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摘要：目的 探讨经额中回入路神经内镜血肿清除手术和小骨窗开颅血肿清除术治疗额叶方向扩展的壳核血肿或破入脑室的壳核、丘脑、尾状核血肿患者的安全性及疗效。方法 收集2017年12月～2020年12月118例济南市济阳区人民医院神经外科患者临床资料，根据手术方式不同分为神经内镜组58例，小骨窗组60例。分别采用神经内镜血肿清除术和小骨窗开颅显微镜下血肿清除术治疗。比较两组患者手术时间、术中出血量、血肿清除率、术后并发症，并对两组患者入院时和术后患者临床神经功能缺损程度（NDS）评分进行比较。结果 神经内镜组总有效率明显高于小骨窗组，差异有统计学意义（P<0.05）。神经内镜组手术时间和术中出血量明显少于小骨窗组，血肿清除率明显高于小骨窗组，差异有统计学意义（P<0.05）。小骨窗组和神经内镜组术后3个月 NDS评分明显低于入院时，差异有统计学意义（P<0.05）。小骨窗组并发症发生率明显高于神经内镜组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 高血压导致向额叶方向扩展的壳核血肿或破入脑室的壳核、丘脑、尾状核血肿患者，经额中回入路神经内镜血肿清除手术明显优于小骨窗开颅血肿清除术，值得進一步临床推广。
关键词：高血压;脑出血;经额中回入路;神经内镜;小骨窗
【中图分类号】R322.8 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）03-102-02
高血压脑出血是基层医院神经外科常见急重症，死亡率和致残率高，手术治疗能在短时间内清除脑内血肿，早期解除血肿对脑组织的压迫，缓解高颅压[1-4]。小骨窗开颅显微镜下血肿清除术是一种治疗脑出血的开颅手术，存在一些术后并发症、创伤较大等不足，而神经内镜下血肿清除术创伤小、血肿清除率高、恢复快[1-2]。本研究选取 高血压脑出血患者118例，分别用小骨窗开颅显微镜下血肿清除术和神经内镜血肿清除术治疗，取得了较好效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1研究对象
回顾性分析收集2017年12月～2020年12月118例济南市济阳区神经外科患者临床资料，，根据手术方式不同分为神经内镜组58例，小骨窗组60例。神经内镜组：男性36例，女性22例，年龄63～82（68.68±6.86）岁，病程5～21（8.22±1.07）年，出血量28～51（31.66±3.59）ml;合并高脂血症10例，糖尿病7例，冠心病6例;小骨窗组60例，男性46例，女性15例，年龄65～82（71.68±8.87）岁，病程4～23（8.29±1.51）年，出血量27～52（29.86±3.69）ml，合并高脂血症8例，糖尿病8例，冠心病5例。纳入标准：所有患者符合《神经病学》中的高血压脑出血诊断标准。入院后经头颅CT和（或）MRI检查确诊。排除标准：不属于高血压脑出血的脑出血病;心、肝、肾等器官功能障碍患者;精神障碍、意 识不清配合性较差患者;传染病、凝血功能较差患者。家属及患者共同签署知情同意书。两组一般临床资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。
1.2手术方法
两组术前进行头颅CT和（或）MRI定位出血位置，实施全身麻醉，建立静脉通道，气管插管保持呼吸道通畅。神经内镜组：发病后2～24h行神经内镜手术，清除脑内血肿。术前实施气管内插管全麻，经额中回入路，额部皮肤作3～6cm的切口，并将钻孔扩大为直径2.0～2.5cm的骨窗，避开脑皮质表面的血管与功能区，置入脑穿针，循穿刺通道置入导鞘及神经内镜，进入血肿腔后边冲洗边吸除液化血液。血凝块使用吸引器将其吸除。确认为责任血管及活动性出血点时，予以电凝止血。最后于血肿腔中边冲洗边退出内镜，且在退出前置一根硅胶管于血肿腔内，利于引流积血，缝合切口。小骨窗开颅组：发病后2～24h内在全麻下行小骨窗开颅手术。按照血肿位置，做小骨瓣，即3cm～5cm，瓣状剪开硬膜，皮层切口约为2cm，在必要时辅助于显微镜，清除血肿，止血后留置一根硅胶引流管于血肿腔内，回纳骨瓣，缝合切口。患者术后均脱水降颅压、稳定血压、预防感染和应激性溃疡等。
1.3观察指标
记录两组患者手术时间、术中出血 量、血肿清除率、预后良好率、术后并发症（消化道出血、尿路感染、下肢深静脉血栓形成等），进行入院时和术后3个月临床神经功能缺损程度（NDS）评分。血肿清除率=（术前血肿量-术后血肿量）/术前血肿量×100%。ADL评分越高，表明日常生活能力越强。NDS评分0～45分，NDS评分越高，表明神经功能缺损越严重。
