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【摘要】 目的 探讨腹腔镜和开腹胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎后对胃肠功能和CRP的影响。方法 将80例急性结石性胆囊炎行胆囊切除术患者，随机分为两组：腹腔镜组：40例行腹腔镜胆囊切除术；开腹组：行开腹胆囊切除术。对两组患者术后进行胃肠功能评价和CRP检测，进行对比分析。结果 急性结石性胆囊炎术后胃肠功能评价：腹腔镜组40例患者，Ⅰ级8例占20.0%、Ⅱ级15例占37.5%、Ⅲ级17例占42.5%；开腹组40例患者，Ⅰ级5例占12.5% 、Ⅱ级13例占32.5 %、Ⅲ级22例占55.0%。急性结石性胆囊炎术后CRP检测评价：腹腔镜组40例患者，正常6例占15.0 %、轻度升高11例占27.5%、中度升高16例占40.0%、重度升高7例占17.5%；开腹组40例患者，正常2例占5.0%、轻度升高13例占32.5%、中度升高14例占35.0%、重度升高11例占27.5%。结论 腹腔镜手术时间明显低于开腹手术，避免了开腹后腹腔脏器的暴露，有利于手术后的胃肠功能快速恢复。腹腔镜手术创伤后较开腹手术机体免疫反应轻。
【关键词】 急性结石性胆囊炎；腹腔镜胆囊切除术；开腹胆囊切除术；胃肠功能；CRP
Laparoscopic and open cholecystectomy in patients with acute cholecystitis the impact of gastrointestinal function and CRP
MA Cuiling.
First People’s Hospital of Shangqiu,Henan 476000,China
【Abstract】 Objective To evaluate laparoscopic and open cholecystectomy for acute cholecystitis after the impact of gastrointestinal function and CRP.Methods 80 cases of acute cholecystitis and cholecystectomy were randomly divided into two groups.The laparoscopic group:40 underwent laparoscopic cholecystectomy. Laparotomy group:open cholecystectomy. Two groups of patients for evaluation of gastrointestinal function and CRP testing, were analyzed. Results Acute cholecystitis evaluation of gastrointestinal function.Laparoscopic group of 40 patients, Ⅰgrade 8 cases accounted for 20.0%, Ⅱ grade 15 cases accounted for 37.5%, Ⅲ grade 17 cases accounted for 42.5%.Laparotomy group of 40 patients, Ⅰ5 cases accounted for 12.5%, Ⅱ, 13 cases accounted for 32.5%, Ⅲ grade 22 cases accounted for 55.0%. Postoperative acute cholecystitis CRP test rating:laparoscopic group of 40 patients, normal in 6 cases accounted for 15.0%, slightly increased in 11 cases accounted for 27.5%, 40.0% moderately elevated in 16 cases, severe increase of 7 cases 17.5%.Open group, 40 patients, normal in 2 cases（5.0%）, slightly increased in 13 cases（32.5%）, 35.0% moderately elevated in 14 cases, 11 cases of severe increased 27.5%. Conclusion The laparoscopic operation time was significantly lower than open surgery, avoiding the abdominal organs after abdominal exposure is conducive to rapid postoperative recovery of gastrointestinal function. Laparoscopy posttraumatic immune response than open surgery light.
