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［关键词］ 曲美他嗪；缺血性心肌病；顽固性心力衰竭
中图分类号：R541.6
文献标识码：B
文章编号：1009_816X(2011)05 _0403_02
DOI:10.3969/j.issn.1009_816X.2011.05.32
缺血性心肌病心力衰竭是由于长期心肌缺血引起心功能不全所致，表现为心脏射血分数减低 、外周阻力增大以及体循环、肺循环淤血等一系列临床及理化指标的改变［1］。曲 美他嗪是一种独特的调节心肌能量代谢的药物，能够通过代谢改善患者的心肌缺血，并有心 肌的直接保护作用，同时没有明显不良的血液动力学影响。近年来，常规治疗基础上加用曲 美他嗪治疗缺血性心肌病心力衰竭取得了一定的疗效［2］，但目前尚缺乏大样本临 床研究，尤其对于顽固性心力衰竭，其疗效仍不尽如人意。本文采用大剂量曲美他嗪治疗缺血性心肌病顽固性心力衰竭，旨在观察其疗效及安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料：收集2006年8月至2010年10月我院住院患者48例，其中男37例，女11例， 年龄60～84（72.14±8.13）岁。入选标准：①年龄≥50岁；②心功能分级(NYHA)Ⅲ～Ⅳ 级；③经超声心动图检查左室射血分数低于45%；④有明确的心肌梗死病史或经冠脉造影证 实存在多支病变。⑤所有患者均经标准抗心衰(ACEI或ARB、β阻滞剂、利尿剂、洋地黄等） 治疗，仍反复有心衰发作。排除标准：合并有急性肺水肿、严重高血压、严重心律失常、严 重肝肾功能障碍、急性脑血管病及肿瘤者。
1.2 方法：所有患者入选后在接受常规治疗（硝酸盐类、利尿剂、洋地黄、ACEI或ARB、 他 汀类调脂药、抗血小板聚集药物等）的基础上加用大剂量曲美他嗪（商品名万爽力，法国施 维雅公司生产）120mg/d,连续服用12周。所有患者每4周随访1次，直到试验结束。分别于入 院第1天、第12周（出院患者门诊随访）行心功能评定、6min步行试验、心电图及超声心动 图检查。并于治疗前后检测血尿常规、肝肾功能及血脂血糖。观察指标：①心功能评定标准：采用纽约心脏病协会心功能分级标准(NYHA），治疗后心功 能改善2级或以上为显效；心功能改善1级为有效；心功能分级无变化或心力衰竭加重为无效 。总有效率＝显效率＋有效率。②运动耐量的评估：采用Guyatt方案的6min步行试验，对患 者6min内最大步行距离进行测量。③心电图疗效评定标准：治疗后静息心电图缺血性改变恢 复正常为显效；心电图缺血性下降的ST段回升0.1mv以上，或主要导联的倒置T波变浅达50% 以上或T波由平坦转为直立为有效；达不到上述指标为无效。④观察治疗前后LVESD、LVEDD 及LVEF值变化。⑤观察治疗前后肝肾功能、血脂血糖变化及其他不良反应。
1.3 统计学处理：采用SPSS11.0版统计软件进行统计学处理，数据以均数±标准差（x －±s）表示，计量资料比较采用t检验 ，总有效率比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗后心功能改善情况：显效者2例，占4.17%；有效者27例，占56.25%；总有效率 60.42%。
2.2 6min最大步行距离：治疗前(264.35±82.17)m，治疗后(302.64±91.33)m，治疗 前后比较差异有统计学意义(P<0.05）。
2.3 治疗后心电图改善情况：显效者2例，占4.17%；有效者24例，占50.00%；总有效率 54.17%。
2.4 治疗前后LVESD、LVEDD、LVEF比较：见表1。
2.5 不良反应：治疗前后查血尿常规、肝肾功能及血脂血糖均无明显异常。除1例出现轻 微恶心，1例出现腹部不适外，均无严重并发症发生。所有患者均完成临床研究。
3 讨论