1.4统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析。计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以百分率表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1小骨窗组和神经内镜组临床效果比较
神经内镜组显效32例（55.12%），有效22例（37.93%），无效4例（6.89%）;小骨窗组显效38例（63.33%），有效13例（21.66%），无效9例（15.0%），。神经内镜组总有效率明显高于小骨窗组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2两组手术时间和术中出血量及血肿清除率比较
神经内镜组手术时间和术中出血量明显少于小 骨窗组，血肿清除率明显高于小骨窗组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.3两组入院时和术后3个月NDS评分比较
两组入院时NDS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。小骨窗组和神经内镜组术后3个月NDS评分明显低于入院时，差异有统计学意义（P<0.05）。神经内镜组术后3个月NDS评分明显低于小骨窗组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.4两组患者并发症发生率比较 小骨窗组并发症发生率明显高于神经内镜组，差异有统计学意义（23.9%vs18.2%，P<0.05）。
3讨论
高血压脑出血是神经外科的常见病与多发病，及时清除血肿、降低颅内压、恢复受压的神经功能是提高患者存活率的重要手段。本研究选择神经内镜手术，其临床治疗的体会主要包括以下几个方面：①手术视野良好，可在直视下彻底将血肿清除干净。且内镜的光源充足，具有灵活的多视角观察功能，可以进行抵近观察，有效清除肉眼直视下或显微镜下由于角度限制观察不到的死角处的血肿;②神经内镜手术骨窗小，有效保护脑组织，皮层切开小，术中出血量少，减少了对正常脑组织的损伤;③内镜可以有效观察穿刺道是否出血;④神经内镜手术避免了脑膨出风险。⑤小骨窗开颅手术由于骨窗大小及显微镜角度限制，较大血肿有时难以彻底清除。内镜在清除部分血肿后，手术空间更大、操作更加容易;⑥神经内镜可进入脑室，清除脑室内积血，防治術后脑积水发生率。⑦神经内镜下血肿清除术由于切口创伤面更小，可以降低伤口感染发生率。
本研究结果显示，神经内镜组的手术时间、皮肤切口、皮层切口、骨窗大小、术中失血量和术后血肿量显著低于小骨窗开颅组，血肿清除量显著高于小骨窗开颅组，且ICU住院时间、总住院时间和总住院费用均低于小骨窗开颅组。这说明神经内镜手术可以有效将颅内病灶清除，使脑出血急性期的炎症因子水平得以减轻，缓解血肿周围脑组织的水肿情况，减轻神经功能缺损。本研究结果还显示，神经内镜组术后6个月ADL评分和FIM评分显著高于小骨窗开颅组，GOS分级显著优于小骨窗开颅组，神经内镜组术后出现出血、颅内感染、肺部感染等并发症的发生率与小骨窗开颅组相比无差异性。这表明神经内镜手术在高血压脑出血手术中的临床疗效显著性优越于小骨窗开颅手术，具有血肿清除彻底、止血效果好与减压充分等优势，能够解除周围脑组织压迫，改善血液循环，减轻继发性脑损伤，这一结果与相关报道相一致[6，7]。
综上所述，采用神经内镜治疗高血压脑出血患者具有显著的临床疗效，且具有创伤小、费用低、预后佳的特点，可降低颅内压，避免脑组织损伤，促使脑脊液通路恢复通畅，值得临床应用推广。
参考文献
[1]DELCOURT C，HUANG Y，ARIMA H，et al.Hematoma growth and outcomes in intracerebral hemorrhage：the INTERACT1 study [J].Neurology，2012，79（4）：314-319.
[2]DOWLATSHAHI D，BROUWERS H B，DEMCHUK A M，et al.Predicting intracerebral hemorrhage growth with the spot sign：the effect of onset-to-scan time[J].Stroke，2016，47（3）：695-700.
[3]周良辅.现代神经外科学[M].2版.上海：复旦大学出版社，2015：1004.
[4]STEINER T，BOSEL J.Options to restrict hematoma expansion after spontaneous intracerebral hemorrhage[J].Stroke，2010，41（2）：402-409.
[5]李明颖，马艳萍，高梦莹，等.囊胚质量对冻融胚胎移植临床结局的影响及囊胚移植选择策略[J].实用医学杂志，2018，34（15）：2453-2456.
