宫颈癌：早期患者可保留子宫

故事1：宫颈癌术后3年，她当上了妈妈

　　“医生，我不要切子宫。”
　　“我想想还是切吧……”
　　“不，我还想生二胎，我不切了！”
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　　切还是不切？经过一天一夜“切与不切”的反复和纠结，在即将接受剖宫产的那一刻，3年前曾患宫颈癌的梅女士终于做出了选择：“我决定切除子宫，不管宝宝以后怎么样，这就是我唯一的孩子。”
　　梅女士的故事要从2014年说起。当年她32岁，正在备孕，因一次性生活后阴道流血到医院检查，结果发现“宫颈鳞状细胞癌”。治疗方法很明确——广泛性全子宫切除，要摘除宫颈、子宫与宫旁组织，并清扫盆腔淋巴结，尽可能阻断宫颈癌的转移之路。从检查结果来看，她的宫颈癌属于早期，若尽早进行根治手术，治愈的希望很大。
　　然而，切除子宫意味着再也无法生育。面对梅女士强烈的保留生育功能的意愿，华克勤教授团队决定一试，为她留住一份成为母亲的希望。幸运的是，梅女士顺利闯过了宫颈癌“保育”治疗的“三道关卡”，术前检查、术中冰冻和术后病理结果均符合“保育”要求。术后，梅女士的目标是尽快怀孕、分娩，因为保留下来的子宫体就像定时炸弹。为了降低宫颈癌复发的风险，分娩后可摘除子宫。
　　对梅女士来说，正常怀孕并不容易，宫颈切除、手术创伤，再加上其他因素，她与丈夫备孕一年多也没成功。就在他们准备做试管婴儿时，宝宝悄悄地“生根发芽”了。梅女士的孕期也不顺利，妊娠期高血压、妊娠期糖尿病相继来袭，孕5个月时还因阴道流血入院保胎。2017年12月，因胎膜早破加上宝宝臀位，产科医生决定为她施行剖宫产。同时，根据国际宫颈癌保留生育功能手术指南，妇科专家建议在剖宫产术后行子宫体和输卵管切除术;如果有强烈的生二胎意愿，且理解相关风险、愿意积极配合随访，也有机会保留子宫，仅行剖宫产。
　　切除子宫，有利于预防宫颈癌复发，但意味着永远不能生育;不切子宫，还有生二胎的机会，但宫颈癌一旦复发，情况将非常凶险，甚至危及生命。最终，梅女士做出了“切”的选择。如今，她的宝宝已经快2岁了。

故事2：保胎儿救母亲，一刀“两全其美”

　　2018年1月，29岁的蒋女士发现自己怀孕了，还没来得及从幸福和期待中醒来，便在孕12周的产检中被查出HPV16阳性，TCT（宫颈细胞学检查）显示非典型鳞状细胞，进一步行宫颈活检后被确诊“宫颈鳞状细胞癌”。当地多位医生均表示：必须终止妊娠，切除子宫。
　　在一位医生的推荐下，蒋女士抱着一丝希望来到华克勤教授的门诊。经相关检查和会诊确认，她的肿块不小，“保育”难度很大。看着伤心纠结的孕妇，华克勤教授召集了多学科会诊。妇科、产科、宫颈科、病理科、放射科、新生儿科、麻醉科的医生们根据患者情况，遵照相关指南，初步达成共识：“保留胎儿，尽快行盆腔淋巴结清扫术。若术后病理结果显示淋巴结阳性，立即终止妊娠;若阴性，则启动新辅助化疗，严密监测孕期胎儿发育及肿瘤进展情况，如果病情稳定，则推迟根治性治疗至胎儿成熟。”这个决定给了蒋女士莫大的信心：“我要保住这个孩子，听他叫我一声妈妈。”
　　腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术后的病理检查显示，双侧盆腔24枚淋巴结均未见癌转移。其后，华克勤教授制订了周全的治疗及分娩方案：进行化疗，控制肿瘤生长，为分娩时的第二次手术做好充分准备;加强监测，为胎儿生长发育赢得时间，提高出生存活率，减少早产并发症。
　　孕33周时，蒋女士的宫颈肿块有增大趋势。经多科会诊，产科医生为她进行了小切口剖宫产术;其后，妇科医生实施了腹腔镜下广泛全子宫切除术，同时还进行了卵巢悬吊术、阴道延长术，尽力为她保存生殖内分泌功能和性功能，让她能在解除病痛后更好地回归家庭和社会。
　　术后，蒋女士恢复顺利。看到自己历尽千辛万苦生下的宝宝，她说：“我要好好活下去，陪着宝宝长大。”

