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【摘要】 目的 本研究旨在评价替罗非班用于治疗老年不稳定型心绞痛的有效性和安全性。方法 106例老年不稳定型心绞痛患者随机分为治疗组53例和对照组53例,对照组采用低分子肝素钙、肠溶阿司匹林、氯吡格雷及抗心绞痛药物,治疗组在以上治疗基础上加用替罗非班,观察两组对心绞痛的疗效及不良反应,并评价其安全性。结果 治疗组能明显减少心绞痛的发作频率(P<0.05),改善患者临床症状,缺血性心电图改善明显优于对照组(P<0.05),出血并发症在治疗组比对照组有增多趋势(11.3%比5.67%;P>0.05)。结论 替罗非班治疗老年不稳定型心绞痛疗效肯定且安全。
【关键词】
替罗非班;心绞痛;不稳定型;老年人
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.104
作者单位:453000河南省新乡市第一人民医院心内科
替罗非班(tirofiban)属于血小板糖蛋白(glycoprotein,GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂,是目前国内临床所应用的最强的抗血小板聚集的药物。主要用于不稳定型心绞痛和急性非ST段抬高心肌梗死的治疗中,但其在老年这一特定人群中的临床疗效尚未见专门报道,本研究旨在评价替罗非班用于老年不稳定型心绞痛的有效性和安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年6月至2009年7月我院心内科住院的不稳定型心绞痛患者106例,男70例(66.0%),女36例(34.0%);年龄60~80岁,平均(67.6±6.5)岁。随机分为两组:替罗非班组(简称治疗组n=53例)和对照组(n=53例)。两组一般情况、基础临床资料、心绞痛临床危险分层比较无显著性差异(P>0.05)。
1.2 诊断标准 不稳定型心绞痛:典型的心绞痛发作特点,心电图有STT动态改变,除外其他原因所致的心绞痛,有或无冠脉造影证实;临床分为低危组、中危组、高危组[1]。
1.3 排除标准 ①近3个月内有颅内出血史;②近1年内有消化道出血史;③近3个月内有手术外伤史;④凝血障碍或血小板计数低于100×109/L;⑤严重肝、肾功能低下;⑥不能控制的高血压(BP>180/110 mm Hg);⑦慢性心力衰竭(心功能Ⅳ级)、心源性休克、心肌坏死标志物肌钙蛋白I(cTnI)明显升高。
1.4 分组及处理 对照组硝酸甘油10 mg加入5%葡萄糖250 ml(或生理盐水)静脉点滴,低分子肝素钙5000 U皮下注射,1次/12 h,用药7 d,口服氯吡格雷75 mg 1次/d,阿司匹林100 mg 1次/d,且服用辛伐他汀、美托洛尔、卡托普利及消心痛治疗;治疗组静脉点滴替罗非班48 h,起始负荷剂量0.4 μg/(kg•min)30 min,而后0.1 μg/(kg•min)静脉滴注,余治疗同对照组。
1.5 观察指标 两组心绞痛发作情况(包括心绞痛次数、持续时间及发作程度)、硝酸甘油日耗量、常规十二导联心电图、疗程始末分别测定活化部分凝血活酶时间(APTT)、血小板计数,并观察有无出血倾向。
1.6 疗效判定标准
1.6.1 心绞痛疗效判定标准 显效:心绞痛发作减少80%,硝酸甘油日消耗量减少80%以上;有效:心绞痛发作减少,硝酸甘油日消耗量减少50%~80%;无效:心绞痛发作及硝酸甘油日消耗量减少50%以下。
1.6.2 心电图疗效评定标准[2] 显效:心电图恢复正常或大致正常;有效:心电图STT改善≥50%或T波由平坦转为直立;无效:心电图改善达不到上述标准。
1.7 统计学方法 全部统计学处理均采用SPSS10.0统计学软件处理,计量资料用均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用成组设计的t检验;计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
表1
两组治疗前后观察指标的变化(x±s)
组别例数
发作频率(次/d)硝酸甘油日耗量(mg)血小板计数(×109/L)APTT(s)
治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后
治疗组536±21±18.6±2.52.2±1.3171±52168±4935.2±6.141.3±8.2
对照组536±32±18.9±2.74.1±1.9163±53159±5134.8±5.235.1±5.7
t值1.2782.4090.9822.9130.6920.7690.8421.299
P值>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05>0.05>0.05>0.05
2 结果
2.1 两组患者治疗前后观察指标的变化 见表1。