[6]MILLER C M，VESPA P M，MCARTHUR D L，et al.Frameless stereotactic aspiration and thrombolysis of deep intracerebral hemorrhage is associated with reduced levels of extracellular cerebral glutamate and unchanged lactate pyruvate ratios[J].Neurocrit Care，2007，6（1）：22-29.
[7]房晓勇.微创外科手术治疗高血压脑出血 60 例临床观察[J].疑难病杂志，2010，9（7）：538-539.
课题名称：高血压脑出血患者经额中回入路神经内镜下血肿清除术与小骨窗开颅血肿清除术的临床研究
编号JYXRMYY2017-07
山东省济南市第七人民医院 神经外科 250000
关键词：高血压;脑出血;经额中回入路;神经内镜;小骨窗
【中图分类号】R322.8 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）03-102-02
高血压脑出血是基层医院神经外科常见急重症，死亡率和致残率高，手术治疗能在短时间内清除脑内血肿，早期解除血肿对脑组织的压迫，缓解高颅压[1-4]。小骨窗开颅显微镜下血肿清除术是一种治疗脑出血的开颅手术，存在一些术后并发症、创伤较大等不足，而神经内镜下血肿清除术创伤小、血肿清除率高、恢复快[1-2]。本研究选取 高血压脑出血患者118例，分别用小骨窗开颅显微镜下血肿清除术和神经内镜血肿清除术治疗，取得了较好效果，现报道如下。
1资料与方法
1.1研究对象
回顾性分析收集2017年12月～2020年12月118例济南市济阳区神经外科患者临床资料，，根据手术方式不同分为神经内镜组58例，小骨窗组60例。神经内镜组：男性36例，女性22例，年龄63～82（68.68±6.86）岁，病程5～21（8.22±1.07）年，出血量28～51（31.66±3.59）ml;合并高脂血症10例，糖尿病7例，冠心病6例;小骨窗组60例，男性46例，女性15例，年龄65～82（71.68±8.87）岁，病程4～23（8.29±1.51）年，出血量27～52（29.86±3.69）ml，合并高脂血症8例，糖尿病8例，冠心病5例。纳入标准：所有患者符合《神经病学》中的高血压脑出血诊断标准。入院后经头颅CT和（或）MRI检查确诊。排除标准：不属于高血压脑出血的脑出血病;心、肝、肾等器官功能障碍患者;精神障碍、意 识不清配合性较差患者;传染病、凝血功能较差患者。家属及患者共同签署知情同意书。两组一般临床资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。
1.2手术方法
两组术前进行头颅CT和（或）MRI定位出血位置，实施全身麻醉，建立静脉通道，气管插管保持呼吸道通畅。神经内镜组：发病后2～24h行神经内镜手术，清除脑内血肿。术前实施气管内插管全麻，经额中回入路，额部皮肤作3～6cm的切口，并将钻孔扩大为直径2.0～2.5cm的骨窗，避开脑皮质表面的血管与功能区，置入脑穿针，循穿刺通道置入导鞘及神经内镜，进入血肿腔后边冲洗边吸除液化血液。血凝块使用吸引器将其吸除。确认为责任血管及活动性出血点时，予以电凝止血。最后于血肿腔中边冲洗边退出内镜，且在退出前置一根硅胶管于血肿腔内，利于引流积血，缝合切口。小骨窗开颅组：发病后2～24h内在全麻下行小骨窗开颅手术。按照血肿位置，做小骨瓣，即3cm～5cm，瓣状剪开硬膜，皮层切口约为2cm，在必要时辅助于显微镜，清除血肿，止血后留置一根硅胶引流管于血肿腔内，回纳骨瓣，缝合切口。患者术后均脱水降颅压、稳定血压、预防感染和应激性溃疡等。
1.3观察指标
记录两组患者手术时间、术中出血 量、血肿清除率、预后良好率、术后并发症（消化道出血、尿路感染、下肢深静脉血栓形成等），进行入院时和术后3个月临床神经功能缺损程度（NDS）评分。血肿清除率=（术前血肿量-术后血肿量）/术前血肿量×100%。ADL评分越高，表明日常生活能力越强。NDS评分0～45分，NDS评分越高，表明神经功能缺损越严重。
1.4统计学方法
采用SPSS17.0统计软件进行统计学分析。计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以百分率表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2结果
2.1小骨窗组和神经内镜组临床效果比较
神经内镜组显效32例（55.12%），有效22例（37.93%），无效4例（6.89%）;小骨窗组显效38例（63.33%），有效13例（21.66%），无效9例（15.0%），。神经内镜组总有效率明显高于小骨窗组，差异有统计学意义（P<0.05）。
2.2两组手术时间和术中出血量及血肿清除率比较
