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【中图分类号】R473.74 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）04-0212-02
脑梗死是神经内科的常见疾病之一，脑梗死伴发吞咽困难是指脑梗死后出现吞咽液体或食物过程中的一种异常现象，可引起肺炎、窒息、营养不良等并发症，严重影响患者的预后、病程和生活质量，如何促进患者的吞咽困难恢复变得日益迫切。我们采用综合护理的方法对我科2011年3月至2012年9月住院的60例患者进行观察，现报告结果如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：
入选条件（1）所有患者均行头颅CT或 MRI检查，并且符合1995年全国第四届脑血管病病诊治要点。（2）意识清醒者。（3） 去除有严重心、肺疾病，或者明显肺部感染者。吞咽困难程度评价：采用洼田氏饮水试验[1]对所有患者进行吞咽困难程度进行评价，分为5级；患者端坐位，喝下30毫升的温水，观察所需时间和呛咳情况，据此将吞咽功能分为5级。I a级为5 s内能将温水顺利地1次性咽下；I b级能一次性将温水咽下，时间大于5 s ；Ⅱ级为5 s以上分2次不呛地将温水咽下；Ⅲ 级为 5 s以上能1次咽下但有呛咳；Ⅳ级为5 s以上分2次以上咽下有呛咳；V级为屡屡呛咳，10s内全量咽下困难。
共选择符合条件的患者60例，其中男38例，女22例，年龄36-72岁，平均年龄69.4岁。
1.2 吞咽困难的康复训练及护理：
綜合护理方法：患者在常规护理基础上，病情稳定时给予综合系统护理：（1）间接吞咽训练：①口腔肌群运动训练：嘱患者经鼻深吸气，并屏息5 s，后让患者发“a”的声音，重复3-5次后咳嗽。先让患者充分吸气，憋住，然后慢慢咽唾液，再呼气，最后咳嗽。让患者伸舌做前后、左右及抬舌运动。②冰柠檬刺激训练： 用冷冻棉棒蘸少许冰柠檬水，轻轻刺激患者面颊部，口唇内侧、 软腭、硬腭、咽后壁、舌根、舌体及舌系带两侧，1～ 2次/d ，增加口腔内的感觉，提高软腭和咽部的敏感性，有效强化吞咽反射，反复训练可以使吞咽反射易于发生。
（2）进食训练：当患者神志清楚，吞咽功能明显好转时就可以开始做进食训练：①体位选择：在病情允许的情况下，可将床头摇起，使床头抬45度，头稍前屈，偏瘫患者侧肩部垫起，护士位于患者健侧，这种体位时食物不易从口中流出，有利于食团向舌根运送，减少鼻腔反流及误吸。如不能坐起可取健侧卧位。②食物的选择：根据吞咽障碍程度及阶段，本着先易后难的原则进行选择。重度吞咽障碍者给予糊状食物，中度吞咽障碍者给予碎状食物加黏稠液体，轻度吞咽障碍可过渡到正常饮食和黏稠度较低的液体。喂食要有耐心，给患者足够的咀嚼吞咽时间，一般每餐进食控制在4 0 mi n为宜，每次吞下食物后，嘱患者做几次空吞咽动作，以刺激吞咽反射。床边备有吸引装置，避免误吸造成窒息。同时，应创造一个安静的进食环境。如进食过程中发生呛咳，应暂停喂食，待呼吸平稳后再进行。摄食后不宜立即进行拍背和刺激咽部的动作，如口腔护理、口腔检查，以免引起恶心而误吸。
（3）针刺：取廉泉、天鼎、风池、翳风、金津、玉液、水沟、通里。廉泉穴：向舌根 方向斜刺0.5-0.8寸；天鼎穴：者充分暴露胸锁乳突肌，以指切式进针，进针0.5-0.8寸，喉部出现紧缩感后留针。行针手法：采用提插捻转，平补平泻。风池、翳风：针向喉结，震颤徐入2～2.5寸，施小幅度捻转补法，以咽喉部麻胀为佳，应持续捻转2～ 3min；金津、玉液：三棱针点刺出血；水沟、通里：泻法。留针时间均为30min，每间隔10min捻转1次。每日1次。