缺血性心肌病是心力衰竭发生的一个重要原因，是因心肌供氧和需氧之间不平衡而导致心肌 细胞减少、心肌纤维化、心肌瘢痕和心力衰竭的一种疾病。因心肌缺血因素持续存在，导致 心肌供血、供氧下降，三磷酸腺苷（adenosine triphosphate,ATP)产生减少，心肌能量供 血不足，导致心肌收缩功能下降［3］。目前，人们已逐渐认识到心肌细胞能量代谢 失调是心力衰竭的病理机制之一，并由此提出了干预心肌能量的代谢环节，完善线粒体能量 代谢而治疗缺血性心脏病的新概念［4］。对于这类患者，除了血液动力学紊乱、神 经内分泌激活外，能量耗竭也是临床所迫切需要解决的问题。曲美他嗪是一种新型的、优化 能量代谢的抗心绞痛药，它能够通过优化能量代谢改善心肌缺血，从而增加心肌收缩力及改 善心功能［5］。曲美他嗪作用于心肌细胞代谢调控，用于缺血性心肌病的治疗，国 内外的研究已取得了很大进展。Di Napoli等［6］的研究发现，在常规治疗上加用曲 美他嗪治疗缺血性心肌病6个月能使患者心功能明显改善，延缓患者左室重构。贾三庆等 ［7］则报道在急性心肌梗死成功再灌注治疗前，尽早应用曲美他嗪可改善心肌再灌注 ，促进心功能恢复，减少并发症，有利于预后。曲美他嗪治疗心力衰竭的机制可能是：①通 过抑制3_酮酰基硫解酶的活性以及抑制β氧化作用的途径而增加葡萄糖的有氧代谢，从而减 少耗氧［8］；②可减轻心肌缺血以及由于缺血而引起的细胞内酸中毒，增强线粒体 的活性；③减少自由基及内皮素_1的释放，保护内皮功能，减少心肌细胞的损伤。曲美他嗪 可以使心肌耗能的底物优先从脂肪酸转向葡萄糖代谢，从而提高心肌的机械效率。通过核素 显像技术，可以看到曲美他嗪通过改善心肌代谢，减少冬眠心肌的面积，改善左室功能 ［8］。曲美他嗪是一种具有抗缺血作用的代谢药物，它不同于传统的抗心绞痛药物，对 心率、血压以及心率和血压的乘积，无论在静息或运动状态下均无明显影响。
本文显示，对于缺血性心肌病顽固性心力衰竭，在常规治疗基础上应用大剂量曲美他嗪能够 明显改善心肌缺血，改善患者心脏结构和功能，提高运动耐量，具有较好的治疗效果，且并 未发现严重的不良反应，说明大剂量曲美他嗪治疗缺血性心肌病顽固性心力衰竭安全、有 效，对于常规剂量效果不佳的患者，可以考虑使用大剂量曲美他嗪。由于本研究样本量偏小 ，观察时间尚短，更确切的结论尚需大规模临床试验验证。
参考文献
［1］季清，陈叶芳.卡维地洛对慢性充血性心力衰竭患者的左室舒张功能及心室重 塑的影响［J］.实用临床医药杂志，2008,12（2）：63-64.
［2］谢瑞芹，都军，郝玉明，等.曲美他嗪治疗冠心病心力衰竭疗效观察［J］.中华心血管 病杂志，2004，32：771.
［3］Tep liakov AT, Kuznetsova AV, Lukinov A V, et al. Effects of a superselect ive beta 1_adrenoblocker nebivolol on the course of coronary heart diease and in sulin resistance in patients with diabetes mellitus type 2 after coronary arterybypass grafting［J］. Ter A rkh,2007,79（1）：38-43.
［4］王为群，邱祖红，王建锋.曲美他嗪治疗慢性心力衰竭的临床研究［J］.实用心脑血管 病杂志，2008，16（11）：36-37.
［5］陶智虎，方五旺.曲美他嗪对慢性稳定型心绞痛患者的疗效评价［J］.实用临床医药杂 志，2006，10（3）：87-89.
［6］DiNapoli P, Taccardi AA, Bardotti A. Long term cardio_protective action oftr imetazidine and potential effect on the inflammatory process in patients with i schemic dilated cardiomyopathy［J］. Heart，2005, 92（2）：161-165.
［7］贾三庆，董晓冬，胡大一，等.曲美他嗪心肌细胞保护作用的临床研究［J］.中华心血 管病杂志，2003，31（增刊）：201-208.
［8］Kantor PF, Lucien A, Kozak R, et al. The anti_angina drug trimetazidine shi fts cardiac energymetabolism from fatty acid oxidation to glucose oxidation by i nhibiting mitochondrial long_chain 3_ketoacylcoenzyme A thiolase［J］. Circ Res ，2000，86：580-588.