【Key words】 Acute cholecystitis; Laparoscopic cholecystectomy; Open cholecystectomy; Gastrointestinal function; CRP
急性结石性胆囊炎，如有结石嵌顿于胆囊颈部时，常伴有胆囊肿大、胆囊壁增厚、组织脆性增加、胆囊三角炎性水肿、粘连、间隙变窄，且常有肿大的淋巴结。腹腔镜胆囊切除术（LC）或开腹胆囊切除术（OC），其术后创伤对胃肠功能如：恶心、呕吐等症的发生率较高，同时还可以使机体免疫功能受抑制，如：C反应蛋白(CRP)的影响，是影响患者术后康复的重要因素。现对我院80例急性结石性胆囊炎患者腹腔镜和开腹胆囊切除术后，胃肠功能和CRP的影响结果分析啊，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 现有我院2008年至2009年住院治疗的80例急性结石性胆囊炎患者，其中男34例，女46例，男女之比为0.74：1，年龄23~75岁，平均53.1岁。全部为急性发作，其中结石多发58例，结石单发22例，急性结石性胆囊炎诊断标准：右上腹疼痛、压痛或伴有反跳痛、肌紧张，莫菲征阳性；血常规：白细胞升高或中性粒细胞升高；辅助检查B超：提示胆囊有炎症性改变，胆囊腔内有结石声影，B超和CT检查无胆道结石，并排除胰腺炎。
1.2 方法 将80例急性结石性胆囊炎行胆囊切除术患者，随机分为两组：腹腔镜组：40例行腹腔镜胆囊切除术；开腹组：行开腹胆囊切除术。所有患者术前均没有合并高血压、严重心脏病、免疫系统疾病的患者，术中不输血。（两组患者一般情况差异无统计学意义，具有可比性。术后病理检查证实有胆囊急性炎性改变。）对上诉两组患者术后进行胃肠功能评价和CRP检测，进行对比分析。
1.3 手术方法
1.3.1 腹腔镜胆囊切除术（LC） 采用硬膜外麻醉同时就加气管插管全麻，常规建立气腹控制在12～14 mm Hg，仰卧位头高脚低（15°～20°），常规探查腹腔脏器，评估胆囊炎症程度及与周围粘连情况。分离胆囊周围粘连，显露胆囊三角，确认胆囊壶腹部，解剖胆囊三角显露胆囊动脉和胆囊管顺行切除胆囊，一般不放腹腔引流管。术中渗血较多时可用生理盐水适当冲洗，并游离出胆囊管后，选择性行经胆囊管胆道造影术，确认胆囊管、胆囊动脉后，上钛夹切断，电凝分离胆囊，胆囊床彻底电凝止血，常规肝下放置引流管。
1.3.2 开腹胆囊切除术（OC） 选用持续硬膜外阻滞麻醉，一般在经右腹直肌切口或右肋缘下斜切口进腹，常规探查腹腔脏器，分离胆囊周围粘连剥离胆囊，冲洗腹腔，间断缝合胆囊床，如腹腔污染较重，在肝下也放置一引流管。腹腔污染较轻的患者，根据具体情况决定是否放置腹腔引流管。
1.4 术后胃肠功能评价和CRP检测
1.4.1 胃肠功能评价，主要表现在术后的恶心、呕吐、肛门排气时间及肠鸣音恢复时间，分为3级，Ⅰ级：无恶心呕吐，24 h内肛门排气肠鸣音恢复；Ⅱ级：有恶心无呕吐,患者能耐受,不需药物治疗，72 h内肛门排气肠鸣音恢复；Ⅲ级：剧烈恶心并伴呕吐,患者不能耐受,需药物治疗，同时72 h以上肛门无排气，肠鸣音未恢复。
1.4.2 CRP检测评价，正常参考范围为0～12 mg/L分为4度，正常：术后24 h检测CRP无升高；轻度升高：术后24 h检测CRP均升高，范围在18～40 mg/L，术后第7天降至正常；中度升高：术后24 h检测CRP升高25～40 mg/L，术后第7天时虽有下降但仍高于正常，第14天时才全部降至正常；重度升高：术后24 h检测CRP升高范围在35～58 mg/L，术后14 d虽经药物治疗，其CRP仍>12 mg/L。