（4）心理护理：患者不能进食时，多表现为悲观失望、情绪低沉，甚至对生活失去信心，拒绝治疗和护理，有的患者焦虑不安，易激惹，希望医生能药到病除。患者在刚进行锻炼的时候常有力不从心的感觉，这些都容易让患者产生不良情绪，此时应调整患者的心理状态，消除患者悲观、焦虑不安情绪，树立疾病一定能治好的信念。护理人员应态度和蔼、语言亲切、动作轻柔、热情诚恳地帮助患者解决日常生活中的困难，使其能配合治疗和护理。
2 疗效判定标准：
治愈：吞咽障碍消失，洼田氏饮水试验评定1级。有效：吞咽障碍明显改善，洼田氏饮水试验评定2级。无效：吞咽障碍改善不明显，洼田氏饮水试验评定3级以上。总有效率=（治愈+有效）/总例数。
3结果：
治愈47例，有效8例，无效5例，总有效率91.6%。
4 讨论
吞咽困难是脑梗死最常见的一个并发症，据统计[2]脑卒中后约29%～71%患者存在不同程度的吞咽功能障碍。脑卒中所致的吞咽障碍主要由于双侧大脑皮质或皮质脑干束损害导致假性延髓麻痹和舌咽，迷走和舌下神经核或核下行损害导致真性延髓麻痹，临床及假性延髓麻痹更为常见。据报道[3]，对于吞咽功能障碍的患者，如能及早采取适当的功能训练，其有效率可达70%以上。
我们采用2005年美国成人脑卒中康复治疗管理临床实践指南方案结合使用针刺治疗进行综合护理，方法主要包括代偿性措施（如进食体位改变） 、强化感觉输入、吞咽练习、积极的训练计划、食物性状改变及穴位针刺等[4]。通过对60例脑梗死后吞咽困难的患者进行综合护理证明，综合护理能有效的改善患者进食状态，防止和减少了营养不良及吸人性肺炎等并发症的发生，提高了患者的生活质量，证明对脑梗死患者进行早期的综合护理干预是十分重要的。
参考文献：
[1] 大西幸子，孙启良.摄食吞咽障碍实用技术[M].北京：中国医药科。技出版社，2000： 7-18.
[2] 徐秋珍，张修芝.急性脑卒中后吞咽障碍的康复[J] .中国康复理论与实践，2006.12 （ 3 ） ：266 - 268.
[3] 潘秀凤.50例脑卒中患者吞咽困难的社区护理效果观察[J].青岛医药卫生，2011，43 （2 ） ：137～138.
[4] 王翠萍，陈辉，刘春霞.脑卒中患者吞咽困难的康复护理观察[J].中国实用医药，2009，4 （16） ：2512 – 2514。
脑梗死是神经内科的常见疾病之一，脑梗死伴发吞咽困难是指脑梗死后出现吞咽液体或食物过程中的一种异常现象，可引起肺炎、窒息、营养不良等并发症，严重影响患者的预后、病程和生活质量，如何促进患者的吞咽困难恢复变得日益迫切。我们采用综合护理的方法对我科2011年3月至2012年9月住院的60例患者进行观察，现报告结果如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料：
入选条件（1）所有患者均行头颅CT或 MRI检查，并且符合1995年全国第四届脑血管病病诊治要点。（2）意识清醒者。（3） 去除有严重心、肺疾病，或者明显肺部感染者。吞咽困难程度评价：采用洼田氏饮水试验[1]对所有患者进行吞咽困难程度进行评价，分为5级；患者端坐位，喝下30毫升的温水，观察所需时间和呛咳情况，据此将吞咽功能分为5级。I a级为5 s内能将温水顺利地1次性咽下；I b级能一次性将温水咽下，时间大于5 s ；Ⅱ级为5 s以上分2次不呛地将温水咽下；Ⅲ 级为 5 s以上能1次咽下但有呛咳；Ⅳ级为5 s以上分2次以上咽下有呛咳；V级为屡屡呛咳，10s内全量咽下困难。
共选择符合条件的患者60例，其中男38例，女22例，年龄36-72岁，平均年龄69.4岁。
1.2 吞咽困难的康复训练及护理：
綜合护理方法：患者在常规护理基础上，病情稳定时给予综合系统护理：（1）间接吞咽训练：①口腔肌群运动训练：嘱患者经鼻深吸气，并屏息5 s，后让患者发“a”的声音，重复3-5次后咳嗽。先让患者充分吸气，憋住，然后慢慢咽唾液，再呼气，最后咳嗽。让患者伸舌做前后、左右及抬舌运动。②冰柠檬刺激训练： 用冷冻棉棒蘸少许冰柠檬水，轻轻刺激患者面颊部，口唇内侧、 软腭、硬腭、咽后壁、舌根、舌体及舌系带两侧，1～ 2次/d ，增加口腔内的感觉，提高软腭和咽部的敏感性，有效强化吞咽反射，反复训练可以使吞咽反射易于发生。
