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摘要： 目的 探讨乳腺钼靶X线摄影对乳腺导管原位癌的诊断价值。 方法 回顾性分析44例经手术及病理证实的乳腺导管原位癌的X线表现|。 结果 44 例中35例有病灶内钙化，其中单纯钙化16例，肿块伴钙化13例，结构扭曲伴钙化6例；8例为单纯肿块，其中，边缘光滑、密度均匀的圆形肿块2例，边缘有毛刺、密度不均匀的类圆型肿块6例；1例为单纯结构扭曲。 结论 乳腺导管原位癌X 线表现多以钙化为主，乳腺钼靶摄影是诊断乳腺导管原位癌有效、敏感的检查方式。
关键词：乳腺导管原位癌；乳腺钼靶X线摄影；钙化
【中图分类号】R737.9【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0072-01乳腺导管原位癌（DCIS）是指乳腺导管上皮的恶性增生，但局限于导管的基底膜内，未侵犯间质。如能及时治疗，10年后疾病相关的死亡率仅为1%-2%[1]，但多数患者缺乏临床症状，而由影像学检查发现。本文搜集我院2009年1月到2013年12月经手术病理证实为乳腺导管原位癌44例，回顾性分析其乳腺钼靶X线表现，总结如下：
1 材料与方法
1.1 一般资料： 44例患者均为女性，年龄36-77岁，平均年龄51.4岁，左乳24例，右乳20例。临床可触及肿块者16例，乳头溢液患者5例，无症状或仅表现为乳房胀痛患者25例。所有患者均使用芬兰PLANMED公司乳腺钼靶机，常规摄双侧乳腺轴位（CC位）及侧斜位（MLO位）摄片，采用美国柯达公司的CR850处理系统，柯达专用乳腺IP板，柯达8150激光打印机。
1.2 诊断方法：X线征象参照美国放射学会第4版乳腺影像-报告和数据系统（BI-RADS）的标准[2]，对每个病变作完整的分类和限定。包括：①乳腺分型：致密型、多量腺体型、少量腺体型和脂肪型；②钙化的数量、大小、形态及分布；肿块大小、密度、边缘；有否局灶性致密、结构扭曲及其他改变。综合以上X 线征象得出最后的分级评价，即：需要其他影像检查进一步评估的（0级），阴性（1级），良性发现（2级），可能是良性发现、需短期随访（2级），可疑異常（4级）和高度怀疑恶性病变、需临床积极采取措施（5级），已经确诊为恶性的（6级）。
2 结果
2.1 BI-RADS评级： 本组0级3例，3级7例，4级15例，5级19例，4-6级阳性评价34例，0-3级阴性评价10例。本组44例乳腺钼靶X线检查对乳腺癌诊断的敏感性为77.27%（34/44）。
2.2 X线表现：44例中，脂肪型乳腺7例，少量腺体型15例，多量腺体型19例，致密型3例。微小钙化35例，占病例总数的79.5%，其中单纯钙化16例，肿块伴钙化13例，结构扭曲伴钙化6例；钙化的形态：颗粒状19例，线样分支状7例，线样分支伴颗粒状9例；簇状分布22例，线形分布5例，节段形分布8例。单纯肿块影8例，占病例总数的18.2%， 其中2 例表现为圆形、边缘光滑、密度均匀，类似良性肿块，大小与临床触诊相当；另外6例肿块呈类圆形、边缘出现毛刺，密度不均匀、小于临床触诊。1 例为单纯结构扭曲，占病例总数2.27%。典型病例的X线征象见下图（1-4）。所有病例均未见大导管征象，所有腋下淋巴结病理均为阴性。
图1 单纯钙化型 乳腺内可见区段分布的多形性钙化
图2 肿块伴钙化型 乳腺内见不规则形肿物伴簇状分布的颗粒状钙化
图3 单纯肿物型 乳腺内见类圆形肿块，边缘出现毛刺