2.2 两组患者有效率比较 治疗组心绞痛症状显效33例,有效18例,无效2例,总有效率为96.2%;对照组心绞痛症状显效21例,有效23例,无效9例,总有效率為83.0%,总有效率比较,差异有统计学意义(P<0.05);治疗组心电图改善显效24例,有效23例,无效4例,总有效率为92.5%;对照组心电图改善显效16例,有效24例,无效13例,总有效率为75.5%;总有效率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3 不良反应及安全性 治疗组治疗期间,口腔黏膜与牙龈出血3例,胃肠道出血1例,皮下出血2例,出血发生率(11.3%),均经停药后出血停止;对照组牙龈出血1例,皮下出血2例,出血发生率(5.67%),治疗组出血发生率高于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05)。2组均未出现严重出血及其他不良反应。
3 讨论
不稳定心绞痛是介于稳定心绞痛和急性心肌梗死之间的一种不稳定的心肌缺血综合征,是由于不稳定粥样斑块破裂及随之而来的破裂部位血栓形成,进而造成冠状动脉的完全或者接近完全闭塞,冠脉造影提示血栓形成征象占50%~80%。血管内窥镜发现血栓形成发生率占80%~90%,多为非阻塞性白色血栓[3]。血栓中血小板成分多,纤维成分少,且血栓形成是一个持续的过程,所以不稳定心绞痛的治疗以抗凝和抗血小板为主。目前常用抗血小板制剂阿司匹林、氯吡格雷仅作用于血小板聚集的初始环节,而血小板GPⅡ/bⅢa受体拮抗剂替罗非班则可以作用于血小板聚集的最终共同通路:通过精氨酸甘氨酸门冬氨酸序列占据血小板GPⅡb/Ⅲa的交联位点,竞争性抑制凝血因子Ⅰ或血管假血友病相关因子介导的血小板聚集,抑制血小板的活化、黏附和聚集,从而达到最大程度的抗血小板的作用[4]。国外已完成的3项大规模临床研究(PRISM、PRISM2PLUS、RESTORE)证明,血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班能够在原有急性冠脉综合征标准治疗的基础上再减少缺血事件的发生率,且替罗非班半衰期为2 h,起效快,给药5 min对血小板抑制作用可达到96%,停药2~4 h后血小板功能即可恢复至基础值的89%,出血时间恢复正常,并未见任何不良反应[5]。然而对于患不稳定心绞痛的老年患者,应用替罗非班的可靠性及安全性的研究甚少。
老年人是一个特殊的人群,肝肾功能减退,对药物的耐受能力差,较其他人群更容易出现不良反应,抗血小板治疗的出血风险较大,抗凝治疗的难度亦大。本研究结果表明,替罗非班组能明显减少心绞痛发作频率,改善患者临床症状(P<0.05),对缺血性心电图改善也明显优于对照组(P<0.05)。治疗期间,两组病例的出、凝血指标及血小板计数均无明显变化,无严重出血等不良反应,虽然治疗组患者小量出血发生率高于对照组,但差异无统计学意义,且经过对症治疗均能好转,无需输注红细胞的病例。由此可见,不稳定心绞痛患者尽早使用替罗非班可以很快发挥其抗血小板的药物作用,阻止病变部位血小板血栓的形成或发展,抑制病变血管的进一步狭窄,继而明显改善预后。
本文结果提示:对于老年不稳定心绞痛患者,在常规抗血小板、抗凝的基础上联合应用替罗非班能有效的发挥其抗血栓的作用,控制心肌缺血症状,降低再缺血事件发生率,而且安全性好,增加样本含量可能会使结果更明确、更清晰。
参考文献
[1] 叶任高,陆在英.内科学.人民卫生出版社,2004:272283.
[2] Robert B,Fathi M,Deepak L,et al.Enhancing reperfusion therapy for myocardial infarction with dual antiplatelet therapy:breaking the glass ceiling.Am Heart J,2005,149:947949.
[3] 李芳,王琳,卜军.替罗非班治疗急性冠脉综合征的临床研究.内科技危重症杂志,2004,10(2):7274.
[4] Kimmelstiel C,Barragen P,Wittenbery O,et al.Pharmacodynamics and pharmacokinetcs of the platelet GPⅡb/Ⅲa inhibitor tirofiban in patients undergoing precutaneous coronary intervention:implications for adjustment of tirofiban and clopidogrel dosage.Thromb Res,2005,116:5566.
[5] Montalescot G,Barragen P,Wittenbery O,et al.Platelet glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhIbition with coronary stenting for acute myocardial infarction.N Engl J Med,2001,344:18951903.