中图分类号：R541.6
文献标识码：B
文章编号：1009_816X(2011)05 _0403_02
DOI:10.3969/j.issn.1009_816X.2011.05.32
缺血性心肌病心力衰竭是由于长期心肌缺血引起心功能不全所致，表现为心脏射血分数减低 、外周阻力增大以及体循环、肺循环淤血等一系列临床及理化指标的改变［1］。曲 美他嗪是一种独特的调节心肌能量代谢的药物，能够通过代谢改善患者的心肌缺血，并有心 肌的直接保护作用，同时没有明显不良的血液动力学影响。近年来，常规治疗基础上加用曲 美他嗪治疗缺血性心肌病心力衰竭取得了一定的疗效［2］，但目前尚缺乏大样本临 床研究，尤其对于顽固性心力衰竭，其疗效仍不尽如人意。本文采用大剂量曲美他嗪治疗缺血性心肌病顽固性心力衰竭，旨在观察其疗效及安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料：收集2006年8月至2010年10月我院住院患者48例，其中男37例，女11例， 年龄60～84（72.14±8.13）岁。入选标准：①年龄≥50岁；②心功能分级(NYHA)Ⅲ～Ⅳ 级；③经超声心动图检查左室射血分数低于45%；④有明确的心肌梗死病史或经冠脉造影证 实存在多支病变。⑤所有患者均经标准抗心衰(ACEI或ARB、β阻滞剂、利尿剂、洋地黄等） 治疗，仍反复有心衰发作。排除标准：合并有急性肺水肿、严重高血压、严重心律失常、严 重肝肾功能障碍、急性脑血管病及肿瘤者。
1.2 方法：所有患者入选后在接受常规治疗（硝酸盐类、利尿剂、洋地黄、ACEI或ARB、 他 汀类调脂药、抗血小板聚集药物等）的基础上加用大剂量曲美他嗪（商品名万爽力，法国施 维雅公司生产）120mg/d,连续服用12周。所有患者每4周随访1次，直到试验结束。分别于入 院第1天、第12周（出院患者门诊随访）行心功能评定、6min步行试验、心电图及超声心动 图检查。并于治疗前后检测血尿常规、肝肾功能及血脂血糖。观察指标：①心功能评定标准：采用纽约心脏病协会心功能分级标准(NYHA），治疗后心功 能改善2级或以上为显效；心功能改善1级为有效；心功能分级无变化或心力衰竭加重为无效 。总有效率＝显效率＋有效率。②运动耐量的评估：采用Guyatt方案的6min步行试验，对患 者6min内最大步行距离进行测量。③心电图疗效评定标准：治疗后静息心电图缺血性改变恢 复正常为显效；心电图缺血性下降的ST段回升0.1mv以上，或主要导联的倒置T波变浅达50% 以上或T波由平坦转为直立为有效；达不到上述指标为无效。④观察治疗前后LVESD、LVEDD 及LVEF值变化。⑤观察治疗前后肝肾功能、血脂血糖变化及其他不良反应。
1.3 统计学处理：采用SPSS11.0版统计软件进行统计学处理，数据以均数±标准差（x －±s）表示，计量资料比较采用t检验 ，总有效率比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 治疗后心功能改善情况：显效者2例，占4.17%；有效者27例，占56.25%；总有效率 60.42%。
2.2 6min最大步行距离：治疗前(264.35±82.17)m，治疗后(302.64±91.33)m，治疗 前后比较差异有统计学意义(P<0.05）。
2.3 治疗后心电图改善情况：显效者2例，占4.17%；有效者24例，占50.00%；总有效率 54.17%。
2.4 治疗前后LVESD、LVEDD、LVEF比较：见表1。
2.5 不良反应：治疗前后查血尿常规、肝肾功能及血脂血糖均无明显异常。除1例出现轻 微恶心，1例出现腹部不适外，均无严重并发症发生。所有患者均完成临床研究。
3 讨论