1.5 统计学处理 计量资料采用t检验(P<0.05)。
2 结果
2.1 急性结石性胆囊炎80例患者经腹腔镜和开腹胆囊切除术后胃肠功能评价，见表1。
2.2 急性结石性胆囊炎80例患者经腹腔镜和开腹胆囊切除术后CRP检测评价，见表2。
2.3 综合表1与表2，不难看出急性结石性胆囊炎经腹腔镜和开腹胆囊切除术后，均会出现不同程度的胃肠功能异常与CRP升高，但腹腔镜组明显要好于开腹组。
3 讨论
急性胆囊炎病的初期，虽然胆囊壁充血、水肿、增厚与周围组织有纤维粘连，但由于水肿的存在使组织疏松，有明显的间隙且胆囊管的炎症一般并不明显。急性胆囊炎，同时有结石嵌顿于胆囊颈部时，常伴有组织粘连、间隙变窄，其胆囊壁脆性增加、胆囊三角炎性水肿、胆囊局部肿大和胆囊壁增厚，且常有肿大的淋巴结［1］。腹腔镜下胆囊切除术具有创伤小，术后恢复快等优点，但其恶心呕吐的发生率较高，是影响患者术后康复的重要因素之一。如果术中发现胆囊明显增大，囊内压力高，可在胆囊底部穿刺，抽液减压，这样有利于胆囊钳夹牵引，使手术野暴露清楚，易于分离。当术中不必强调按照胆总管方向游离，而是采用吸引器边推边刮吸法钝性分离Calot三角，沿外侧寻找胆囊颈与胆囊管的交界部，避开肝总管和胆总管，而后摘除胆囊。腹腔镜胆囊切除术的手术时间明显要低于开腹胆囊切除术，同时可以避免开腹后腹腔脏器的暴露，使胃肠道功能恢复较快。CRP在机体感染后2 h血中浓度即可上升，24～48 h达到高峰，远早于体温和白细胞等改变［2］。并且CRP不受抗生素、免疫抑制剂和激素的影响［3］。创伤后急性期，肝细胞合成急性反应蛋白CRP，是其中最重要的急性反应蛋白。临床和实验研究表明，手术创伤后机体产生可逆的特异性免疫功能改变，主要表现为细胞免疫功能损害，以T淋巴细胞改变为主［4］。
腹腔镜胆囊切除术的并发症除了开腹胆囊切除术的主要并发症如肝外胆管损伤、胆漏、门静脉和肝动脉损伤、胆囊动脉出血等外，还可能引起以下几种常见并发症：如穿刺不当引起腹主动脉、下腔静脉、肠系膜血管等损伤［5］。两种手术方法还能导致胃肠道功能与机体CRP的升高，本文两组研究显示：急性结石性胆囊炎术后胃肠功能评价：腹腔镜组40例患者，Ⅰ级8例占20.0%、Ⅱ级15例占37.5%、Ⅲ级17例占42.5%；开腹组40例患者，Ⅰ级5例占12.5% 、Ⅱ级13例占32.5 %、Ⅲ级22例占55.0%。急性结石性胆囊炎术后CRP检测评价：腹腔镜组40例患者，正常6例占15.0 %、轻度升高11例占27.5%、中度升高16例40.0%、重度升高7例占17.5%；开腹组40例患者，正常2例占5.0%、轻度升高13例占32.5%、中度升高14例35.0%、重度升高11例占27.5%。
腹腔镜手术的以上并发症随着手术操作熟练程度的不断提高，会逐渐减少［6］。腹腔镜手术创伤后较开腹手术机体免疫反应轻，表明抗体的免疫潜能得到一定程度的保护或保留。同时，腹腔镜手术时间明显低于开腹手术，避免了开腹后腹腔脏器的暴露，有利于手术后的胃肠功能快速恢复。同时CRP反应水平与手术损伤大小呈正相关，可早期敏感地反映组织损伤程度。
参考文献
［1］ 赵国强，赵玉亭，王怀志，等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术适应证的再认识（附601例报告）.中国内镜杂志，2001，7（5）：6869.
［2］ 陆振军，耿骁，王善岗.腹腔镜胆囊切除术的临床体会.中华医学研究杂志，2007，7(8)：693.
