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摘 要 目的：探讨重型颅脑损伤重症肺部感染病人纤维支气管镜下吸痰加冲洗的治疗效果及护理。方法：采用经鼻插入纤维支气管镜，逐级观察总气管、主支气管以及叶、段、亚段支气管情况，行气管内分泌物吸引，并予35～37℃生理盐水10～20ml反复冲洗。结果：冲洗后临床症状、体征和各项指标明显改善。结论：良好的护理配合是提高纤维支气管镜下吸痰加冲洗治疗重型颅脑损伤肺部感染效果的关键。
关键词 纤维支气管镜 吸痰 冲洗 肺部感染
重型颅脑损伤患者均有不同程度的意识障碍，在气管切开昏迷病人的护理中，呼吸道的治疗相当重要。一般情况下，常用吸痰管吸痰、应用雾化剂来保持呼吸道的通畅，但由于病人处于昏迷状态，不能自行咳痰，以致分泌物在深部支气管积聚，吸痰管难以吸净支气管深部积痰，而引起肺部感染、血氧饱和度下降，肺部感染是重型颅脑损伤最常见的并发症，也是死亡的主要原因之一，因此肺部感染的控制直接影响着重型颅脑外伤患者的救治率。纤维支气管镜（以下简称纤支镜）有镜体较软、可弯曲、直径小、操作便捷等特点，在临床应用中日趋广泛，但纤支镜在应用过程中可能引起许多并发症，而严密的监护、娴熟的技术是保证纤支镜操作顺利完成的重要保障。自2004年10月～2007年10月，我科对收治的重型颅脑伤气管切开并发肺部感染患者在常规治疗的基础上，经纤维支气管镜检查治疗38例，取得满意的效果，体会如下。
资料与方法
一般资料：本组患者38例，其中男27例，女11例，年龄17～71岁，平均42.6±5.5岁。均为重型颅脑损伤患者，原发脑干损伤11例，继发脑干损伤25例，其中脑内血肿开颅血肿清除术后7例，硬膜外血肿开颅术后4例，脑挫裂伤合并硬膜下血肿开颅术后8例，颅脑外伤合并肢体骨折2例，合并肺挫裂伤4例，伴吸入性肺炎9例，肺不张11例。以上病人均昏迷入院，3天内行气管切开治疗，支气管纤维镜检查前以上病人均合并不同程度肺部感染。
治疗方法：采用Olympus-P40型纤维支气管镜进行检查，先予2%利多卡因4～6ml经气管导管表面麻醉后，根据X线胸片及CT显示感染病变所在肺叶、段、亚段支气管引流区域，常规纤支镜检查后将纤支镜头端嵌入病变支气管开口处，先吸尽分泌物及痰栓，随之将37℃灌洗液（生理盐水100ml+地塞米松5mg+糜蛋白酶4000单位）每次注入20ml后负压抽吸，反复灌洗，一般3～5次。根据痰培养结果注入敏感抗生素行局部治疗。
结 果
38例病人术前均作X线胸片检查。其中有15例出现急性肺不张，急性肺不张多见于气管内阻塞［1］。原因主要为：昏迷患者咳嗽反射减弱，感染后痰脓稠，坠积于支气管某一叶段，或血块堵塞管腔而引起肺不张。使用纤维支气管镜吸引+盐水冲洗。复查胸片均可见胸片复张。23例肺部斑状阴影患者，支气这镜下表现为黏膜发红充血，管腔内可见脓性或稀薄分泌物，经纤维支气管镜吸引，必要时加用生理盐水与敏感抗生素反复灌洗后，治疗3～5次后复查胸片，21例患者肺部病灶有明显吸收。
护 理
术前物品准备：选择直径粗细适宜的纤支镜非常重要。要据人工气道内径选项择纤支镜的型号，纤支镜外径必须小于人工气道内径1.5～2.0mm［2］。检查纤支镜及其配件处于消毒备用状态，仔细检查冷光源的亮度，曝光系数是否合适，纤支镜是否清晰，检查管道是否通畅，连接吸引器并检查吸引器的装置有无阻塞；床旁准备急救药，如肾上腺素、阿托品、利多卡因及镇静药等。
