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【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）05-0734-01
剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是剖宫产的远期并发症，可导致胎盘植入，子宫破裂甚至孕产妇死亡 [1].本文回顾性分析本院收治的CSP患者临床资料，分析CSP的早期诊断以及治疗方法。
1 资料和方法
1.1一般资料
回顾性分析本院2005年1月～2012年12月本院共收治CSP48例，年龄30±8岁，既往有1次剖宫产史32例，2次剖宫产史6例，距前次剖宫产时间3.8±2.6年，人工流产次数2.6±1.4次。
1.2 治疗
治疗前常规检查血常规、肝、肾及凝血功能，本组48例中甲氨蝶呤（MTX）子宫动脉介入治疗（UAE）30例，其中介入后清宫26例；MTX保守治疗18例，其中清宫7例。
1.2.1 UAE 超声提示子宫前壁峡部或既往剖宫产瘢痕部孕囊或包块，孕囊或包块周边血流丰富，子宫前壁下段肌层厚1-3mm，血β-hcG﹥10000 U/L。方法：双侧子宫动脉各注入MTX50mg+明胶海绵颗粒（直径1-3mm）+庆大霉素注射液8万?）。30例UAE治疗者中24例术后2-6d内行清宫术（A组），术后预防感染。另4例因术前超声提示原剖宫产瘢痕部肌层厚度<2mm，未行清宫术（B组）。两组介入术后配合口服米非司酮25mg，1次/12h，连用7d。两组介入术后2d、7d、14d复查血β-hcG下降情况，治疗期间均未发生大出血。
1.2.2 MTX保守治疗 超声提示子宫前壁峡部或既往剖宫产瘢痕部孕囊或包块，孕囊或包块周边血流稍丰富，子宫前壁下段肌层厚度3-5mm。血β-hCG>10000U/L。方法：MTX50㎎/㎡肌肉注射，隔日1次，连续5次（C组）。治疗后超声提示孕囊或包块周边血流不丰富者行清宫術，治疗后2d、7d、14d复查血β-hcG下降情况。MTX保守治疗期间未出现严重并发症。
1.2.3 48例中子宫次全切除1例，因术前妊娠65d，明确诊断为CSP，MTX子宫动脉介入治疗后清宫术中大出血，行子宫次全切除，术中出血>1000ml。
1.3 转归
48例均治愈出院，无严重并发症发生，除1例子宫次切除外，47例出院后随访，血β-hCG值治疗后10-70d降至正常，剖宫产瘢痕部包块3-10个月消失。复查B超提示宫内无异常回声，月经恢复，月经复潮时间为术后3-10个月。
1.4 统计学 三组比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 讨论
CSP的确切病因及发病机制尚不明确。普遍认为剖宫产术导致的子宫内膜损伤，子宫切口愈合不良是CSP主要病因。受精卵着床在既往剖宫产瘢痕部位最可能的解释是剖宫产术中损伤子宫内膜基底层，形成与宫腔相通的窦道或裂隙，受精卵通过窦道或裂隙侵入切口瘢痕出并在肌层内种植〔2〕。由于该病的临床表现缺乏特异性，容易误诊，进而导致不可控制的子宫出血，严重者需切除子宫，早期诊断很重要。经阴道彩超是诊断CSP的主要手段，敏感性可达84.6%。通过经阴道彩超获得孕囊的详细资料，经腹部彩超（膀胱充盈）了解其与瘢痕的关系，两者联合使用能提高诊断的准确性。
