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[摘要]健康不仅对个人生存发展具有重要作用，而且是经济发展的重要推动力。构建有效的医疗保险制度，不仅有利于维护个人健康，同时有利于释放居民的存款意愿，扩大内需，保证经济增长和社会稳定。
[关键词]健康；生产力；医疗保险；民生；增长
[中图分类号]D922.182.3 [文献标识码]A [文章编号]1007-1962(2009)16-0005-04
中国政府在过去近三年的时间里。经过了16个部委的共同努力、专家学者和相关机构的协同工作，在今年4月6日向社会公布了国家医疗卫生体制改革的方案。这是自1949年新中国成立以来，国家最系统、最认真、最全面地尝试设计全民医疗保障体系的蓝图。中国将根据这个蓝图来构建国民人人都能享有基本医疗服务的制度安排。在当前全世界普遍面临经济危机挑战的背景下，构建覆盖全民的医疗保障体系对于保民生、促增长、保稳定具有非常重要的现实意义和促进作用。
一、人类发展的目标与健康实质
人类存在和发展所追求的终极目标与健康息息相关：活得久，健康长寿，即生命数量(quanfily of life)；活得好，少有病痛，即生命质量(quality of life)。追求长寿，并在有生之年，拥有健康的身体和心理，这就是人类健康最核心的两个内容。从这个意义上理解，我们可以说人类存在与发展的根本目标就是健康。健康的重要性在很多国家的宗旨里都大有彰显。200多年前美国《独立宣言》的要义部分：“We hold these truths to be self-evident，that all men are created equal，that they ale endowed by their creator with certain unalienable嘞ts，that among these aTe life，liberty and the pursuit 0f happiness”。《独立宣言》所追求和捍卫的三个东西是生命、自由和幸福。除了自由带有一定时代特征和政治意义之外(脱离当时英国殖民主义的束缚)，追求生命和幸福与我们上面对于人类健康的理解是完全一致的。同时，获得自由本身也必须建立在一个人存活的基础之上，因此健康既是中心目标，也是实现其他目标的前提。联合国在人类进入21世纪时对多个国家的男女进行了千年民调，希望了解人们在新世纪的价值取向。统计结果显示，健康是人们最关心的问题，居于其他所有衣食住行问题之首。2000年。中国的国家统计局城调队也做了类似的民调，其结果与联合国的全球调查不谋而合，健康也是中国人关注的十大问题之首。事实上，从人类追求公平和发展自由的视角来看，健康问题也至关重要。根据诺贝尔经济学奖得主Amartya Sen提出的“以发展看待自由”理论，人类实现公平的核心是个人获得潜能的自由，而实现潜能自由的根本条件包括了三个维度：第一，个人获得健康长寿的潜能自由；第二，个人获得知识文明的潜能自由：第三，个人获得经济致富的潜能自由。Sen的潜能自由理论在全球获得了高度共识。联合国因此推广了“人类发展指数”(Human Developmerit Index—HDI)，用于评判各国的综合发展进程。HDI由三部分构成，国民健康状况，国民教育水平，以及国民收入水平。中国已开展了HDI的相关研究，并且近年也陆续出版了《中国人类发展报告》。
近年来，健康价值的重要性也越来越反映在了关于国家财富体系的研究发展中。在衡量人类财富体系时，最常用的指标是国内生产总值(GDP)及其相关指标。如大家所知，GDP指标体系有很多局限性，包括难以度量的资源耗竭、环境污染、质量差异、无效重复以及非市场性活动(尤其是健康、情爱等)。经济学家们在过去二三十年中不断对传统的财富体系进行完善和发展。在新的财富体系研究中，特别引人注目的工作是由耶鲁大学经济学家WilliamNordhaus教授等提出的“全收人”(Full Income)概念，其实质即是在传统GDP的基础上考虑其国民健康价值。根据Nordhaus的研究，大约20世纪中期以前，美国人健康水平的提高对收入的增长起到了巨大作用，甚至超过了其他所有产品总和的贡献。之后，若干顶尖经济学家也从理论和实证方面进一步推进了关于“全收入”财富体系的研究，特别是近期芝加哥大学的诺贝尔经济学奖得主Gary Becker以及Kevin Murphy和Robert Tooel的相关研究成果。
二、健康生产力与资源配置