术中及术后护理：大部份病人在术中均有不同程度的缺氧，国外研究证实术中动脉二氧化碳分压可下降10～20mmHg［3］。重型颅脑损伤病人病情危重，许多病人本身已经存在缺氧，而纤支镜的使用更能使其缺氧的症状加重。因此术前10分钟和术中应给予高浓度氧气吸入。尽量使血氧饱和度维持在>85%，以保证纤支镜检查的安全性［4］。在术中及术后护士要严密观察SpO2、心率及血压的变化，观察病人的面色，指端有无发绀。如有病情变化，及时报告医生给予对症处理。
术后器械处置：术后纤支镜进行高水平消毒。常用方法：①2%戊二醛浸泡消毒或灭菌。浸泡10分钟，能杀死细菌病毒和99.8%的分枝杆菌，但要杀灭所有的分枝杆菌，必须浸泡在25℃的戊二醛溶液45分钟［5］。②氧（酸）化电位水是由普通自来水通电后在阴极产生过氧（酸）化水，具有高氧化还原电位（ORP）和低pH，在这个范围以外的环境下微生物很难生存、繁殖［5］。对细菌的灭绝作用时间<30秒，10分钟可杀灭芽孢，它不会像重金属消毒物和化学消毒剂那样引起变态反应，也无毒性，对不锈钢等金属无腐蚀作用，故是一种高效、迅速、安全且无环境污染的消毒剂。浸泡消毒后，将管腔用吸引器将管腔吹干。目镜及物镜处用镜头纸擦拭后盖上目镜盖悬挂在避免阳光直射，避免高温，通风干燥清洁的器械柜中保管。专人负责保管，配件如有损坏和老化应及时更换。
讨 论
纤支镜介入治疗的安全性是令人关注的焦点。一般来说，只要做好一些基本的预防措施，纤支镜检查是非常安全的［6］。检查过程中，本组有引起心率加快和血压上升伴随血氧饱和度下降的情况发生。但如果操作熟练，一般都能顺利进行纤支镜检查。重型颅脑损伤昏迷患者行气管切开术后常用吸痰管吸引气道内分泌物使呼吸道通畅。但是对于痰液黏稠，且支气管深部积聚分泌物，已形成肺内感染及支气管内出血病灶的情况，其作用有限。而纤支镜能直视管腔达到3～4级支气管［7］，能清除深部阻塞呼吸道黏稠分泌物，并且能嵌入有病变的支气管，吸出阻塞支气管分泌物，使支气管充分引流，并可局部注入敏感抗生素，配合全身治疗。纤支镜可在床边操作，诊断和治疗也可同时进行。其优点在于经纤支镜灌洗清除分泌物，可直视病灶部位，准确清除支气管内炎性分泌物、痰栓及有害病原微生物，解除气道阻塞，有利于感染的控制及粘膜水肿的清除，目标性强，效率高，损伤小，避免了常规吸痰管吸痰的盲目性及低效率，且可根据痰培养及药敏结果选择有效的抗生素治疗，避免了抗生素应用的盲目性，能较快控制感染。同时局部注入高浓度抗生素，有利于局部炎症的吸收及病灶愈合，改善肺部通气功能，提高SpO2。总而言之，纤维支气管镜对重型颅脑损伤气管切开病人急性肺不张、肺部感染而引起的急慢性呼吸衰竭疗效肯定，安全。
参考文献
1 徐恩钿,车淑红,范卫兰,等.经纤维支气管镜治疗右中叶炎性肺不张12例报告.［J］.中国内镜杂志,2000,6（6）:68.
2 张杰,翁心植.纤维支气管镜在机械通气患者中的应用［J］.内科危重症杂志,1997,3（3）:991.
3 Fulkerson Wj.Current concepts: Fiberoptic bronchoscopy［J］.N Engl Med,1984,311（8）:511.
4 崔祥宾,王鸣岐.实用肺脏病学［M］.上海:科学技术出版社,1992:2611.