［3］ 郑民华.消化系恶性肿瘤的微创外科治疗.中国微创外科杂志，2007，9：825827.
［4］ 顾殿华，张建淮，王业波，等.腹腔镜胆囊切除术后胆管损伤的预防和处理.实用临床医药杂志,2008,12(12)：8788.
［5］ 陈志.C反应蛋白的检验及其临床意义.国外医学：临床生物化学与检验学分册，1994，15：98.
［6］ Baigrie RJ, Lamont PM, Kwiatkowski D, et al.Systemic cytokine response after major surgery.Br J Sorg，2001，256：321328.
【关键词】 急性结石性胆囊炎；腹腔镜胆囊切除术；开腹胆囊切除术；胃肠功能；CRP
Laparoscopic and open cholecystectomy in patients with acute cholecystitis the impact of gastrointestinal function and CRP
MA Cuiling.
First People’s Hospital of Shangqiu,Henan 476000,China
【Abstract】 Objective To evaluate laparoscopic and open cholecystectomy for acute cholecystitis after the impact of gastrointestinal function and CRP.Methods 80 cases of acute cholecystitis and cholecystectomy were randomly divided into two groups.The laparoscopic group:40 underwent laparoscopic cholecystectomy. Laparotomy group:open cholecystectomy. Two groups of patients for evaluation of gastrointestinal function and CRP testing, were analyzed. Results Acute cholecystitis evaluation of gastrointestinal function.Laparoscopic group of 40 patients, Ⅰgrade 8 cases accounted for 20.0%, Ⅱ grade 15 cases accounted for 37.5%, Ⅲ grade 17 cases accounted for 42.5%.Laparotomy group of 40 patients, Ⅰ5 cases accounted for 12.5%, Ⅱ, 13 cases accounted for 32.5%, Ⅲ grade 22 cases accounted for 55.0%. Postoperative acute cholecystitis CRP test rating:laparoscopic group of 40 patients, normal in 6 cases accounted for 15.0%, slightly increased in 11 cases accounted for 27.5%, 40.0% moderately elevated in 16 cases, severe increase of 7 cases 17.5%.Open group, 40 patients, normal in 2 cases（5.0%）, slightly increased in 13 cases（32.5%）, 35.0% moderately elevated in 14 cases, 11 cases of severe increased 27.5%. Conclusion The laparoscopic operation time was significantly lower than open surgery, avoiding the abdominal organs after abdominal exposure is conducive to rapid postoperative recovery of gastrointestinal function. Laparoscopy posttraumatic immune response than open surgery light.