根据经济学要义，任何东西的创造和存在离不开资源约束，健康也是如此，因此我们必须关注健康的决定和生产的资源配置问题。关于健康决定的经济学研究，最重要的开创性工作是美国经济学家Michael Grossman在1972年提出的健康需求和生产函数理论。该理论提出了关键的健康价值二重性。首先，健康具有消费物品的属性，人们因为消费而获得了健康效用，这是构建健康经济学效用函数的关键。同时，健康也是一个投资物品，因为健康可以提高个人生产力，提高个人的生产和投资积极性。健康价值的二重性为后来健康经济学的长足发展提供了理论构架。本文重点讨论健康的第二个属性，即作为投资物品的生产力属性。
健康生产力是经济学家们十分关注的问题。人类生产活动可以用一个很简单的投入产出关系式表述：Y=Y(L.K)，其中，L代表人力投入，K代表非人力的物化资本投入，Y代表经济产出。在投入要素中。人力是劳动者体力和智力的结合。人力投入基于两个基石，一个是健康的身体。一个是良好的教育。在已有的研究文献中，经济学家们在教育人力资本的研究方面开展了大量富有成效的工作，极大的推进了人们对教育人力资本的重视以及在社会经济发展进程中的作用。遗憾的是，关于健康人力资本的研究则相当薄弱，尤其是实证研究，当然部分原因是其与健康影响的计量更为困难有关。无论如何，健康和教育作为人力资本的两大基石，对人类生产和发展的影响应该是同等重要的。
哈佛大学经济学家David Bloom曾在《科学》杂志撰文提出健康对生产力的影响路径包括5个方面：1)工作时间和工资水平；2)教育投资动力和效率；3)消费储蓄和财富积累；4)投资机会和工程项目；5)生育行为和人口红利。据此，我认为，健康对生产力的两个重要作用机制一是健康的效率影响，即健康的人在学习、工作和生活方面的效率更高，这包括健康时间和单位时间的工作效率，这是直接-影响。二是健康的激励影响。激励效应从何而来?在个人层面上，一个人的健康水平越高，则激励效应越大。如像教育投资一样，因为投资回报率更高、回报时间更久，因此个人投资的激励更大，这将促进个人增加如学习、进修、上进、理财、规划以及更为理性和长线投资的动力。例如，50 岁和25岁的人同时面对研究生教育机会，50岁的人选择的可能性肯定明显小于25岁的人；同样道理，相对于健康人群，疾病缠身的人将会更多考虑短期生活问题，降低长期投资的动力。在机构层面也是如此，如果一个企业计划一个长线投资，比较中国和非洲投资环境，很难想象不考虑非洲地区的健康问题，因为当地男女员工在青壮年期间将受到高发艾滋病的严重威胁，这将极大影响企业的生产效率和运行成本。
在实证方面，目前有三个代表性的研究。第一个是关于美国的实证。美国兰德(Rand)公司高级经济学家JamesSmith 1999年发表在《Journal 0f Economic Perspectives》的文章报告，通过对美国人的健康状况和收入水平在不同年份的跟踪分析发现，在1984年，健康状况处于不好、一般、非常好和极佳的人在收入水平上呈显著递增的阶梯变化：更重要的是，这种阶梯关系随着时间的推移(1984、1989、到1994年后)，不仅持续稳定，而且阶梯间(不同健康等级人群)的收入差异显著扩大，意味着健康的收入效应越来越强。第二个是来自非洲的实证，作者是耶鲁大学的发展经济学家Paul Schulm。Schul~的研究集中在非洲的国家，主要分析影响其收入增长的关键因素。在他的计量模型中，人的身高和身体质量指数(Body Mass Index—BMI)用以度量相对稳定的健康水平。他的研究发现，个人健康状况对于收入水平具有强烈影响。第三是关于中国的相关实证研究，这主要是相对近期的工作。其中，运用《中国健康和营养调查》数据，我与几位同事2008年发表在《Journal of Health Economics》的实证研究，也得出了与上述美国、非洲实证一致的结果，健康确实影响着人们的收入水平。针对中国农村和城市的制度性差异，我们对城乡人群还特别进行了不同模型的分析。结果显示，分开城市、农村样本后，城镇居民的健康对收入的影响甚微，而农村居民的健康对收入的影响显著上升。显然，该结果部分反映了中国城乡居民在社会、医疗保障方面的制度性差异，这也同样意味着，随着中国社会保障制度的不断完善。城乡差别缩小，人们因为疾病影响收入(因病致穷)的程度应该随之减小。