5 李强.呼吸内镜学［M］.上海:科学技术出版社,2003.
6 Mitchell D.British thoracic society guielines on diagnostic flexible bronchoscopy［J］.Thorax,2001,56（Suppll）:1221.
关键词 纤维支气管镜 吸痰 冲洗 肺部感染
重型颅脑损伤患者均有不同程度的意识障碍，在气管切开昏迷病人的护理中，呼吸道的治疗相当重要。一般情况下，常用吸痰管吸痰、应用雾化剂来保持呼吸道的通畅，但由于病人处于昏迷状态，不能自行咳痰，以致分泌物在深部支气管积聚，吸痰管难以吸净支气管深部积痰，而引起肺部感染、血氧饱和度下降，肺部感染是重型颅脑损伤最常见的并发症，也是死亡的主要原因之一，因此肺部感染的控制直接影响着重型颅脑外伤患者的救治率。纤维支气管镜（以下简称纤支镜）有镜体较软、可弯曲、直径小、操作便捷等特点，在临床应用中日趋广泛，但纤支镜在应用过程中可能引起许多并发症，而严密的监护、娴熟的技术是保证纤支镜操作顺利完成的重要保障。自2004年10月～2007年10月，我科对收治的重型颅脑伤气管切开并发肺部感染患者在常规治疗的基础上，经纤维支气管镜检查治疗38例，取得满意的效果，体会如下。
资料与方法
一般资料：本组患者38例，其中男27例，女11例，年龄17～71岁，平均42.6±5.5岁。均为重型颅脑损伤患者，原发脑干损伤11例，继发脑干损伤25例，其中脑内血肿开颅血肿清除术后7例，硬膜外血肿开颅术后4例，脑挫裂伤合并硬膜下血肿开颅术后8例，颅脑外伤合并肢体骨折2例，合并肺挫裂伤4例，伴吸入性肺炎9例，肺不张11例。以上病人均昏迷入院，3天内行气管切开治疗，支气管纤维镜检查前以上病人均合并不同程度肺部感染。
治疗方法：采用Olympus-P40型纤维支气管镜进行检查，先予2%利多卡因4～6ml经气管导管表面麻醉后，根据X线胸片及CT显示感染病变所在肺叶、段、亚段支气管引流区域，常规纤支镜检查后将纤支镜头端嵌入病变支气管开口处，先吸尽分泌物及痰栓，随之将37℃灌洗液（生理盐水100ml+地塞米松5mg+糜蛋白酶4000单位）每次注入20ml后负压抽吸，反复灌洗，一般3～5次。根据痰培养结果注入敏感抗生素行局部治疗。
结 果
38例病人术前均作X线胸片检查。其中有15例出现急性肺不张，急性肺不张多见于气管内阻塞［1］。原因主要为：昏迷患者咳嗽反射减弱，感染后痰脓稠，坠积于支气管某一叶段，或血块堵塞管腔而引起肺不张。使用纤维支气管镜吸引+盐水冲洗。复查胸片均可见胸片复张。23例肺部斑状阴影患者，支气这镜下表现为黏膜发红充血，管腔内可见脓性或稀薄分泌物，经纤维支气管镜吸引，必要时加用生理盐水与敏感抗生素反复灌洗后，治疗3～5次后复查胸片，21例患者肺部病灶有明显吸收。
护 理
术前物品准备：选择直径粗细适宜的纤支镜非常重要。要据人工气道内径选项择纤支镜的型号，纤支镜外径必须小于人工气道内径1.5～2.0mm［2］。检查纤支镜及其配件处于消毒备用状态，仔细检查冷光源的亮度，曝光系数是否合适，纤支镜是否清晰，检查管道是否通畅，连接吸引器并检查吸引器的装置有无阻塞；床旁准备急救药，如肾上腺素、阿托品、利多卡因及镇静药等。