图4 单纯结构扭曲型 乳腺内局部腺体结构扭曲，未见肿块，
3 讨论
DICS是局限于乳腺导管基底膜内的恶性上皮细胞增值性病变，属于非浸润性癌，如早期发现，预后很好。 就DCIS本身而言，20年的相对生存率可达97%[3]，因此DCIS的早期检出是非常重要的。
钙化是DCIS最常见的影像学表现，是由于导管原位癌中央发生不规则的坏死引起钙盐在导管内沉积，或者由肿瘤细胞分泌钙质形成的。可为局灶性或播散性，大小、形态不一。病理上分为粉刺型和非粉刺型，非粉刺型预后好于粉刺型[4]。本组35例表现为以恶性钙化为主要征象，其中颗粒状19例，线样分支状7例，线样分支伴颗粒状9例。由于线样分支状钙化较易出现在高核级、粉刺型的DCIS中，而单纯颗粒状钙化较易出现在低核级、非粉刺型的DCIS中[4]，因此可以提示：线样分支状钙化表现者，预后较差，局部复发率较高，颗粒状钙化者则预后较好，若同时包含2 种钙化表现的，预后则介于两者之间。文献报道，钙化的数量对于提示乳腺癌的价值较小，而钙化的形态及分布则更有价值[5]。导管原位癌的钙化分布特点是呈簇状、线性、分支形或段性分布。如累及大乳导管，则表现为钙化沿乳导管向乳头方向延伸分布；如累及较小导管系统，则呈小叶间或小叶内小导管分支形分布。在同一象限内出现分散分布的多个小簇状钙化时，也提示DCIS的可能，说明病灶是多灶的，是沿着一个导管束发展的。本组有22例钙化呈簇状分布， 其中6例呈散在的多个小簇状，但位于同一象限，提示肿瘤来源于1个导管束。5例呈线形分布；8例钙化呈“V”字形分布，尖端指向乳头；此2种钙化的分布对诊断DCIS 颇具特征性。但是并非所有DCIS均会出现钙化，DCIS还可出现非钙化的的结节影、乳腺腺体局限性结构扭曲等其他征象。
DCIS中软组织肿块多较小（通常直径小于2cm），可欠规整，密度稍高或等同于腺体密度，边缘模糊、毛糙，可见微小突起，部分可出现微小毛刺。本组中8例出现肿块，其中4例肿物边缘见长短不等毛刺，2例呈浸润性边缘，其余2例肿物与良性肿物不易鉴别。
局部结构扭曲病理基础为癌细胞的生长引起周围组织的纤维性增生反应，并使脂肪与正常乳腺实质间的界面扭曲、紊乱、变形，X线特点为局限性纤维组织聚拢、变直、基质结构紊乱，具体肿块影显示不清。本组仅见1例。因局部纤维化、慢性炎症、放射状瘢痕或活检手术后瘢痕亦能产生正常脂肪实质界面的扭曲，所以要注意鉴别。
乳头溢液患者，应借助乳腺导管造影查明溢液病因。本组5例血性溢液患者，均进行乳腺导管造影。2例导管内见不规则充盈缺损、显影中断，1例导管壁破坏呈虫蚀样，另2例为内壁凹凸不平，管腔狭窄，走形僵硬。因此导管内如显示多发性小充盈缺损影，管壁破坏呈虫蚀样，走形僵硬可提示DCIS。
因乳腺导管原位癌X 线表现多以钙化为主（本文79.5%），乳腺钼靶摄片以其对微小钙化及潜钙化的高敏感性，已成为乳腺癌患者早期诊断的重要手段。但在无钙化的病灶中，结节与致密的腺体组织重叠易漏诊，有些边缘清晰地结节易误诊为良性，因此还需与B超及MRI相结合，才能进一步提高诊断率。
参考文献
[1] Burstein HJ，Polyak K，Wrong JS，et al.Ductal carcinoma in situ of the breast.N Engl J Med，2004，350（14）：1430-1441
[2] 刘慧芳.乳腺影像诊断手册[M].北京：人民卫生出版，2009：466-467.
[3] 刘慧芳.乳腺影像诊断必读册[M].北京： 人民军医出版社，2009：101-102.