既然健康对人们经济活动有如此重大的影响，那问题的关键就是如何促进和提高健康水平。健康的决定要素虽然非常复杂，但根据人类现代医学、流行病学以及公共卫生的结论。决定健康的主要因素有四大类：第一是遗传因素，影响健康水平的15％左右；第二是环境，占17％左右；第三是医疗，占8％左右；第四，也是最大的决定因素是行为，其影响比重高达60％左右。然而在人类的生活实践中。我们为健康付出的最大经济代价是医疗开支，为什么会如此?归根结底与我们人类非理性的软弱、短视行为息息相关。比如说：大多可口、刺激的东西好吃不健康，但是在当前效用和未来影响间进行选择时，人们总是难以抵抗即时诱惑，从而为自己埋下后患的种子。在此前提下，“救死扶伤”自然成为人类自救的最后一道防线，其代价昂贵也就必然了，正如古人所言：上医治未病，中医治欲病，下医治已病。
再来看人类关于医疗服务的配置资源。根据2005年数据，美国花在医疗服务方面的总费用占GDP的16％，大多数发达国家也都在6％-16％之间，中国目前处在4.8％左右。如果发达国家现在的状况在很大程度上预示了中国的未来趋势，那么伴随中国的高速经济成长，医疗开支在GDP的比重将越来越高，这似乎是不以人们意志为转移的必然趋势。医疗开支增加不一定是坏事，至少这在一定程度上反映了国民关于健康产业的价值取向，如果健康是人类越来越在乎的东西，增加医疗卫生开支、投资人类健康就在理性选择之中。
究竟是什么因素决定了日益高昂的医疗卫生开支，这是全球卫生经济学家的热门话题。不必要的浪费、医生诱导需求、病患道德危机等负面因素究竟起了多大作用?哈佛大学的经济学家Joseph Newhouse对此做了重要的贡献，他的研究结果是：在决定医疗总成本的方程中，医生诱导需求带来的影响几乎可以忽略不计；此外，防御性医疗、人口老龄化、医疗保险、收入分别解释了医疗成本上升的1％、7％、10％、5％-25％。把这些因素全部加起来，也不到50％。那么究竟什么因素决定了最重要的部分?他的答案是人类飞速发展的医学技术。新技术使得人类更健康长寿，生活品质更高。然而，由于自然界的“边际收益递减”规律，人类注定要花费越来越多的资源去获取健康水平的进一步提高。因此技术进步增加了我们的经济成本，但同时带给了人类健康的福利。这再次提醒我们。必须重新审视医疗服务增长的成本效益问题，理性、科学的进行分析，而不是简单地否定或肯定，随波逐流。
三、医疗市场特点与医保制度
生命诚可贵，健康价更高。经济学道理告诉我们，天下没有白吃的午餐，健康维护同样如此，因此需要进一步讨论人们赖以生存、作为最后一道防线的医疗资源配置问题。 从一般商品与医疗服务的几个重要特点比较来看。一般商品服务市场通常具有三个特点：第一，经常性。如穿衣、美发、吃饭、娱乐，要常规性的重复消费；第二，正效性。我们之所以常规性的穿衣、美发、吃饭、娱乐，是因为消费产生的享受，也即经济学的效用；第三，低风险。因为个人的能力和收人差异，我们获得产品的数量和质量也不同，但是在很大程度上，人们可以根据自己的收入和能力来调整自己对常规商品的需求，伸展空间大。因此，人们对于一般商品和服务的交换大多是通过市场机制来完成，基本上不靠第三方的介入。而医疗服务的三个特点则正好相反：非常性、负效用和高风险性。由于这三个维度的差别，人类医疗服务的交换引入了第三方的代理模式。即医疗保险制度。
医疗保险的制度安排置换了医疗服务需求的个人主体为人群团体。分担了个人在寻求医疗服务时的风险代价。在一般情况下，我们购买常规商品拥有讨价还价的时间和空间。而在看病就医时，患者参与正常交换的对等条件减弱。缺乏制衡供方的信息平台与对话基础。而通过保险这一现代金融的手段，则可变个体为团体，扩展需方谈判的空间、时间和能力。这也就是为什么人类在处理类似医疗服务特点的商品交换时。基本上也在借助金融保险的手段，如人寿保险、航空保险、汽车保险等。保险手段是人类认识自然、尊重规律从而更好规避和应对风险的制度产物，是人类的共同智慧，所以是值得中国医疗体制的改革认真研究和学习的东西。
从中国现实来看，2009年4月6日，中共中央、国务院颁布的国家医疗体制改革方案，其最核心的目标是：建立覆盖人人的全民基本医疗保障制度。这一目标有两个重大意义。第一个意义是健康发展目标，实现人人享有的基本医疗服务、促进国民健康与本文前述的人类发展目标完全一致。也是中国目前明确提出的“保民生、促增长、保稳定”发展目 标的核心内容。第二个意义是健康发展手段，国民健康水平提高了，健康生产力直接促进经济成长，这在平常时期如此，而在当前全球经济危机打击之下更为重要。