术中及术后护理：大部份病人在术中均有不同程度的缺氧，国外研究证实术中动脉二氧化碳分压可下降10～20mmHg［3］。重型颅脑损伤病人病情危重，许多病人本身已经存在缺氧，而纤支镜的使用更能使其缺氧的症状加重。因此术前10分钟和术中应给予高浓度氧气吸入。尽量使血氧饱和度维持在>85%，以保证纤支镜检查的安全性［4］。在术中及术后护士要严密观察SpO2、心率及血压的变化，观察病人的面色，指端有无发绀。如有病情变化，及时报告医生给予对症处理。
术后器械处置：术后纤支镜进行高水平消毒。常用方法：①2%戊二醛浸泡消毒或灭菌。浸泡10分钟，能杀死细菌病毒和99.8%的分枝杆菌，但要杀灭所有的分枝杆菌，必须浸泡在25℃的戊二醛溶液45分钟［5］。②氧（酸）化电位水是由普通自来水通电后在阴极产生过氧（酸）化水，具有高氧化还原电位（ORP）和低pH，在这个范围以外的环境下微生物很难生存、繁殖［5］。对细菌的灭绝作用时间<30秒，10分钟可杀灭芽孢，它不会像重金属消毒物和化学消毒剂那样引起变态反应，也无毒性，对不锈钢等金属无腐蚀作用，故是一种高效、迅速、安全且无环境污染的消毒剂。浸泡消毒后，将管腔用吸引器将管腔吹干。目镜及物镜处用镜头纸擦拭后盖上目镜盖悬挂在避免阳光直射，避免高温，通风干燥清洁的器械柜中保管。专人负责保管，配件如有损坏和老化应及时更换。
讨 论
纤支镜介入治疗的安全性是令人关注的焦点。一般来说，只要做好一些基本的预防措施，纤支镜检查是非常安全的［6］。检查过程中，本组有引起心率加快和血压上升伴随血氧饱和度下降的情况发生。但如果操作熟练，一般都能顺利进行纤支镜检查。重型颅脑损伤昏迷患者行气管切开术后常用吸痰管吸引气道内分泌物使呼吸道通畅。但是对于痰液黏稠，且支气管深部积聚分泌物，已形成肺内感染及支气管内出血病灶的情况，其作用有限。而纤支镜能直视管腔达到3～4级支气管［7］，能清除深部阻塞呼吸道黏稠分泌物，并且能嵌入有病变的支气管，吸出阻塞支气管分泌物，使支气管充分引流，并可局部注入敏感抗生素，配合全身治疗。纤支镜可在床边操作，诊断和治疗也可同时进行。其优点在于经纤支镜灌洗清除分泌物，可直视病灶部位，准确清除支气管内炎性分泌物、痰栓及有害病原微生物，解除气道阻塞，有利于感染的控制及粘膜水肿的清除，目标性强，效率高，损伤小，避免了常规吸痰管吸痰的盲目性及低效率，且可根据痰培养及药敏结果选择有效的抗生素治疗，避免了抗生素应用的盲目性，能较快控制感染。同时局部注入高浓度抗生素，有利于局部炎症的吸收及病灶愈合，改善肺部通气功能，提高SpO2。总而言之，纤维支气管镜对重型颅脑损伤气管切开病人急性肺不张、肺部感染而引起的急慢性呼吸衰竭疗效肯定，安全。
参考文献
1 徐恩钿,车淑红,范卫兰,等.经纤维支气管镜治疗右中叶炎性肺不张12例报告.［J］.中国内镜杂志,2000,6（6）:68.
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3 Fulkerson Wj.Current concepts: Fiberoptic bronchoscopy［J］.N Engl Med,1984,311（8）:511.
4 崔祥宾,王鸣岐.实用肺脏病学［M］.上海:科学技术出版社,1992:2611.
5 李强.呼吸内镜学［M］.上海:科学技术出版社,2003.
6 Mitchell D.British thoracic society guielines on diagnostic flexible bronchoscopy［J］.Thorax,2001,56（Suppll）:1221.