[4] 顾雅佳，王玖华，涂小予，等. 乳腺导管原位癌的钼钯X 线表现与病理对照研究[J]. 中华放射学杂志，2002，36（3）：240-244.
[5] 李岚，梅昂，华佳.钼靶结合MRI对乳腺导管原位癌诊断价值的探讨[J].医学影像学杂志，2012，22：208.
关键词：乳腺导管原位癌；乳腺钼靶X线摄影；钙化
【中图分类号】R737.9【文献标识码】 A【文章编号】1002-3763（2014）09-0072-01乳腺导管原位癌（DCIS）是指乳腺导管上皮的恶性增生，但局限于导管的基底膜内，未侵犯间质。如能及时治疗，10年后疾病相关的死亡率仅为1%-2%[1]，但多数患者缺乏临床症状，而由影像学检查发现。本文搜集我院2009年1月到2013年12月经手术病理证实为乳腺导管原位癌44例，回顾性分析其乳腺钼靶X线表现，总结如下：
1 材料与方法
1.1 一般资料： 44例患者均为女性，年龄36-77岁，平均年龄51.4岁，左乳24例，右乳20例。临床可触及肿块者16例，乳头溢液患者5例，无症状或仅表现为乳房胀痛患者25例。所有患者均使用芬兰PLANMED公司乳腺钼靶机，常规摄双侧乳腺轴位（CC位）及侧斜位（MLO位）摄片，采用美国柯达公司的CR850处理系统，柯达专用乳腺IP板，柯达8150激光打印机。
1.2 诊断方法：X线征象参照美国放射学会第4版乳腺影像-报告和数据系统（BI-RADS）的标准[2]，对每个病变作完整的分类和限定。包括：①乳腺分型：致密型、多量腺体型、少量腺体型和脂肪型；②钙化的数量、大小、形态及分布；肿块大小、密度、边缘；有否局灶性致密、结构扭曲及其他改变。综合以上X 线征象得出最后的分级评价，即：需要其他影像检查进一步评估的（0级），阴性（1级），良性发现（2级），可能是良性发现、需短期随访（2级），可疑異常（4级）和高度怀疑恶性病变、需临床积极采取措施（5级），已经确诊为恶性的（6级）。
2 结果
2.1 BI-RADS评级： 本组0级3例，3级7例，4级15例，5级19例，4-6级阳性评价34例，0-3级阴性评价10例。本组44例乳腺钼靶X线检查对乳腺癌诊断的敏感性为77.27%（34/44）。
2.2 X线表现：44例中，脂肪型乳腺7例，少量腺体型15例，多量腺体型19例，致密型3例。微小钙化35例，占病例总数的79.5%，其中单纯钙化16例，肿块伴钙化13例，结构扭曲伴钙化6例；钙化的形态：颗粒状19例，线样分支状7例，线样分支伴颗粒状9例；簇状分布22例，线形分布5例，节段形分布8例。单纯肿块影8例，占病例总数的18.2%， 其中2 例表现为圆形、边缘光滑、密度均匀，类似良性肿块，大小与临床触诊相当；另外6例肿块呈类圆形、边缘出现毛刺，密度不均匀、小于临床触诊。1 例为单纯结构扭曲，占病例总数2.27%。典型病例的X线征象见下图（1-4）。所有病例均未见大导管征象，所有腋下淋巴结病理均为阴性。
图1 单纯钙化型 乳腺内可见区段分布的多形性钙化
图2 肿块伴钙化型 乳腺内见不规则形肿物伴簇状分布的颗粒状钙化
图3 单纯肿物型 乳腺内见类圆形肿块，边缘出现毛刺
图4 单纯结构扭曲型 乳腺内局部腺体结构扭曲，未见肿块，
3 讨论
DICS是局限于乳腺导管基底膜内的恶性上皮细胞增值性病变，属于非浸润性癌，如早期发现，预后很好。 就DCIS本身而言，20年的相对生存率可达97%[3]，因此DCIS的早期检出是非常重要的。