如前所述，健康生产力对于“促增长”的贡献至少可以从两个层面上理解。第一，国民健康水平的提高，意味着人们的精力、能力更加充沛旺盛，这本身就是劳动生产力的组成部分；第二，有了让人放心的医疗保障制度，个人因此少了后顾之忧，减小对未来的不确定性，从而释放部分自己存储的“救命钱”，添置当前的必需物品，促进消费。以城镇居民基本医疗保险为例，如果个人每年缴纳200块钱，国家补贴100块，一旦生病住院，该保险可支付近一半的账单。因为该政策，居民可能就会从原来自存的1000元“救命钱”中拿出500元消费。就是保险分担风险所生产的“乘数效应”作用。因此，构建覆盖人人的基本医疗保障制度将增强国民信心，减少未来的不确定性以及预防性储蓄，从而有利促进内需。通过医疗保险制度安排，促进民生，这是发展之本；同时促进内需，为增长做了贡献。促进了民生和增长。那么社会稳定自然就有了基础，也就促进了“保稳定”的目标。
从实证上看，经济增长的三驾马车分别为消费、投资和出口。在经济危机打击之下，出口“失速”。不可能再成为我们的主要动力。基建性投资的直接增长效应确实显著，因为这本身就是“输血”式行动，这是为什么我们启动的4万亿投资大部分用于基建项目的主要原因。然而我个人认为，在过去二三十年，基建投资在中国已经如同一辆开足马力的引擎，本身已超负荷运行，继续往里添油加煤以使其提速是否为上策值得大家深思。既然出口无望、投资又要审慎，扩大内需自然“重任在肩”。请看下面的相关数据。来自美国的经济学家Jonathan Gruber等人的研究发现：美国穷人医疗保险使参加人群的预防性储蓄减少了17.7％，消费拉动5.2％。台湾的一篇文献也显示：参加台湾全民健保后的家庭预防性储蓄平均下降8.6％～13.7％。世界银行高级经济学家Adam Wagstaff等人的最新研究报告：在越南，随着家庭医疗保险的扩大，参保家庭的非医疗消费显著增加，尤其促进的是非食品的消费开支。中国的两个近期研究也得到类似的结论。第一个是利用《中国健康与营养调查》的数据，计量模、型的研究显示，参加了新型农村合作医疗后，农村居民的食物消费显著增加了6％～7％。第二个是我自己和几个研究生正在开展的课题，我们根据《国务院城镇居民基本医疗保险试点调查》数据，覆盖人群近三万，分布在中国的9个城市，这是一项跟踪调查。我们发现，参加了医疗保险后，家庭人均消费显著增加了4.5％，这个参数估计还在进一步地核实中。无论如何，到目前为止，在我们能够找到的国内外实证研究中，医疗保险促进消费的命题是成立的，至少方向是一致的。
四、从医疗保险到健康保障转型的制度设计
如上文所述，健康主要由四大类因素决定，其中作用最大的是个人健康行为，可是人们往往又容易贻误行为作用的机会，拖到最后关头，让医疗手段来帮助解决问题。通过医疗保险的制度安排，我们成功进行了需方主体的置换：从个人到人群。这个置换是关键性的，它使我们可以更好的发挥市场机制的作用，进行医疗服务的供需交换和资源配置。特别重要的是，基于人群需求和团购服务的优势特点，我们有可能进行从“以病为本”的医疗保险向“以人为本”的健康保险的转型。这是很美好的制度猜想，因为它经济上更有效、制度上更和谐，但从理论到实践有多远呢?
由于当前医疗服务的支付制度基本上是“疾病导向”的，供方收益是需方疾病的正函数，这是一个“零和博弈”的交换过程，是一个供需双方的激励不相容fincompatible in-cenfives)的制度安排，从根本上决定了利益冲突和医患矛盾的结局。制度使然，非道德主因。那么什么样的制度安排才可能给供需双方提高激励相容的支付手段呢?换句话说，我们如何才能改变供方行为，使他能够始终为需方着想呢?在基于大众人群的社会医疗保险体系中，就有了实现如此构想的基础。在人群保险的制度框架中，我们可以根据流行病学和现代精算理论，科学估计参保人群的疾病谱和费用函数，据此进行新的支付制度设计。
例如，根据全国统计数据，人们的年平均住院率为6.8％，也即每年一百人中约七人需要住院治疗。也就是说，另外的九十三个人将不会住院。这为上述的理论猜想提供了实践基础：我们可以根据社区人群的疾病谱和医疗成本函数，计算出人群预期的医疗开支，并据此设计责权对等、激励相容的医疗服务预付机制(prospective payment mechanism)，并在开放竞争、公平公正的基础上与医疗服务机构签订定期合同。这种基于人群的预付机制有几个优势创新的特点：第一，付费基础是人，而不再是病，从而实现了“以病为本”向“以人为本”的医疗机制转换；第二，医生收益是基于人群的预付制，因此医生没有激励去开不必要的大处方和提供诱导需求服务，因为这也同时损害自己的利益。当然也有这样的担心：医生有无动力少提供服务呢?可能，但这主要发生在无保险的个人支付体制下，因为违约成本太低。但在大众人群保险的制度安排之下，尤其是全民医疗保险逐步实施后，将会增加这种行为的违约成本，增强其生产的约束和抑制影响。第三，医生利益与服务人群的健康一致，因此医生有动力主动进行预防医疗，为了自己的利益去促进他人的健康，从而实现了我们理想模式追求的从“疾病治疗”向“健康管理”的转型。通过上述支付制度的变革，激励相容的机制改变了供需双方的关系，医患的“零和博弈”转变为“正和博弈”，实现双赢的结果。