由于发病率低，对其治疗缺乏统一的规范。目前，鉴于CSP的风险性（子宫破裂、大出血、危及患者生命）。对CSP的治疗强烈推荐早孕期终止妊娠。在子宫有可能发生破裂之前，将胚胎杀死，去除，保留患者的生育功能，治疗应根据病情采用个体化治疗。CSP传统的治疗方法包括以MTX为主的药物治疗和开腹手术治疗，MTX药物治疗主要适用妊娠8周之内，无腹痛，超声显示孕囊与膀胱之间肌层厚度>2mm，既往剖宫产瘢痕部位血流不丰富，血β-hCG5000～10000U/L。治疗分为全身或局部注射，剂量为50mg/㎡，根据血β-hCG监测情况，酌情重复治疗，视疗程及剂量配合亚叶酸钙解毒。但MTX药物治疗耗时长，并有白细胞减少、恶心、口腔溃疡、脱发、肺炎等不良反应；另外在治疗过程中也存在发生子宫大出血，需切除子宫的风险。本文得到了同样的结果。
近年来UAE用于治疗CSP取得了良好的疗效，主要适用于超声提示孕囊或周围血流方丰富，孕囊与膀胱之间肌层厚度<2mm，血β-hCG>10000U/L，根据介入治疗后血β-hCG监测情况及菲簿的子宫肌层厚度酌情进行清宫术。UAE后24h内在B超引导下清宫，可定位妊娠部位，减少出血，避免盲目吸宫引起的损伤，降低手术的难度和风险。UAE通过对子宫动脉栓塞，阻断胚胎血供，使胚胎死亡，快速止血，避免了切除子宫，保留了患者的生育能功能。
近年来我国剖宫产率居高不下，CSP的发病率不断上升。对有剖宫产的早期妊娠者，应常规行阴道联合腹部彩超检查，测量孕囊与子宫前壁峡部瘢痕的距离，及早发现CSP并积极终止妊娠，治疗应个体化。UAE联合B超引导下清宫的手术微创，安全有效，适用于CSP发生急性大出血，以及孕囊向子宫颈、峡部或宫腔生长的病例，在有介入治疗条件的医疗机构，可推广应用。
参考文献：
[1] 王世阆。剖宫产瘢痕部位妊娠[J] 。实用妇产科杂志，2009，25：195-196。
[2] 张英等.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠96例临床分析[J]。中华妇产科杂志，2010，45：664-668。
剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是剖宫产的远期并发症，可导致胎盘植入，子宫破裂甚至孕产妇死亡 [1].本文回顾性分析本院收治的CSP患者临床资料，分析CSP的早期诊断以及治疗方法。
1 资料和方法
1.1一般资料
回顾性分析本院2005年1月～2012年12月本院共收治CSP48例，年龄30±8岁，既往有1次剖宫产史32例，2次剖宫产史6例，距前次剖宫产时间3.8±2.6年，人工流产次数2.6±1.4次。
1.2 治疗
治疗前常规检查血常规、肝、肾及凝血功能，本组48例中甲氨蝶呤（MTX）子宫动脉介入治疗（UAE）30例，其中介入后清宫26例；MTX保守治疗18例，其中清宫7例。
1.2.1 UAE 超声提示子宫前壁峡部或既往剖宫产瘢痕部孕囊或包块，孕囊或包块周边血流丰富，子宫前壁下段肌层厚1-3mm，血β-hcG﹥10000 U/L。方法：双侧子宫动脉各注入MTX50mg+明胶海绵颗粒（直径1-3mm）+庆大霉素注射液8万?）。30例UAE治疗者中24例术后2-6d内行清宫术（A组），术后预防感染。另4例因术前超声提示原剖宫产瘢痕部肌层厚度<2mm，未行清宫术（B组）。两组介入术后配合口服米非司酮25mg，1次/12h，连用7d。两组介入术后2d、7d、14d复查血β-hcG下降情况，治疗期间均未发生大出血。
