摘 要 重症脑外伤患者多伴有单侧多处脑组织损伤或出血,采用标准外伤大骨瓣的开颅方法,基本可以满足下列要求:①清除额、颞、顶硬膜下及脑内血肿;②清除额叶、颞叶、顶叶挫裂伤区坏死脑组织;③控制接近矢状窦、横窦、乙状窦处的桥静脉撕裂出血;④控制前颅窝底、中颅窝颅底及此部位脑组织出血;⑤克服了较小外减压窗所致的脑组织膨出和腦组织嵌顿现象,手术操作方便,效果良好,优势明显。
　　关键词 重症脑外伤 开颅术 方法
　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.24.034
　　在重症脑外伤中,多有单侧、多处脑组织损伤或出血,须手术同时处理。手术时,原来多采取马蹄形切口,受发迹和颅骨外型的限制,切口难以开大,使骨窗开大、开低受到限制,对多发脑损伤难以一次处理完成,二次手术率高;有时急性硬膜下血肿判断出血源有误,在骨窗可视范围内未能找到出血源,不得不另行咬骨扩大骨窗,造成不必要的操作损伤。我们借鉴江基尧等介绍的美国加州大学医学院标准外伤大骨瓣开颅方法,结合实际情况,采用大骨瓣开颅,获良好疗效。50例应用大骨瓣开颅术的复杂脑外伤病人,与以前应用马蹄形切口开颅的同等伤情病人相比较,在降低二次手术率、提高手术成功率和术后生存率等方面优势明显。
　　方 法
　　依据头颅CT,采用损伤侧切口,手术切口开始于耳屏前、颧弓上缘,向上至耳屏上方时转折向后上方延伸达顶结节处,在此处转折向顶正中线,在距正中线约2cm处转折向前,与正中线平行止于前额发迹处。采用游离骨瓣,骨窗顶部旁开正中矢状线约3cm,下界达中颅窝颅底,前至额骨颧突处,后至乳突前部。切开硬脑膜后,术野可暴露额叶、颞叶、顶叶脑组织,稍用脑压板牵拉,基本可满足下列要求:①清除额、颞、顶部硬膜下及脑内血肿;②清除额叶、颞叶、顶叶挫裂伤区坏死脑组织;③控制接近矢状窦、横窦、乙状窦处的桥静脉撕裂出血;④控制前颅窝底、中颅窝底及此部位脑组织出血;⑤克服了较小外减压窗所致的脑组织膨出和脑组织嵌顿现象。手术应掌握彻底清除脑挫裂伤灶,仔细止血,必要时可切除部分额极或颞极达充分内减压目的,减张缝合硬脑膜,可用人工脑膜或取颞肌筋膜替代,放回骨瓣,如病人颅压仍高,可咬除颞部骨质行颞肌下减压。如脑肿胀十分严重,亦可祛除骨瓣外减压,但硬脑膜的减张缝合宜严密,防止脑脊液漏。
　　结 果
　　36例GCS评分7～9分病例均获生存,无死亡病例,同侧无二次手术病例;14例GCS评分3～6分病例,恢复良好3例,植物生存3例,死亡8例。死亡原因为合并原发脑干损伤及肺部感染、消化道大出血等并发症。