钙化是DCIS最常见的影像学表现，是由于导管原位癌中央发生不规则的坏死引起钙盐在导管内沉积，或者由肿瘤细胞分泌钙质形成的。可为局灶性或播散性，大小、形态不一。病理上分为粉刺型和非粉刺型，非粉刺型预后好于粉刺型[4]。本组35例表现为以恶性钙化为主要征象，其中颗粒状19例，线样分支状7例，线样分支伴颗粒状9例。由于线样分支状钙化较易出现在高核级、粉刺型的DCIS中，而单纯颗粒状钙化较易出现在低核级、非粉刺型的DCIS中[4]，因此可以提示：线样分支状钙化表现者，预后较差，局部复发率较高，颗粒状钙化者则预后较好，若同时包含2 种钙化表现的，预后则介于两者之间。文献报道，钙化的数量对于提示乳腺癌的价值较小，而钙化的形态及分布则更有价值[5]。导管原位癌的钙化分布特点是呈簇状、线性、分支形或段性分布。如累及大乳导管，则表现为钙化沿乳导管向乳头方向延伸分布；如累及较小导管系统，则呈小叶间或小叶内小导管分支形分布。在同一象限内出现分散分布的多个小簇状钙化时，也提示DCIS的可能，说明病灶是多灶的，是沿着一个导管束发展的。本组有22例钙化呈簇状分布， 其中6例呈散在的多个小簇状，但位于同一象限，提示肿瘤来源于1个导管束。5例呈线形分布；8例钙化呈“V”字形分布，尖端指向乳头；此2种钙化的分布对诊断DCIS 颇具特征性。但是并非所有DCIS均会出现钙化，DCIS还可出现非钙化的的结节影、乳腺腺体局限性结构扭曲等其他征象。
DCIS中软组织肿块多较小（通常直径小于2cm），可欠规整，密度稍高或等同于腺体密度，边缘模糊、毛糙，可见微小突起，部分可出现微小毛刺。本组中8例出现肿块，其中4例肿物边缘见长短不等毛刺，2例呈浸润性边缘，其余2例肿物与良性肿物不易鉴别。
局部结构扭曲病理基础为癌细胞的生长引起周围组织的纤维性增生反应，并使脂肪与正常乳腺实质间的界面扭曲、紊乱、变形，X线特点为局限性纤维组织聚拢、变直、基质结构紊乱，具体肿块影显示不清。本组仅见1例。因局部纤维化、慢性炎症、放射状瘢痕或活检手术后瘢痕亦能产生正常脂肪实质界面的扭曲，所以要注意鉴别。
乳头溢液患者，应借助乳腺导管造影查明溢液病因。本组5例血性溢液患者，均进行乳腺导管造影。2例导管内见不规则充盈缺损、显影中断，1例导管壁破坏呈虫蚀样，另2例为内壁凹凸不平，管腔狭窄，走形僵硬。因此导管内如显示多发性小充盈缺损影，管壁破坏呈虫蚀样，走形僵硬可提示DCIS。
因乳腺导管原位癌X 线表现多以钙化为主（本文79.5%），乳腺钼靶摄片以其对微小钙化及潜钙化的高敏感性，已成为乳腺癌患者早期诊断的重要手段。但在无钙化的病灶中，结节与致密的腺体组织重叠易漏诊，有些边缘清晰地结节易误诊为良性，因此还需与B超及MRI相结合，才能进一步提高诊断率。
参考文献
[1] Burstein HJ，Polyak K，Wrong JS，et al.Ductal carcinoma in situ of the breast.N Engl J Med，2004，350（14）：1430-1441
[2] 刘慧芳.乳腺影像诊断手册[M].北京：人民卫生出版，2009：466-467.
[3] 刘慧芳.乳腺影像诊断必读册[M].北京： 人民军医出版社，2009：101-102.
[4] 顾雅佳，王玖华，涂小予，等. 乳腺导管原位癌的钼钯X 线表现与病理对照研究[J]. 中华放射学杂志，2002，36（3）：240-244.
[5] 李岚，梅昂，华佳.钼靶结合MRI对乳腺导管原位癌诊断价值的探讨[J].医学影像学杂志，2012，22：208.