1.2.2 MTX保守治疗 超声提示子宫前壁峡部或既往剖宫产瘢痕部孕囊或包块，孕囊或包块周边血流稍丰富，子宫前壁下段肌层厚度3-5mm。血β-hCG>10000U/L。方法：MTX50㎎/㎡肌肉注射，隔日1次，连续5次（C组）。治疗后超声提示孕囊或包块周边血流不丰富者行清宫術，治疗后2d、7d、14d复查血β-hcG下降情况。MTX保守治疗期间未出现严重并发症。
1.2.3 48例中子宫次全切除1例，因术前妊娠65d，明确诊断为CSP，MTX子宫动脉介入治疗后清宫术中大出血，行子宫次全切除，术中出血>1000ml。
1.3 转归
48例均治愈出院，无严重并发症发生，除1例子宫次切除外，47例出院后随访，血β-hCG值治疗后10-70d降至正常，剖宫产瘢痕部包块3-10个月消失。复查B超提示宫内无异常回声，月经恢复，月经复潮时间为术后3-10个月。
1.4 统计学 三组比较采用t检验，计数资料采用χ2检验。
2 讨论
CSP的确切病因及发病机制尚不明确。普遍认为剖宫产术导致的子宫内膜损伤，子宫切口愈合不良是CSP主要病因。受精卵着床在既往剖宫产瘢痕部位最可能的解释是剖宫产术中损伤子宫内膜基底层，形成与宫腔相通的窦道或裂隙，受精卵通过窦道或裂隙侵入切口瘢痕出并在肌层内种植〔2〕。由于该病的临床表现缺乏特异性，容易误诊，进而导致不可控制的子宫出血，严重者需切除子宫，早期诊断很重要。经阴道彩超是诊断CSP的主要手段，敏感性可达84.6%。通过经阴道彩超获得孕囊的详细资料，经腹部彩超（膀胱充盈）了解其与瘢痕的关系，两者联合使用能提高诊断的准确性。
由于发病率低，对其治疗缺乏统一的规范。目前，鉴于CSP的风险性（子宫破裂、大出血、危及患者生命）。对CSP的治疗强烈推荐早孕期终止妊娠。在子宫有可能发生破裂之前，将胚胎杀死，去除，保留患者的生育功能，治疗应根据病情采用个体化治疗。CSP传统的治疗方法包括以MTX为主的药物治疗和开腹手术治疗，MTX药物治疗主要适用妊娠8周之内，无腹痛，超声显示孕囊与膀胱之间肌层厚度>2mm，既往剖宫产瘢痕部位血流不丰富，血β-hCG5000～10000U/L。治疗分为全身或局部注射，剂量为50mg/㎡，根据血β-hCG监测情况，酌情重复治疗，视疗程及剂量配合亚叶酸钙解毒。但MTX药物治疗耗时长，并有白细胞减少、恶心、口腔溃疡、脱发、肺炎等不良反应；另外在治疗过程中也存在发生子宫大出血，需切除子宫的风险。本文得到了同样的结果。
近年来UAE用于治疗CSP取得了良好的疗效，主要适用于超声提示孕囊或周围血流方丰富，孕囊与膀胱之间肌层厚度<2mm，血β-hCG>10000U/L，根据介入治疗后血β-hCG监测情况及菲簿的子宫肌层厚度酌情进行清宫术。UAE后24h内在B超引导下清宫，可定位妊娠部位，减少出血，避免盲目吸宫引起的损伤，降低手术的难度和风险。UAE通过对子宫动脉栓塞，阻断胚胎血供，使胚胎死亡，快速止血，避免了切除子宫，保留了患者的生育能功能。
近年来我国剖宫产率居高不下，CSP的发病率不断上升。对有剖宫产的早期妊娠者，应常规行阴道联合腹部彩超检查，测量孕囊与子宫前壁峡部瘢痕的距离，及早发现CSP并积极终止妊娠，治疗应个体化。UAE联合B超引导下清宫的手术微创，安全有效，适用于CSP发生急性大出血，以及孕囊向子宫颈、峡部或宫腔生长的病例，在有介入治疗条件的医疗机构，可推广应用。
参考文献：
[1] 王世阆。剖宫产瘢痕部位妊娠[J] 。实用妇产科杂志，2009，25：195-196。
[2] 张英等.剖宫产术后子宫瘢痕部位妊娠96例临床分析[J]。中华妇产科杂志，2010，45：664-668。