（2）进食训练：当患者神志清楚，吞咽功能明显好转时就可以开始做进食训练：①体位选择：在病情允许的情况下，可将床头摇起，使床头抬45度，头稍前屈，偏瘫患者侧肩部垫起，护士位于患者健侧，这种体位时食物不易从口中流出，有利于食团向舌根运送，减少鼻腔反流及误吸。如不能坐起可取健侧卧位。②食物的选择：根据吞咽障碍程度及阶段，本着先易后难的原则进行选择。重度吞咽障碍者给予糊状食物，中度吞咽障碍者给予碎状食物加黏稠液体，轻度吞咽障碍可过渡到正常饮食和黏稠度较低的液体。喂食要有耐心，给患者足够的咀嚼吞咽时间，一般每餐进食控制在4 0 mi n为宜，每次吞下食物后，嘱患者做几次空吞咽动作，以刺激吞咽反射。床边备有吸引装置，避免误吸造成窒息。同时，应创造一个安静的进食环境。如进食过程中发生呛咳，应暂停喂食，待呼吸平稳后再进行。摄食后不宜立即进行拍背和刺激咽部的动作，如口腔护理、口腔检查，以免引起恶心而误吸。
（3）针刺：取廉泉、天鼎、风池、翳风、金津、玉液、水沟、通里。廉泉穴：向舌根 方向斜刺0.5-0.8寸；天鼎穴：者充分暴露胸锁乳突肌，以指切式进针，进针0.5-0.8寸，喉部出现紧缩感后留针。行针手法：采用提插捻转，平补平泻。风池、翳风：针向喉结，震颤徐入2～2.5寸，施小幅度捻转补法，以咽喉部麻胀为佳，应持续捻转2～ 3min；金津、玉液：三棱针点刺出血；水沟、通里：泻法。留针时间均为30min，每间隔10min捻转1次。每日1次。
（4）心理护理：患者不能进食时，多表现为悲观失望、情绪低沉，甚至对生活失去信心，拒绝治疗和护理，有的患者焦虑不安，易激惹，希望医生能药到病除。患者在刚进行锻炼的时候常有力不从心的感觉，这些都容易让患者产生不良情绪，此时应调整患者的心理状态，消除患者悲观、焦虑不安情绪，树立疾病一定能治好的信念。护理人员应态度和蔼、语言亲切、动作轻柔、热情诚恳地帮助患者解决日常生活中的困难，使其能配合治疗和护理。
2 疗效判定标准：
治愈：吞咽障碍消失，洼田氏饮水试验评定1级。有效：吞咽障碍明显改善，洼田氏饮水试验评定2级。无效：吞咽障碍改善不明显，洼田氏饮水试验评定3级以上。总有效率=（治愈+有效）/总例数。
3结果：
治愈47例，有效8例，无效5例，总有效率91.6%。
4 讨论
吞咽困难是脑梗死最常见的一个并发症，据统计[2]脑卒中后约29%～71%患者存在不同程度的吞咽功能障碍。脑卒中所致的吞咽障碍主要由于双侧大脑皮质或皮质脑干束损害导致假性延髓麻痹和舌咽，迷走和舌下神经核或核下行损害导致真性延髓麻痹，临床及假性延髓麻痹更为常见。据报道[3]，对于吞咽功能障碍的患者，如能及早采取适当的功能训练，其有效率可达70%以上。
我们采用2005年美国成人脑卒中康复治疗管理临床实践指南方案结合使用针刺治疗进行综合护理，方法主要包括代偿性措施（如进食体位改变） 、强化感觉输入、吞咽练习、积极的训练计划、食物性状改变及穴位针刺等[4]。通过对60例脑梗死后吞咽困难的患者进行综合护理证明，综合护理能有效的改善患者进食状态，防止和减少了营养不良及吸人性肺炎等并发症的发生，提高了患者的生活质量，证明对脑梗死患者进行早期的综合护理干预是十分重要的。
参考文献：
[1] 大西幸子，孙启良.摄食吞咽障碍实用技术[M].北京：中国医药科。技出版社，2000： 7-18.
[2] 徐秋珍，张修芝.急性脑卒中后吞咽障碍的康复[J] .中国康复理论与实践，2006.12 （ 3 ） ：266 - 268.
[3] 潘秀凤.50例脑卒中患者吞咽困难的社区护理效果观察[J].青岛医药卫生，2011，43 （2 ） ：137～138.
[4] 王翠萍，陈辉，刘春霞.脑卒中患者吞咽困难的康复护理观察[J].中国实用医药，2009，4 （16） ：2512 – 2514。