责任编辑 史小今
[关键词]健康；生产力；医疗保险；民生；增长
[中图分类号]D922.182.3 [文献标识码]A [文章编号]1007-1962(2009)16-0005-04
中国政府在过去近三年的时间里。经过了16个部委的共同努力、专家学者和相关机构的协同工作，在今年4月6日向社会公布了国家医疗卫生体制改革的方案。这是自1949年新中国成立以来，国家最系统、最认真、最全面地尝试设计全民医疗保障体系的蓝图。中国将根据这个蓝图来构建国民人人都能享有基本医疗服务的制度安排。在当前全世界普遍面临经济危机挑战的背景下，构建覆盖全民的医疗保障体系对于保民生、促增长、保稳定具有非常重要的现实意义和促进作用。
一、人类发展的目标与健康实质
人类存在和发展所追求的终极目标与健康息息相关：活得久，健康长寿，即生命数量(quanfily of life)；活得好，少有病痛，即生命质量(quality of life)。追求长寿，并在有生之年，拥有健康的身体和心理，这就是人类健康最核心的两个内容。从这个意义上理解，我们可以说人类存在与发展的根本目标就是健康。健康的重要性在很多国家的宗旨里都大有彰显。200多年前美国《独立宣言》的要义部分：“We hold these truths to be self-evident，that all men are created equal，that they ale endowed by their creator with certain unalienable嘞ts，that among these aTe life，liberty and the pursuit 0f happiness”。《独立宣言》所追求和捍卫的三个东西是生命、自由和幸福。除了自由带有一定时代特征和政治意义之外(脱离当时英国殖民主义的束缚)，追求生命和幸福与我们上面对于人类健康的理解是完全一致的。同时，获得自由本身也必须建立在一个人存活的基础之上，因此健康既是中心目标，也是实现其他目标的前提。联合国在人类进入21世纪时对多个国家的男女进行了千年民调，希望了解人们在新世纪的价值取向。统计结果显示，健康是人们最关心的问题，居于其他所有衣食住行问题之首。2000年。中国的国家统计局城调队也做了类似的民调，其结果与联合国的全球调查不谋而合，健康也是中国人关注的十大问题之首。事实上，从人类追求公平和发展自由的视角来看，健康问题也至关重要。根据诺贝尔经济学奖得主Amartya Sen提出的“以发展看待自由”理论，人类实现公平的核心是个人获得潜能的自由，而实现潜能自由的根本条件包括了三个维度：第一，个人获得健康长寿的潜能自由；第二，个人获得知识文明的潜能自由：第三，个人获得经济致富的潜能自由。Sen的潜能自由理论在全球获得了高度共识。联合国因此推广了“人类发展指数”(Human Developmerit Index—HDI)，用于评判各国的综合发展进程。HDI由三部分构成，国民健康状况，国民教育水平，以及国民收入水平。中国已开展了HDI的相关研究，并且近年也陆续出版了《中国人类发展报告》。
近年来，健康价值的重要性也越来越反映在了关于国家财富体系的研究发展中。在衡量人类财富体系时，最常用的指标是国内生产总值(GDP)及其相关指标。如大家所知，GDP指标体系有很多局限性，包括难以度量的资源耗竭、环境污染、质量差异、无效重复以及非市场性活动(尤其是健康、情爱等)。经济学家们在过去二三十年中不断对传统的财富体系进行完善和发展。在新的财富体系研究中，特别引人注目的工作是由耶鲁大学经济学家WilliamNordhaus教授等提出的“全收人”(Full Income)概念，其实质即是在传统GDP的基础上考虑其国民健康价值。根据Nordhaus的研究，大约20世纪中期以前，美国人健康水平的提高对收入的增长起到了巨大作用，甚至超过了其他所有产品总和的贡献。之后，若干顶尖经济学家也从理论和实证方面进一步推进了关于“全收入”财富体系的研究，特别是近期芝加哥大学的诺贝尔经济学奖得主Gary Becker以及Kevin Murphy和Robert Tooel的相关研究成果。
二、健康生产力与资源配置
