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资料与方法
诊断标准：急性心肌梗死(AMI)患者的诊断均符合WHO关心AMI诊断标准，具有演进性心电图改变，血心肌酶活性AST、LDH、CPK、CPK-MB、肌红蛋白和肌钙蛋白呈AMI改变，本组慢性肺心病的诊断符合1977年全国肺心病学术会议制定的慢性肺心病诊断标准。
我院1998年至今收治30例无痛性AMI患者，男18例，女7例；年龄34～72岁，平均50岁。凡本次发病前无心绞痛或有与心绞痛相当症状而无胸痛者均纳入，包括：急性胃肠炎型5例，头痛为主3例，左肩疼痛2例，牙痛3例，晕厥2例，低血压、休克、心力衰竭3例，心律失常3例，脑血管病3例，神经官能症2例，肺心病急性加重2例，感染1例，大面积脑梗死1例。
结果
除1例因心源性休克伴Ⅲ度房室传导阻滞，未及时起搏，于入院1天后死亡外，其余20例紧急静脉溶栓治疗（标准参见中华心血管病杂志1996年10月第24卷第5期），15例成功溶栓， 5例中2例室壁瘤形成，3例ST段2周后回到等位线，T波倒置。未溶栓者5例，采用内科常规治疗，均好转出院。5例转上级医院行补救性PTCA或支架手术，其中1例手术后再感染休克死亡，余4例好转出院，随诊半年病情稳定。
讨论
无胸痛症状性心肌梗死的原因，目前尚未肯定。根据BiaYnYour和其他有关文献的报道，分析本组病例，可能因素有：
1.心肌梗死发生时，血压下降或心律失常可导致脑循环的明显障碍，脑组织缺氧，甚至生发生晕厥和意识障碍，使疼痛主诉缺如。
2.迷走神经传入纤维感受器几乎都位于心脏后下壁表面，当心肌缺氧时刺激迷走神经，这是心脏后下壁AMI产生腹痛的原因，临床上常表现为突发性腹痛伴恶心、呕吐，易误诊为急腹症［1］。本组胃肠炎型误诊5例，但患者一般无上腹压痛，且多伴有胸闷，却不表现为胸痛，心电图可确诊。
3.本组中有2例以心律失常为首发症状入院，临床也无胸痛症状。这是由于：①迟发型AMI要在起病后1～2天才发现典型的图形；②常规12导联心电图不能显示右室及正后壁心肌梗死；③心肌梗死被心律失常或束支阻滞所掩盖；④原发再梗无动态EGG演变。故对疑似心梗而临床上又无胸痛表现，只以心律失常为主要表现者，应引起临床医生的重视。
4.慢性肺心病是老年人的常见病，当它合并AMI时，常缺乏冠心病病史，无典型的前驱症状；且由于患者长期大量的吸烟，而吸烟者无痛性AMI显著多于不吸烟者［2］。又由于长期低氧血症和高碳酸血症影响脑细胞功能，使肺心病患者合并AMI时，心绞痛少见［3］，而本组2例均为老年人，临床易漏诊与误诊。
5.部分AMI病人的心前区疼痛不明显，主要表现神经系统症状，原因是AMI时，心排血量下降致心源性脑供血不足，出现一过性头晕、头痛及偏瘫等，极似脑血管病，尤其老年人更易误诊，因此对脑血管病患者应及时做心电图检查。
6.心肌缺氧时，酸性代谢产物刺激心脏交感神经传入纤维，经颈脊髓交感神经传至丘脑植物神经中枢及大脑，产生痛觉，痛觉可向颈髓分布的任何部位放射，除引起胸骨后疼痛不适外，尚可放射至咽部、下颌等，引起牙痛、咽痛。本组2例牙痛病人临床都不以心绞痛的形式出现，而最终演变为急性心肌梗死，对此应有充分认识。
7.AMI与CI同为脑动脉粥样硬化的严重后果，故不能排除在相同发病机制下，致使心脑血管同时发生梗死的可能性。同时发生心肌梗死后，心肌功能收缩力下降，再加上合并室性心律失常，致使血流动力学紊乱，心排血量、血压及血凝固性增加，使脑动脉灌注量明显减少，脑动脉在粥样硬化的基础上血栓形成，导致CI。
为此，心电图检查、心肌酶、肌钙蛋白、肌红蛋白测定是不典型AMI诊断的主要工具，要求临床医生不仅仅依据1～2次心电图而排除AMI，需动態观察，只有这样才能减少不典型性心梗的误诊、漏诊。
参考文献
1张传鹏，王军.老年性心肌梗死值得注意的问题（附60例报道）.临床荟萃，1998，13（5）:118-119.
2向平超，姚震，等.慢性肺心病合并急性心肌梗死误诊分析.内科危重病杂志，1998，4（1）:14-15.
3江峰，廖增顺，等.老年人慢性肺心病伴发急性心肌梗死的临床特点.新医学，1998，29（5）：246-247.