专家点评

　　宫颈癌是发病率最高的女性生殖系统恶性肿瘤，全球每年新发病例约50万人，其中80%发生在发展中国家。十几年来，随着妇科体检的普及和宫颈细胞学检查技术的进步，我国宫颈癌前病变的诊断率明显提高，宫颈癌的发病率明显下降。但统计发现，年轻女性宫颈癌的发病率却呈上升趋势。对这些年轻宫颈癌患者而言，尽可能保留生育功能尤为重要。
　　根据肿瘤浸润程度的不同，宫颈癌可分为原位癌（没有浸润）和浸润癌。原位癌患者在保证“切缘干净”的情况下可以进行宫颈锥切手术，保留子宫。早期浸润癌患者可以进行保留生育功能的治疗。比如：ⅠA1期（浸润深度1～3毫米）患者，如果“切缘干净”且没有血管和淋巴管浸润、宫颈管诊刮阴性，可进行宫颈锥切术（LEEP）;ⅠA2期（浸润深度3～5毫米）患者可行宫颈锥切术加腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术;ⅠB1期患者，如果病灶小于2厘米、局限于宫颈且没有淋巴结转移，可行广泛宫颈切除术加腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术，保留子宫体。
　　近十年来，我们团队不断探索，实现了一次次突破，并应用达·芬奇机器人、单孔腹腔镜等技术使患者获得更微创的治疗，大大提高了患者的康复速度和生活质量。目前，复旦大学附属妇产科医院已完成宫颈癌保留生育功能的手术800余例，在有生育需求的200多名患者中，有80多名生了宝宝。
　　值得一提的是，对合并宫颈癌的孕妇来说，妊娠在一定程度上限制了治疗手段的选择，治疗不及时或不合理都会给孕妇和胎儿带来一定影响。近年来，复旦大学附属妇产科医院依托多学科团队，在保留生育功能的妊娠宫颈癌诊疗中始终走在前列，逐步形成了规范化、微创化、人性化、连续性的妊娠宫颈癌患者无缝衔接的综合性诊疗“红房子标准”，成功使30余名妊娠期宫颈癌患者保住了孩子、当上了妈妈。

子宫内膜癌：部分早期患者可保子宫、生孩子

故事1：保子宫、促怀孕、防复发，她如愿做母亲

　　2016年初，患有多囊卵巢综合征的张女士31岁，正打算备孕，结果却连续数月出现不规则阴道流血。经宫腔镜检查，她被确诊为患有子宫内膜非典型增生。幸运的是，这是一种癌前病变，可以通过治疗逆转，保留子宫。但张女士有肿瘤家族史，她母亲因乳腺癌去世，如果选择保留子宫的治疗方案，她将面临较大的乳腺癌发生风险。
　　面对张女士强烈的“保育”愿望，陈晓军教授团队联合多学科专家为张女士保驾护航。
　　首先，为了使孕激素治疗不对乳腺产生影响，乳腺科专家对她进行了仔细评估，并在治疗期间密切随访。经过4个月的治疗后，张女士的子宫内膜非典型增生得到了逆转。为了判断疗效，张女士接受了宫腔镜检查和诊断性刮宫，子宫内膜已经变得很薄。通俗地说，就是“土壤”比较“贫瘠”，很难受孕。为了利于胚胎着床，生殖内分泌专家为她制订了调整子宫内膜的治疗方案。因患有多囊卵巢综合征，张女士还需要进行促排卵治疗，故辅助生殖专家为她制订了既能促进卵泡发育，又能将子宫内膜病变复发风险控制到最小的方案。
　　又经过半年左右的治疗，张女士成功怀孕。分娩后，张女士仍然面临着复发的危险。为了防止子宫内膜病变复发，她在妇科专家的建议下放置了曼月乐环，并定期随访。

故事2：内膜癌、卵巢癌接踵而至，“保育”就像一场梦

　　对于曾经罹患子宫内膜癌和卵巢癌的许女士来说，能拥抱自己的孩子，就像是一件还没有从梦中醒来的事情。
　　2016年10月，28岁的许女士因不规则阴道流血就诊，经诊断性刮宫后发现子宫内膜非典型增生伴鳞化，局部内膜样腺癌（I期）。许女士刚结婚不久，对新生活充满了憧憬，这样一纸诊断对她来说无异于晴天霹雳：难道如此年轻就要失去子宫甚至生命，这辈子都无法拥有自己的孩子？
　　多方打听之后，许女士走进了陈晓军教授的诊室。当被告知这样的早期子宫内膜癌有望不切子宫就能治愈时，她终于看到了希望。然而祸不单行，许女士在接受治疗后4个月，经B超检查发现左侧卵巢有一个直径2厘米的占位。经过3个月的观察，占位直径发展到4厘米。几近绝望的许女士接受了腹腔镜下左卵巢占位剥离术，术后的病理报告显示“内膜样癌ⅠA期”。不幸中的万幸是，宫腔镜检查发现，子宫内膜的病变消失了。这一结果给医患双方打了一针“强心剂”。
　　在经过多学科团队全面仔细评估和医患充分沟通后，医患双方决定在保证安全的前提下，严密监控，继续进行保留生育功能的治疗。半年后，许女士借助试管婴儿技术成功受孕，生下了可爱的宝宝。