神经内镜组手术时间和术中出血量明显少于小 骨窗组，血肿清除率明显高于小骨窗组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.3两组入院时和术后3个月NDS评分比较
两组入院时NDS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。小骨窗组和神经内镜组术后3个月NDS评分明显低于入院时，差异有统计学意义（P<0.05）。神经内镜组术后3个月NDS评分明显低于小骨窗组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.4两组患者并发症发生率比较 小骨窗组并发症发生率明显高于神经内镜组，差异有统计学意义（23.9%vs18.2%，P<0.05）。
3讨论
高血压脑出血是神经外科的常见病与多发病，及时清除血肿、降低颅内压、恢复受压的神经功能是提高患者存活率的重要手段。本研究选择神经内镜手术，其临床治疗的体会主要包括以下几个方面：①手术视野良好，可在直视下彻底将血肿清除干净。且内镜的光源充足，具有灵活的多视角观察功能，可以进行抵近观察，有效清除肉眼直视下或显微镜下由于角度限制观察不到的死角处的血肿;②神经内镜手术骨窗小，有效保护脑组织，皮层切开小，术中出血量少，减少了对正常脑组织的损伤;③内镜可以有效观察穿刺道是否出血;④神经内镜手术避免了脑膨出风险。⑤小骨窗开颅手术由于骨窗大小及显微镜角度限制，较大血肿有时难以彻底清除。内镜在清除部分血肿后，手术空间更大、操作更加容易;⑥神经内镜可进入脑室，清除脑室内积血，防治術后脑积水发生率。⑦神经内镜下血肿清除术由于切口创伤面更小，可以降低伤口感染发生率。
本研究结果显示，神经内镜组的手术时间、皮肤切口、皮层切口、骨窗大小、术中失血量和术后血肿量显著低于小骨窗开颅组，血肿清除量显著高于小骨窗开颅组，且ICU住院时间、总住院时间和总住院费用均低于小骨窗开颅组。这说明神经内镜手术可以有效将颅内病灶清除，使脑出血急性期的炎症因子水平得以减轻，缓解血肿周围脑组织的水肿情况，减轻神经功能缺损。本研究结果还显示，神经内镜组术后6个月ADL评分和FIM评分显著高于小骨窗开颅组，GOS分级显著优于小骨窗开颅组，神经内镜组术后出现出血、颅内感染、肺部感染等并发症的发生率与小骨窗开颅组相比无差异性。这表明神经内镜手术在高血压脑出血手术中的临床疗效显著性优越于小骨窗开颅手术，具有血肿清除彻底、止血效果好与减压充分等优势，能够解除周围脑组织压迫，改善血液循环，减轻继发性脑损伤，这一结果与相关报道相一致[6，7]。
综上所述，采用神经内镜治疗高血压脑出血患者具有显著的临床疗效，且具有创伤小、费用低、预后佳的特点，可降低颅内压，避免脑组织损伤，促使脑脊液通路恢复通畅，值得临床应用推广。
参考文献
[1]DELCOURT C，HUANG Y，ARIMA H，et al.Hematoma growth and outcomes in intracerebral hemorrhage：the INTERACT1 study [J].Neurology，2012，79（4）：314-319.
[2]DOWLATSHAHI D，BROUWERS H B，DEMCHUK A M，et al.Predicting intracerebral hemorrhage growth with the spot sign：the effect of onset-to-scan time[J].Stroke，2016，47（3）：695-700.
[3]周良辅.现代神经外科学[M].2版.上海：复旦大学出版社，2015：1004.
[4]STEINER T，BOSEL J.Options to restrict hematoma expansion after spontaneous intracerebral hemorrhage[J].Stroke，2010，41（2）：402-409.
[5]李明颖，马艳萍，高梦莹，等.囊胚质量对冻融胚胎移植临床结局的影响及囊胚移植选择策略[J].实用医学杂志，2018，34（15）：2453-2456.
[6]MILLER C M，VESPA P M，MCARTHUR D L，et al.Frameless stereotactic aspiration and thrombolysis of deep intracerebral hemorrhage is associated with reduced levels of extracellular cerebral glutamate and unchanged lactate pyruvate ratios[J].Neurocrit Care，2007，6（1）：22-29.
[7]房晓勇.微创外科手术治疗高血压脑出血 60 例临床观察[J].疑难病杂志，2010，9（7）：538-539.
课题名称：高血压脑出血患者经额中回入路神经内镜下血肿清除术与小骨窗开颅血肿清除术的临床研究
编号JYXRMYY2017-07
山东省济南市第七人民医院 神经外科 250000