缺血性心肌病是心力衰竭发生的一个重要原因，是因心肌供氧和需氧之间不平衡而导致心肌 细胞减少、心肌纤维化、心肌瘢痕和心力衰竭的一种疾病。因心肌缺血因素持续存在，导致 心肌供血、供氧下降，三磷酸腺苷（adenosine triphosphate,ATP)产生减少，心肌能量供 血不足，导致心肌收缩功能下降［3］。目前，人们已逐渐认识到心肌细胞能量代谢 失调是心力衰竭的病理机制之一，并由此提出了干预心肌能量的代谢环节，完善线粒体能量 代谢而治疗缺血性心脏病的新概念［4］。对于这类患者，除了血液动力学紊乱、神 经内分泌激活外，能量耗竭也是临床所迫切需要解决的问题。曲美他嗪是一种新型的、优化 能量代谢的抗心绞痛药，它能够通过优化能量代谢改善心肌缺血，从而增加心肌收缩力及改 善心功能［5］。曲美他嗪作用于心肌细胞代谢调控，用于缺血性心肌病的治疗，国 内外的研究已取得了很大进展。Di Napoli等［6］的研究发现，在常规治疗上加用曲 美他嗪治疗缺血性心肌病6个月能使患者心功能明显改善，延缓患者左室重构。贾三庆等 ［7］则报道在急性心肌梗死成功再灌注治疗前，尽早应用曲美他嗪可改善心肌再灌注 ，促进心功能恢复，减少并发症，有利于预后。曲美他嗪治疗心力衰竭的机制可能是：①通 过抑制3_酮酰基硫解酶的活性以及抑制β氧化作用的途径而增加葡萄糖的有氧代谢，从而减 少耗氧［8］；②可减轻心肌缺血以及由于缺血而引起的细胞内酸中毒，增强线粒体 的活性；③减少自由基及内皮素_1的释放，保护内皮功能，减少心肌细胞的损伤。曲美他嗪 可以使心肌耗能的底物优先从脂肪酸转向葡萄糖代谢，从而提高心肌的机械效率。通过核素 显像技术，可以看到曲美他嗪通过改善心肌代谢，减少冬眠心肌的面积，改善左室功能 ［8］。曲美他嗪是一种具有抗缺血作用的代谢药物，它不同于传统的抗心绞痛药物，对 心率、血压以及心率和血压的乘积，无论在静息或运动状态下均无明显影响。
本文显示，对于缺血性心肌病顽固性心力衰竭，在常规治疗基础上应用大剂量曲美他嗪能够 明显改善心肌缺血，改善患者心脏结构和功能，提高运动耐量，具有较好的治疗效果，且并 未发现严重的不良反应，说明大剂量曲美他嗪治疗缺血性心肌病顽固性心力衰竭安全、有 效，对于常规剂量效果不佳的患者，可以考虑使用大剂量曲美他嗪。由于本研究样本量偏小 ，观察时间尚短，更确切的结论尚需大规模临床试验验证。
参考文献
［1］季清，陈叶芳.卡维地洛对慢性充血性心力衰竭患者的左室舒张功能及心室重 塑的影响［J］.实用临床医药杂志，2008,12（2）：63-64.
［2］谢瑞芹，都军，郝玉明，等.曲美他嗪治疗冠心病心力衰竭疗效观察［J］.中华心血管 病杂志，2004，32：771.
［3］Tep liakov AT, Kuznetsova AV, Lukinov A V, et al. Effects of a superselect ive beta 1_adrenoblocker nebivolol on the course of coronary heart diease and in sulin resistance in patients with diabetes mellitus type 2 after coronary arterybypass grafting［J］. Ter A rkh,2007,79（1）：38-43.
［4］王为群，邱祖红，王建锋.曲美他嗪治疗慢性心力衰竭的临床研究［J］.实用心脑血管 病杂志，2008，16（11）：36-37.
［5］陶智虎，方五旺.曲美他嗪对慢性稳定型心绞痛患者的疗效评价［J］.实用临床医药杂 志，2006，10（3）：87-89.
［6］DiNapoli P, Taccardi AA, Bardotti A. Long term cardio_protective action oftr imetazidine and potential effect on the inflammatory process in patients with i schemic dilated cardiomyopathy［J］. Heart，2005, 92（2）：161-165.
［7］贾三庆，董晓冬，胡大一，等.曲美他嗪心肌细胞保护作用的临床研究［J］.中华心血 管病杂志，2003，31（增刊）：201-208.
［8］Kantor PF, Lucien A, Kozak R, et al. The anti_angina drug trimetazidine shi fts cardiac energymetabolism from fatty acid oxidation to glucose oxidation by i nhibiting mitochondrial long_chain 3_ketoacylcoenzyme A thiolase［J］. Circ Res ，2000，86：580-588.