疏忽或缺乏训练造成的，而是由于现行的医疗系统存在缺陷，使得医务人员容易犯正确或难以避免犯正确。因此，用药差错的预防，主要应完善医疗工作流程和管理体系，同时，注重提升医务人员的人文素养和医疗服务技能。
参考文献
1Allen EI，Barker KN.Fundamentals of medication error research[J].Amer J Hosp Pharm，1990，47：555-557.
2Willian NK.Pharmacy contribution to adverse medication events[J].AM J Hed Lthsyst Pharm，1995，52（4）：385.
3Stump LS.Re-engineering the medication eror-report process：Be moving the blam and improving the system[J].Am J Heath-system Pharm，2000，57（4）：10.
ME定义及分类
ME定义为在药品为医务专业人员、患者或消费者控制时，任何可以防范的可能引起或已经造成不恰当地应用药物或伤害的事件。它包括5个方面的含义：用错患者、用错药物、用错剂量、用错给药途径、用错时间。
美国医院药师学会（ASHP）将用药差错分为12类：①处方差错：选药不正确、给药方法不当、处方书写正确或字迹不清楚；②遗漏用药次数；③用药时间不正确：用药时间间隔超出规定；④非授权给药：未经合法处方者同意而擅自用药；⑤剂量不当：剂量过大或过小，特殊患者未调整剂量；⑥剂型正确；⑦配制注射液的稀释液种类或用量不恰当；⑧给药技术正确：给药程序、途径、部位、速度不正确；⑨使用过期或保存不当的变质药品；⑩未实施有效监测，如血药浓度监测或不良反应监测等；不依从医嘱用药；其他。
ME造成损害的分级[2]
ME按患者机体受损害程度分为9级（A～I），其中A级无损害；B～H级有损害；I级死亡。①A级：没有发生的ME，但有可能造成差错的发生；②B级：发生ME，但未对患者造成伤害；③C级：ME造成患者额外的治疗监测，但未改变其生命体征及造成损害；④D级：ME造成患者额外的治疗监测，改变了其体征，但最终未对患者造成伤害或需要增强检验进行监控；⑤E级：ME导致患者需要进行另外一种治疗或干预；⑥F级：ME增加患者的住院天数；⑦G级：ME导致患者永久损害；⑧H级：ME引起危及生命事件；⑨I级：ME造成患者死亡。
ME产生的主要原因
门（急）诊用药过程的参与者主要有医师、药师、护士、患者及其监护人，还有相关的医务工作者。用药差错的出现，有个人因素，也存在用药系统原因，而实事求是的分析用药差错的原因，使人才、资源、环境、工作量、质量管理关键环节最佳组合，才能构成一个完善的用药体系。常见的差错原因：⑴不能正视用药差错：长期以来，习惯于过多地责备出差错者本人，采取处罚手段，使义务人员讳言差错，隐瞒差错，而不是客观地分析差错过程，根据记录内容，立即弥补差错，把差错的后果降到最低，并从差错典型案例中学习，不重复同类错误，以患者用药安全、合理为目标。记录内容包括4个W和1个H，即发生了什么（what）、在哪里发生（where）、为什么会发生（why）、怎样发生（how）、和谁相关（who）。需要强调的是出差错后，应关注why和how，而不是who（出差错本人）。⑵人力资源配置不合理：合理的人力资源配置对患者用药安全至关重要。在门诊，医生平均接诊时间7～8分钟，药师调配发药时间仅8～16秒[3]。在数量上，我国医生人数已接近现代水平，而药师人数缺口巨大。如在门庭若市的发药窗口，药师在巨大的工作压力下，药学服务的时间与空间非常有限，不利于药师为维护患者用药安全而专心、用心、耐心、细心地工作。⑶缺乏沟通：医、药、护人员缺乏有效沟通，对处方理解不同，导致不能正确执行。⑷处方差错：①处方书写不规范，导致药物治疗差错。如药物剂型、规格、给药剂量、途径、用药次数等不正确或书写不清楚等；②诊断与处方用药不相符；③特殊人群（如儿童、孕妇、老年人及特殊人种等）用药细节差错。如儿童用口服诺氟沙星治疗菌痢。⑸调剂差错：①剂量差错；②剂型差错；③发错药物：患者拿到的药物不是处方中书写的品种和数量；④发错患者：把A患者的药物错发给B患者，B患者的药物错发给A患者；⑤在审方时未能发现处方配伍的潜在风险，如处方为柴胡注射液与甲氧氯普胺注射液混合。⑹给药差错：①执行医嘱差错：如10%氯化钠注射液误作0.9%氯化钠注射液使用；②未能按医嘱规定的时间或间隔给药；③遗漏医嘱规定的药物；④药物给错患者；⑤患者依从性差错：患者或其监护人不遵从医嘱用药；⑥给药技术差错：如以输液方式用环孢素A时，為选用特定材质的输液器；⑦使用假药、劣药，特别是超过有效期的药物。
ME的防范
防范ME，首先应构建完善的用药系统，其次是营造一切为患者安全合理用药文化，建立从ME中学习的机制，再次是端正其工作态度和服务理念，提升医、药、护等人员和服务技能。
合理配置人力资源：配置与服务对象相匹配的医务人员，有利于减少差错；执业人员良好的人文素养和职业技能，有利于减少差错；严格执行医务人员执业资格，是减少差错率的基本因素。
正视ME：目前医疗用药系统尚未完善，ME不可避免；医药学还存在许多未知领域；个人行为疏忽或失误也难以避免。杜绝ME是人们的理想境界和不断追求的目标。因此客观地记录ME，分析ME，建立从ME中学习的机制，减少类似ME的重复发生；而不以惩罚为手段，鼓励主动报告ME，积累防范ME的经验。
借鉴美国等发达国家的经验，加大对信息技术的投入，计算机医嘱和处方输入与合理用药软件系统的推广，对防止已知过敏者使用过敏药物，防止不良相互作用，防止剂量和疗程正确，促进治疗指南和诊疗规范的落实有决定的作用。
建立用药差错报告制度：WHO药品不良反应检查和报告指南对药物不良反应的报告中增加了用药差错，尤其是剂量过大的用药差错的报告内容；中国药学会医院药学专业委员会编写的《用药差错报告表》，实行无记名式自愿报告，并承诺对报告人或当事人的信息保密。落实ME报告制度是减少ME的有效方法之一。
规范处方行为：首先医生应按《处方管理办法》的规定书写处方，以防执行者误解处方内容；其次实行电子处方有利于减少医生的笔误。
坚持审方核对制度：药师应认真审核处方内容的合理性，调配发药应双人核对发药，坚持“四查十对”；护士执行遗嘱时英坚持：“三查六对”。这些是防范因个人因素导致用药差错的经典方法。在核对中，对处方或医嘱有疑惑时，医、药、护人员应有效沟通。
美国医学研究所得出结论，大部分的用药差错并非由个人的疏忽或缺乏训练造成的，而是由于现行的医疗系统存在缺陷，使得医务人员容易犯正确或难以避免犯正确。因此，用药差错的预防，主要应完善医疗工作流程和管理体系，同时，注重提升医务人员的人文素养和医疗服务技能。
参考文献
1Allen EI，Barker KN.Fundamentals of medication error research[J].Amer J Hosp Pharm，1990，47：555-557.
2Willian NK.Pharmacy contribution to adverse medication events[J].AM J Hed Lthsyst Pharm，1995，52（4）：385.
3Stump LS.Re-engineering the medication eror-report process：Be moving the blam and improving the system[J].Am J Heath-system Pharm，2000，57（4）：10.