诊断标准：急性心肌梗死(AMI)患者的诊断均符合WHO关心AMI诊断标准，具有演进性心电图改变，血心肌酶活性AST、LDH、CPK、CPK-MB、肌红蛋白和肌钙蛋白呈AMI改变，本组慢性肺心病的诊断符合1977年全国肺心病学术会议制定的慢性肺心病诊断标准。
我院1998年至今收治30例无痛性AMI患者，男18例，女7例；年龄34～72岁，平均50岁。凡本次发病前无心绞痛或有与心绞痛相当症状而无胸痛者均纳入，包括：急性胃肠炎型5例，头痛为主3例，左肩疼痛2例，牙痛3例，晕厥2例，低血压、休克、心力衰竭3例，心律失常3例，脑血管病3例，神经官能症2例，肺心病急性加重2例，感染1例，大面积脑梗死1例。
结果
除1例因心源性休克伴Ⅲ度房室传导阻滞，未及时起搏，于入院1天后死亡外，其余20例紧急静脉溶栓治疗（标准参见中华心血管病杂志1996年10月第24卷第5期），15例成功溶栓， 5例中2例室壁瘤形成，3例ST段2周后回到等位线，T波倒置。未溶栓者5例，采用内科常规治疗，均好转出院。5例转上级医院行补救性PTCA或支架手术，其中1例手术后再感染休克死亡，余4例好转出院，随诊半年病情稳定。
讨论
无胸痛症状性心肌梗死的原因，目前尚未肯定。根据BiaYnYour和其他有关文献的报道，分析本组病例，可能因素有：
1.心肌梗死发生时，血压下降或心律失常可导致脑循环的明显障碍，脑组织缺氧，甚至生发生晕厥和意识障碍，使疼痛主诉缺如。
2.迷走神经传入纤维感受器几乎都位于心脏后下壁表面，当心肌缺氧时刺激迷走神经，这是心脏后下壁AMI产生腹痛的原因，临床上常表现为突发性腹痛伴恶心、呕吐，易误诊为急腹症［1］。本组胃肠炎型误诊5例，但患者一般无上腹压痛，且多伴有胸闷，却不表现为胸痛，心电图可确诊。
3.本组中有2例以心律失常为首发症状入院，临床也无胸痛症状。这是由于：①迟发型AMI要在起病后1～2天才发现典型的图形；②常规12导联心电图不能显示右室及正后壁心肌梗死；③心肌梗死被心律失常或束支阻滞所掩盖；④原发再梗无动态EGG演变。故对疑似心梗而临床上又无胸痛表现，只以心律失常为主要表现者，应引起临床医生的重视。
4.慢性肺心病是老年人的常见病，当它合并AMI时，常缺乏冠心病病史，无典型的前驱症状；且由于患者长期大量的吸烟，而吸烟者无痛性AMI显著多于不吸烟者［2］。又由于长期低氧血症和高碳酸血症影响脑细胞功能，使肺心病患者合并AMI时，心绞痛少见［3］，而本组2例均为老年人，临床易漏诊与误诊。
5.部分AMI病人的心前区疼痛不明显，主要表现神经系统症状，原因是AMI时，心排血量下降致心源性脑供血不足，出现一过性头晕、头痛及偏瘫等，极似脑血管病，尤其老年人更易误诊，因此对脑血管病患者应及时做心电图检查。
6.心肌缺氧时，酸性代谢产物刺激心脏交感神经传入纤维，经颈脊髓交感神经传至丘脑植物神经中枢及大脑，产生痛觉，痛觉可向颈髓分布的任何部位放射，除引起胸骨后疼痛不适外，尚可放射至咽部、下颌等，引起牙痛、咽痛。本组2例牙痛病人临床都不以心绞痛的形式出现，而最终演变为急性心肌梗死，对此应有充分认识。
7.AMI与CI同为脑动脉粥样硬化的严重后果，故不能排除在相同发病机制下，致使心脑血管同时发生梗死的可能性。同时发生心肌梗死后，心肌功能收缩力下降，再加上合并室性心律失常，致使血流动力学紊乱，心排血量、血压及血凝固性增加，使脑动脉灌注量明显减少，脑动脉在粥样硬化的基础上血栓形成，导致CI。
为此，心电图检查、心肌酶、肌钙蛋白、肌红蛋白测定是不典型AMI诊断的主要工具，要求临床医生不仅仅依据1～2次心电图而排除AMI，需动態观察，只有这样才能减少不典型性心梗的误诊、漏诊。
参考文献
1张传鹏，王军.老年性心肌梗死值得注意的问题（附60例报道）.临床荟萃，1998，13（5）:118-119.
2向平超，姚震，等.慢性肺心病合并急性心肌梗死误诊分析.内科危重病杂志，1998，4（1）:14-15.
3江峰，廖增顺，等.老年人慢性肺心病伴发急性心肌梗死的临床特点.新医学，1998，29（5）：246-247.