根据经济学要义，任何东西的创造和存在离不开资源约束，健康也是如此，因此我们必须关注健康的决定和生产的资源配置问题。关于健康决定的经济学研究，最重要的开创性工作是美国经济学家Michael Grossman在1972年提出的健康需求和生产函数理论。该理论提出了关键的健康价值二重性。首先，健康具有消费物品的属性，人们因为消费而获得了健康效用，这是构建健康经济学效用函数的关键。同时，健康也是一个投资物品，因为健康可以提高个人生产力，提高个人的生产和投资积极性。健康价值的二重性为后来健康经济学的长足发展提供了理论构架。本文重点讨论健康的第二个属性，即作为投资物品的生产力属性。
健康生产力是经济学家们十分关注的问题。人类生产活动可以用一个很简单的投入产出关系式表述：Y=Y(L.K)，其中，L代表人力投入，K代表非人力的物化资本投入，Y代表经济产出。在投入要素中。人力是劳动者体力和智力的结合。人力投入基于两个基石，一个是健康的身体。一个是良好的教育。在已有的研究文献中，经济学家们在教育人力资本的研究方面开展了大量富有成效的工作，极大的推进了人们对教育人力资本的重视以及在社会经济发展进程中的作用。遗憾的是，关于健康人力资本的研究则相当薄弱，尤其是实证研究，当然部分原因是其与健康影响的计量更为困难有关。无论如何，健康和教育作为人力资本的两大基石，对人类生产和发展的影响应该是同等重要的。
哈佛大学经济学家David Bloom曾在《科学》杂志撰文提出健康对生产力的影响路径包括5个方面：1)工作时间和工资水平；2)教育投资动力和效率；3)消费储蓄和财富积累；4)投资机会和工程项目；5)生育行为和人口红利。据此，我认为，健康对生产力的两个重要作用机制一是健康的效率影响，即健康的人在学习、工作和生活方面的效率更高，这包括健康时间和单位时间的工作效率，这是直接-影响。二是健康的激励影响。激励效应从何而来?在个人层面上，一个人的健康水平越高，则激励效应越大。如像教育投资一样，因为投资回报率更高、回报时间更久，因此个人投资的激励更大，这将促进个人增加如学习、进修、上进、理财、规划以及更为理性和长线投资的动力。例如，50 岁和25岁的人同时面对研究生教育机会，50岁的人选择的可能性肯定明显小于25岁的人；同样道理，相对于健康人群，疾病缠身的人将会更多考虑短期生活问题，降低长期投资的动力。在机构层面也是如此，如果一个企业计划一个长线投资，比较中国和非洲投资环境，很难想象不考虑非洲地区的健康问题，因为当地男女员工在青壮年期间将受到高发艾滋病的严重威胁，这将极大影响企业的生产效率和运行成本。
在实证方面，目前有三个代表性的研究。第一个是关于美国的实证。美国兰德(Rand)公司高级经济学家JamesSmith 1999年发表在《Journal 0f Economic Perspectives》的文章报告，通过对美国人的健康状况和收入水平在不同年份的跟踪分析发现，在1984年，健康状况处于不好、一般、非常好和极佳的人在收入水平上呈显著递增的阶梯变化：更重要的是，这种阶梯关系随着时间的推移(1984、1989、到1994年后)，不仅持续稳定，而且阶梯间(不同健康等级人群)的收入差异显著扩大，意味着健康的收入效应越来越强。第二个是来自非洲的实证，作者是耶鲁大学的发展经济学家Paul Schulm。Schul~的研究集中在非洲的国家，主要分析影响其收入增长的关键因素。在他的计量模型中，人的身高和身体质量指数(Body Mass Index—BMI)用以度量相对稳定的健康水平。他的研究发现，个人健康状况对于收入水平具有强烈影响。第三是关于中国的相关实证研究，这主要是相对近期的工作。其中，运用《中国健康和营养调查》数据，我与几位同事2008年发表在《Journal of Health Economics》的实证研究，也得出了与上述美国、非洲实证一致的结果，健康确实影响着人们的收入水平。针对中国农村和城市的制度性差异，我们对城乡人群还特别进行了不同模型的分析。结果显示，分开城市、农村样本后，城镇居民的健康对收入的影响甚微，而农村居民的健康对收入的影响显著上升。显然，该结果部分反映了中国城乡居民在社会、医疗保障方面的制度性差异，这也同样意味着，随着中国社会保障制度的不断完善。城乡差别缩小，人们因为疾病影响收入(因病致穷)的程度应该随之减小。
既然健康对人们经济活动有如此重大的影响，那问题的关键就是如何促进和提高健康水平。健康的决定要素虽然非常复杂，但根据人类现代医学、流行病学以及公共卫生的结论。决定健康的主要因素有四大类：第一是遗传因素，影响健康水平的15％左右；第二是环境，占17％左右；第三是医疗，占8％左右；第四，也是最大的决定因素是行为，其影响比重高达60％左右。然而在人类的生活实践中。我们为健康付出的最大经济代价是医疗开支，为什么会如此?归根结底与我们人类非理性的软弱、短视行为息息相关。比如说：大多可口、刺激的东西好吃不健康，但是在当前效用和未来影响间进行选择时，人们总是难以抵抗即时诱惑，从而为自己埋下后患的种子。在此前提下，“救死扶伤”自然成为人类自救的最后一道防线，其代价昂贵也就必然了，正如古人所言：上医治未病，中医治欲病，下医治已病。