【Key words】 Acute cholecystitis; Laparoscopic cholecystectomy; Open cholecystectomy; Gastrointestinal function; CRP
急性结石性胆囊炎，如有结石嵌顿于胆囊颈部时，常伴有胆囊肿大、胆囊壁增厚、组织脆性增加、胆囊三角炎性水肿、粘连、间隙变窄，且常有肿大的淋巴结。腹腔镜胆囊切除术（LC）或开腹胆囊切除术（OC），其术后创伤对胃肠功能如：恶心、呕吐等症的发生率较高，同时还可以使机体免疫功能受抑制，如：C反应蛋白(CRP)的影响，是影响患者术后康复的重要因素。现对我院80例急性结石性胆囊炎患者腹腔镜和开腹胆囊切除术后，胃肠功能和CRP的影响结果分析啊，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 现有我院2008年至2009年住院治疗的80例急性结石性胆囊炎患者，其中男34例，女46例，男女之比为0.74：1，年龄23~75岁，平均53.1岁。全部为急性发作，其中结石多发58例，结石单发22例，急性结石性胆囊炎诊断标准：右上腹疼痛、压痛或伴有反跳痛、肌紧张，莫菲征阳性；血常规：白细胞升高或中性粒细胞升高；辅助检查B超：提示胆囊有炎症性改变，胆囊腔内有结石声影，B超和CT检查无胆道结石，并排除胰腺炎。
1.2 方法 将80例急性结石性胆囊炎行胆囊切除术患者，随机分为两组：腹腔镜组：40例行腹腔镜胆囊切除术；开腹组：行开腹胆囊切除术。所有患者术前均没有合并高血压、严重心脏病、免疫系统疾病的患者，术中不输血。（两组患者一般情况差异无统计学意义，具有可比性。术后病理检查证实有胆囊急性炎性改变。）对上诉两组患者术后进行胃肠功能评价和CRP检测，进行对比分析。
1.3 手术方法
1.3.1 腹腔镜胆囊切除术（LC） 采用硬膜外麻醉同时就加气管插管全麻，常规建立气腹控制在12～14 mm Hg，仰卧位头高脚低（15°～20°），常规探查腹腔脏器，评估胆囊炎症程度及与周围粘连情况。分离胆囊周围粘连，显露胆囊三角，确认胆囊壶腹部，解剖胆囊三角显露胆囊动脉和胆囊管顺行切除胆囊，一般不放腹腔引流管。术中渗血较多时可用生理盐水适当冲洗，并游离出胆囊管后，选择性行经胆囊管胆道造影术，确认胆囊管、胆囊动脉后，上钛夹切断，电凝分离胆囊，胆囊床彻底电凝止血，常规肝下放置引流管。
1.3.2 开腹胆囊切除术（OC） 选用持续硬膜外阻滞麻醉，一般在经右腹直肌切口或右肋缘下斜切口进腹，常规探查腹腔脏器，分离胆囊周围粘连剥离胆囊，冲洗腹腔，间断缝合胆囊床，如腹腔污染较重，在肝下也放置一引流管。腹腔污染较轻的患者，根据具体情况决定是否放置腹腔引流管。
1.4 术后胃肠功能评价和CRP检测
1.4.1 胃肠功能评价，主要表现在术后的恶心、呕吐、肛门排气时间及肠鸣音恢复时间，分为3级，Ⅰ级：无恶心呕吐，24 h内肛门排气肠鸣音恢复；Ⅱ级：有恶心无呕吐,患者能耐受,不需药物治疗，72 h内肛门排气肠鸣音恢复；Ⅲ级：剧烈恶心并伴呕吐,患者不能耐受,需药物治疗，同时72 h以上肛门无排气，肠鸣音未恢复。
1.4.2 CRP检测评价，正常参考范围为0～12 mg/L分为4度，正常：术后24 h检测CRP无升高；轻度升高：术后24 h检测CRP均升高，范围在18～40 mg/L，术后第7天降至正常；中度升高：术后24 h检测CRP升高25～40 mg/L，术后第7天时虽有下降但仍高于正常，第14天时才全部降至正常；重度升高：术后24 h检测CRP升高范围在35～58 mg/L，术后14 d虽经药物治疗，其CRP仍>12 mg/L。