专家点评

　　子宫内膜癌的发病率在女性生殖系统恶性肿瘤中位列第二，40岁以下患者占3%～14%。近年来，由于生活水平提高、人口老龄化等因素的影响，我国子宫内膜癌发病率呈显著上升趋势，在北京、上海等地区已跃居女性生殖系统恶性肿瘤首位。
　　目前认为，子宫内膜癌有两类。一类是雌激素依赖型，子宫内膜在无孕激素拮抗的雌激素长期作用下发生病变，绝大部分为子宫内膜样腺癌。这种类型占大多数，预后较好，患者常有肥胖、高血压、糖尿病、不孕不育及绝经延迟。另一类为非雌激素依赖型，其发病与雌激素无明确关系，包括浆液性癌、透明细胞癌等，较少见，恶性程度高，预后不良。
　　治疗子宫内膜癌或癌前病变，全子宫切除是目前医学界公认的首选方案，但对于年轻、强烈要求保留生育功能的患者来说，这样的治疗会让她们永远失去当母亲的机会。子宫内膜样腺癌预后较好，迫切要求生育的早期患者（分化好、无肌层浸润）可以先采用大剂量孕激素治疗，等病情缓解后尽快完成生育，再进行手术治疗。

　　早在2013年，上述早期子宫内膜癌的“保育”治疗方案就已经写入了国际指南，虽然全球学者也进行了多年努力，但其完全缓解率始终徘徊在70%～80%。而且，由于卵巢功能障碍及多次诊断性刮宫导致内膜过度损伤，完全缓解患者的妊娠率只有30%～40%。对此，我们团队在多年实践的基础上，通过规范化诊疗、整合式管理，逐渐摸索出一系列解决方案。
　　针对疗效不够理想的现状，我们团队创新性地提出宫腔镜联合孕激素治疗的方案：先在宫腔镜直视下彻底切除病灶，同时保护正常内膜，随后采用大剂量孕激素治疗。2013—2018年，团队为622名子宫内膜癌及癌前病变患者进行了保育治疗，将完全缓解率提升到95%以上。团队结合影像学检查，采用九宫格方法标记病灶部位，然后通过宫腔镜标尺进行确认，定点切除。目前，该技术已申请专利。
　　针对促排卵伴发内源性雌激素上升而诱导病变复发的难题，我们团队采用低剂量孕激素连续应用、带曼月乐环促排卵等措施，将完全缓解患者的妊娠率提升至53.8%，同时降低了复发率。
　　诊断性刮宫是诊断子宫内膜疾病最常用的方法，但往往会给患者带来剧痛，且反复刮宫还会导致正常内膜过度损伤。对此，我们结合自身研究结果，推广子宫内膜吸取活检技术用于筛查，不仅可明显减轻患者痛苦，还具有费用低廉、手术时间短等优点。
　　子宫内膜病变虽然看上去是子宫内膜的问题，但是其背后却隐藏着卵巢功能失调及机体内分泌代谢障碍等复杂病因。因此，判断患者能否保留生育功能，多学科的精准评估至关重要，仅凭妇科肿瘤医生的一己之力是做不到的，患者往往需要在各个科室间来回奔波。由于缺乏沟通，各科室提供的信息往往并不全面，甚至会给诊疗决策带来困惑，从而导致疗效不满意。从2011年开始，我们团队着手突破这些难题，创新医疗服务模式，逐渐建立了一支涵盖妇科肿瘤、病理学、影像学、宫腔镜、辅助生殖、乳腺科、生殖内分泌等多学科的诊疗团队，各科专家“面对面”就患者病情进行详细评估，全方位把控，立体化考量，为精准诊疗创造条件。同时，各学科也在持续改进诊疗措施，比如：为了更清晰地显示宫腔病变，放射科专家不断尝试调整磁共振扫描轴向，以增加肌层、肿瘤信号对比;肿瘤科专家不再仅仅局限于定性诊断，还对病灶的大小、位置进行判定，结合免疫组化等方法对疗效进行精准评估;等等。
　　在此基础上，复旦大学附属妇产科医院建立了“子宫内膜病变筛查流程”“子宫内膜病变评估和治疗策略”“子宫内膜病变宫腔镜评估和个体化治疗系统”等一系列子宫内膜病变诊治的“红房子规范”，并将推广至更多医疗机构，造福更多患者。
　　专家感言：我希望有一天，所有的妇科肿瘤患者都能保住她们的生殖器官，做“完整”的女人和幸福的妈妈！