再来看人类关于医疗服务的配置资源。根据2005年数据，美国花在医疗服务方面的总费用占GDP的16％，大多数发达国家也都在6％-16％之间，中国目前处在4.8％左右。如果发达国家现在的状况在很大程度上预示了中国的未来趋势，那么伴随中国的高速经济成长，医疗开支在GDP的比重将越来越高，这似乎是不以人们意志为转移的必然趋势。医疗开支增加不一定是坏事，至少这在一定程度上反映了国民关于健康产业的价值取向，如果健康是人类越来越在乎的东西，增加医疗卫生开支、投资人类健康就在理性选择之中。
究竟是什么因素决定了日益高昂的医疗卫生开支，这是全球卫生经济学家的热门话题。不必要的浪费、医生诱导需求、病患道德危机等负面因素究竟起了多大作用?哈佛大学的经济学家Joseph Newhouse对此做了重要的贡献，他的研究结果是：在决定医疗总成本的方程中，医生诱导需求带来的影响几乎可以忽略不计；此外，防御性医疗、人口老龄化、医疗保险、收入分别解释了医疗成本上升的1％、7％、10％、5％-25％。把这些因素全部加起来，也不到50％。那么究竟什么因素决定了最重要的部分?他的答案是人类飞速发展的医学技术。新技术使得人类更健康长寿，生活品质更高。然而，由于自然界的“边际收益递减”规律，人类注定要花费越来越多的资源去获取健康水平的进一步提高。因此技术进步增加了我们的经济成本，但同时带给了人类健康的福利。这再次提醒我们。必须重新审视医疗服务增长的成本效益问题，理性、科学的进行分析，而不是简单地否定或肯定，随波逐流。
三、医疗市场特点与医保制度
生命诚可贵，健康价更高。经济学道理告诉我们，天下没有白吃的午餐，健康维护同样如此，因此需要进一步讨论人们赖以生存、作为最后一道防线的医疗资源配置问题。 从一般商品与医疗服务的几个重要特点比较来看。一般商品服务市场通常具有三个特点：第一，经常性。如穿衣、美发、吃饭、娱乐，要常规性的重复消费；第二，正效性。我们之所以常规性的穿衣、美发、吃饭、娱乐，是因为消费产生的享受，也即经济学的效用；第三，低风险。因为个人的能力和收人差异，我们获得产品的数量和质量也不同，但是在很大程度上，人们可以根据自己的收入和能力来调整自己对常规商品的需求，伸展空间大。因此，人们对于一般商品和服务的交换大多是通过市场机制来完成，基本上不靠第三方的介入。而医疗服务的三个特点则正好相反：非常性、负效用和高风险性。由于这三个维度的差别，人类医疗服务的交换引入了第三方的代理模式。即医疗保险制度。
医疗保险的制度安排置换了医疗服务需求的个人主体为人群团体。分担了个人在寻求医疗服务时的风险代价。在一般情况下，我们购买常规商品拥有讨价还价的时间和空间。而在看病就医时，患者参与正常交换的对等条件减弱。缺乏制衡供方的信息平台与对话基础。而通过保险这一现代金融的手段，则可变个体为团体，扩展需方谈判的空间、时间和能力。这也就是为什么人类在处理类似医疗服务特点的商品交换时。基本上也在借助金融保险的手段，如人寿保险、航空保险、汽车保险等。保险手段是人类认识自然、尊重规律从而更好规避和应对风险的制度产物，是人类的共同智慧，所以是值得中国医疗体制的改革认真研究和学习的东西。
从中国现实来看，2009年4月6日，中共中央、国务院颁布的国家医疗体制改革方案，其最核心的目标是：建立覆盖人人的全民基本医疗保障制度。这一目标有两个重大意义。第一个意义是健康发展目标，实现人人享有的基本医疗服务、促进国民健康与本文前述的人类发展目标完全一致。也是中国目前明确提出的“保民生、促增长、保稳定”发展目 标的核心内容。第二个意义是健康发展手段，国民健康水平提高了，健康生产力直接促进经济成长，这在平常时期如此，而在当前全球经济危机打击之下更为重要。
如前所述，健康生产力对于“促增长”的贡献至少可以从两个层面上理解。第一，国民健康水平的提高，意味着人们的精力、能力更加充沛旺盛，这本身就是劳动生产力的组成部分；第二，有了让人放心的医疗保障制度，个人因此少了后顾之忧，减小对未来的不确定性，从而释放部分自己存储的“救命钱”，添置当前的必需物品，促进消费。以城镇居民基本医疗保险为例，如果个人每年缴纳200块钱，国家补贴100块，一旦生病住院，该保险可支付近一半的账单。因为该政策，居民可能就会从原来自存的1000元“救命钱”中拿出500元消费。就是保险分担风险所生产的“乘数效应”作用。因此，构建覆盖人人的基本医疗保障制度将增强国民信心，减少未来的不确定性以及预防性储蓄，从而有利促进内需。通过医疗保险制度安排，促进民生，这是发展之本；同时促进内需，为增长做了贡献。促进了民生和增长。那么社会稳定自然就有了基础，也就促进了“保稳定”的目标。