1.5 统计学处理 计量资料采用t检验(P<0.05)。
2 结果
2.1 急性结石性胆囊炎80例患者经腹腔镜和开腹胆囊切除术后胃肠功能评价，见表1。
2.2 急性结石性胆囊炎80例患者经腹腔镜和开腹胆囊切除术后CRP检测评价，见表2。
2.3 综合表1与表2，不难看出急性结石性胆囊炎经腹腔镜和开腹胆囊切除术后，均会出现不同程度的胃肠功能异常与CRP升高，但腹腔镜组明显要好于开腹组。
3 讨论
急性胆囊炎病的初期，虽然胆囊壁充血、水肿、增厚与周围组织有纤维粘连，但由于水肿的存在使组织疏松，有明显的间隙且胆囊管的炎症一般并不明显。急性胆囊炎，同时有结石嵌顿于胆囊颈部时，常伴有组织粘连、间隙变窄，其胆囊壁脆性增加、胆囊三角炎性水肿、胆囊局部肿大和胆囊壁增厚，且常有肿大的淋巴结［1］。腹腔镜下胆囊切除术具有创伤小，术后恢复快等优点，但其恶心呕吐的发生率较高，是影响患者术后康复的重要因素之一。如果术中发现胆囊明显增大，囊内压力高，可在胆囊底部穿刺，抽液减压，这样有利于胆囊钳夹牵引，使手术野暴露清楚，易于分离。当术中不必强调按照胆总管方向游离，而是采用吸引器边推边刮吸法钝性分离Calot三角，沿外侧寻找胆囊颈与胆囊管的交界部，避开肝总管和胆总管，而后摘除胆囊。腹腔镜胆囊切除术的手术时间明显要低于开腹胆囊切除术，同时可以避免开腹后腹腔脏器的暴露，使胃肠道功能恢复较快。CRP在机体感染后2 h血中浓度即可上升，24～48 h达到高峰，远早于体温和白细胞等改变［2］。并且CRP不受抗生素、免疫抑制剂和激素的影响［3］。创伤后急性期，肝细胞合成急性反应蛋白CRP，是其中最重要的急性反应蛋白。临床和实验研究表明，手术创伤后机体产生可逆的特异性免疫功能改变，主要表现为细胞免疫功能损害，以T淋巴细胞改变为主［4］。
腹腔镜胆囊切除术的并发症除了开腹胆囊切除术的主要并发症如肝外胆管损伤、胆漏、门静脉和肝动脉损伤、胆囊动脉出血等外，还可能引起以下几种常见并发症：如穿刺不当引起腹主动脉、下腔静脉、肠系膜血管等损伤［5］。两种手术方法还能导致胃肠道功能与机体CRP的升高，本文两组研究显示：急性结石性胆囊炎术后胃肠功能评价：腹腔镜组40例患者，Ⅰ级8例占20.0%、Ⅱ级15例占37.5%、Ⅲ级17例占42.5%；开腹组40例患者，Ⅰ级5例占12.5% 、Ⅱ级13例占32.5 %、Ⅲ级22例占55.0%。急性结石性胆囊炎术后CRP检测评价：腹腔镜组40例患者，正常6例占15.0 %、轻度升高11例占27.5%、中度升高16例40.0%、重度升高7例占17.5%；开腹组40例患者，正常2例占5.0%、轻度升高13例占32.5%、中度升高14例35.0%、重度升高11例占27.5%。
腹腔镜手术的以上并发症随着手术操作熟练程度的不断提高，会逐渐减少［6］。腹腔镜手术创伤后较开腹手术机体免疫反应轻，表明抗体的免疫潜能得到一定程度的保护或保留。同时，腹腔镜手术时间明显低于开腹手术，避免了开腹后腹腔脏器的暴露，有利于手术后的胃肠功能快速恢复。同时CRP反应水平与手术损伤大小呈正相关，可早期敏感地反映组织损伤程度。
参考文献
［1］ 赵国强，赵玉亭，王怀志，等.急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术适应证的再认识（附601例报告）.中国内镜杂志，2001，7（5）：6869.
［2］ 陆振军，耿骁，王善岗.腹腔镜胆囊切除术的临床体会.中华医学研究杂志，2007，7(8)：693.
［3］ 郑民华.消化系恶性肿瘤的微创外科治疗.中国微创外科杂志，2007，9：825827.
［4］ 顾殿华，张建淮，王业波，等.腹腔镜胆囊切除术后胆管损伤的预防和处理.实用临床医药杂志,2008,12(12)：8788.
［5］ 陈志.C反应蛋白的检验及其临床意义.国外医学：临床生物化学与检验学分册，1994，15：98.
［6］ Baigrie RJ, Lamont PM, Kwiatkowski D, et al.Systemic cytokine response after major surgery.Br J Sorg，2001，256：321328.