从实证上看，经济增长的三驾马车分别为消费、投资和出口。在经济危机打击之下，出口“失速”。不可能再成为我们的主要动力。基建性投资的直接增长效应确实显著，因为这本身就是“输血”式行动，这是为什么我们启动的4万亿投资大部分用于基建项目的主要原因。然而我个人认为，在过去二三十年，基建投资在中国已经如同一辆开足马力的引擎，本身已超负荷运行，继续往里添油加煤以使其提速是否为上策值得大家深思。既然出口无望、投资又要审慎，扩大内需自然“重任在肩”。请看下面的相关数据。来自美国的经济学家Jonathan Gruber等人的研究发现：美国穷人医疗保险使参加人群的预防性储蓄减少了17.7％，消费拉动5.2％。台湾的一篇文献也显示：参加台湾全民健保后的家庭预防性储蓄平均下降8.6％～13.7％。世界银行高级经济学家Adam Wagstaff等人的最新研究报告：在越南，随着家庭医疗保险的扩大，参保家庭的非医疗消费显著增加，尤其促进的是非食品的消费开支。中国的两个近期研究也得到类似的结论。第一个是利用《中国健康与营养调查》的数据，计量模、型的研究显示，参加了新型农村合作医疗后，农村居民的食物消费显著增加了6％～7％。第二个是我自己和几个研究生正在开展的课题，我们根据《国务院城镇居民基本医疗保险试点调查》数据，覆盖人群近三万，分布在中国的9个城市，这是一项跟踪调查。我们发现，参加了医疗保险后，家庭人均消费显著增加了4.5％，这个参数估计还在进一步地核实中。无论如何，到目前为止，在我们能够找到的国内外实证研究中，医疗保险促进消费的命题是成立的，至少方向是一致的。
四、从医疗保险到健康保障转型的制度设计
如上文所述，健康主要由四大类因素决定，其中作用最大的是个人健康行为，可是人们往往又容易贻误行为作用的机会，拖到最后关头，让医疗手段来帮助解决问题。通过医疗保险的制度安排，我们成功进行了需方主体的置换：从个人到人群。这个置换是关键性的，它使我们可以更好的发挥市场机制的作用，进行医疗服务的供需交换和资源配置。特别重要的是，基于人群需求和团购服务的优势特点，我们有可能进行从“以病为本”的医疗保险向“以人为本”的健康保险的转型。这是很美好的制度猜想，因为它经济上更有效、制度上更和谐，但从理论到实践有多远呢?
由于当前医疗服务的支付制度基本上是“疾病导向”的，供方收益是需方疾病的正函数，这是一个“零和博弈”的交换过程，是一个供需双方的激励不相容fincompatible in-cenfives)的制度安排，从根本上决定了利益冲突和医患矛盾的结局。制度使然，非道德主因。那么什么样的制度安排才可能给供需双方提高激励相容的支付手段呢?换句话说，我们如何才能改变供方行为，使他能够始终为需方着想呢?在基于大众人群的社会医疗保险体系中，就有了实现如此构想的基础。在人群保险的制度框架中，我们可以根据流行病学和现代精算理论，科学估计参保人群的疾病谱和费用函数，据此进行新的支付制度设计。
例如，根据全国统计数据，人们的年平均住院率为6.8％，也即每年一百人中约七人需要住院治疗。也就是说，另外的九十三个人将不会住院。这为上述的理论猜想提供了实践基础：我们可以根据社区人群的疾病谱和医疗成本函数，计算出人群预期的医疗开支，并据此设计责权对等、激励相容的医疗服务预付机制(prospective payment mechanism)，并在开放竞争、公平公正的基础上与医疗服务机构签订定期合同。这种基于人群的预付机制有几个优势创新的特点：第一，付费基础是人，而不再是病，从而实现了“以病为本”向“以人为本”的医疗机制转换；第二，医生收益是基于人群的预付制，因此医生没有激励去开不必要的大处方和提供诱导需求服务，因为这也同时损害自己的利益。当然也有这样的担心：医生有无动力少提供服务呢?可能，但这主要发生在无保险的个人支付体制下，因为违约成本太低。但在大众人群保险的制度安排之下，尤其是全民医疗保险逐步实施后，将会增加这种行为的违约成本，增强其生产的约束和抑制影响。第三，医生利益与服务人群的健康一致，因此医生有动力主动进行预防医疗，为了自己的利益去促进他人的健康，从而实现了我们理想模式追求的从“疾病治疗”向“健康管理”的转型。通过上述支付制度的变革，激励相容的机制改变了供需双方的关系，医患的“零和博弈”转变为“正和博弈”，实现双赢的结果。
责任编辑 史小今