【关键词】
替罗非班;心绞痛;不稳定型;老年人
DOI:10.3760/cma.j.issn 16738799.2010.01.104
作者单位:453000河南省新乡市第一人民医院心内科
替罗非班(tirofiban)属于血小板糖蛋白(glycoprotein,GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂,是目前国内临床所应用的最强的抗血小板聚集的药物。主要用于不稳定型心绞痛和急性非ST段抬高心肌梗死的治疗中,但其在老年这一特定人群中的临床疗效尚未见专门报道,本研究旨在评价替罗非班用于老年不稳定型心绞痛的有效性和安全性。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年6月至2009年7月我院心内科住院的不稳定型心绞痛患者106例,男70例(66.0%),女36例(34.0%);年龄60~80岁,平均(67.6±6.5)岁。随机分为两组:替罗非班组(简称治疗组n=53例)和对照组(n=53例)。两组一般情况、基础临床资料、心绞痛临床危险分层比较无显著性差异(P>0.05)。
1.2 诊断标准 不稳定型心绞痛:典型的心绞痛发作特点,心电图有STT动态改变,除外其他原因所致的心绞痛,有或无冠脉造影证实;临床分为低危组、中危组、高危组[1]。
1.3 排除标准 ①近3个月内有颅内出血史;②近1年内有消化道出血史;③近3个月内有手术外伤史;④凝血障碍或血小板计数低于100×109/L;⑤严重肝、肾功能低下;⑥不能控制的高血压(BP>180/110 mm Hg);⑦慢性心力衰竭(心功能Ⅳ级)、心源性休克、心肌坏死标志物肌钙蛋白I(cTnI)明显升高。
1.4 分组及处理 对照组硝酸甘油10 mg加入5%葡萄糖250 ml(或生理盐水)静脉点滴,低分子肝素钙5000 U皮下注射,1次/12 h,用药7 d,口服氯吡格雷75 mg 1次/d,阿司匹林100 mg 1次/d,且服用辛伐他汀、美托洛尔、卡托普利及消心痛治疗;治疗组静脉点滴替罗非班48 h,起始负荷剂量0.4 μg/(kg•min)30 min,而后0.1 μg/(kg•min)静脉滴注,余治疗同对照组。
1.5 观察指标 两组心绞痛发作情况(包括心绞痛次数、持续时间及发作程度)、硝酸甘油日耗量、常规十二导联心电图、疗程始末分别测定活化部分凝血活酶时间(APTT)、血小板计数,并观察有无出血倾向。
1.6 疗效判定标准
1.6.1 心绞痛疗效判定标准 显效:心绞痛发作减少80%,硝酸甘油日消耗量减少80%以上;有效:心绞痛发作减少,硝酸甘油日消耗量减少50%~80%;无效:心绞痛发作及硝酸甘油日消耗量减少50%以下。
1.6.2 心电图疗效评定标准[2] 显效:心电图恢复正常或大致正常;有效:心电图STT改善≥50%或T波由平坦转为直立;无效:心电图改善达不到上述标准。
1.7 统计学方法 全部统计学处理均采用SPSS10.0统计学软件处理,计量资料用均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用成组设计的t检验;计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。
表1
两组治疗前后观察指标的变化(x±s)
组别例数
发作频率(次/d)硝酸甘油日耗量(mg)血小板计数(×109/L)APTT(s)
治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后
治疗组536±21±18.6±2.52.2±1.3171±52168±4935.2±6.141.3±8.2
对照组536±32±18.9±2.74.1±1.9163±53159±5134.8±5.235.1±5.7
t值1.2782.4090.9822.9130.6920.7690.8421.299
P值>0.05<0.05>0.05<0.05>0.05>0.05>0.05>0.05
2 结果
2.1 两组患者治疗前后观察指标的变化 见表1。
2.2 两组患者有效率比较 治疗组心绞痛症状显效33例,有效18例,无效2例,总有效率为96.2%;对照组心绞痛症状显效21例,有效23例,无效9例,总有效率為83.0%,总有效率比较,差异有统计学意义(P<0.05);治疗组心电图改善显效24例,有效23例,无效4例,总有效率为92.5%;对照组心电图改善显效16例,有效24例,无效13例,总有效率为75.5%;总有效率比较,差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3 不良反应及安全性 治疗组治疗期间,口腔黏膜与牙龈出血3例,胃肠道出血1例,皮下出血2例,出血发生率(11.3%),均经停药后出血停止;对照组牙龈出血1例,皮下出血2例,出血发生率(5.67%),治疗组出血发生率高于对照组,但差异无统计学意义(P>0.05)。2组均未出现严重出血及其他不良反应。
3 讨论
不稳定心绞痛是介于稳定心绞痛和急性心肌梗死之间的一种不稳定的心肌缺血综合征,是由于不稳定粥样斑块破裂及随之而来的破裂部位血栓形成,进而造成冠状动脉的完全或者接近完全闭塞,冠脉造影提示血栓形成征象占50%~80%。血管内窥镜发现血栓形成发生率占80%~90%,多为非阻塞性白色血栓[3]。血栓中血小板成分多,纤维成分少,且血栓形成是一个持续的过程,所以不稳定心绞痛的治疗以抗凝和抗血小板为主。目前常用抗血小板制剂阿司匹林、氯吡格雷仅作用于血小板聚集的初始环节,而血小板GPⅡ/bⅢa受体拮抗剂替罗非班则可以作用于血小板聚集的最终共同通路:通过精氨酸甘氨酸门冬氨酸序列占据血小板GPⅡb/Ⅲa的交联位点,竞争性抑制凝血因子Ⅰ或血管假血友病相关因子介导的血小板聚集,抑制血小板的活化、黏附和聚集,从而达到最大程度的抗血小板的作用[4]。国外已完成的3项大规模临床研究(PRISM、PRISM2PLUS、RESTORE)证明,血小板GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班能够在原有急性冠脉综合征标准治疗的基础上再减少缺血事件的发生率,且替罗非班半衰期为2 h,起效快,给药5 min对血小板抑制作用可达到96%,停药2~4 h后血小板功能即可恢复至基础值的89%,出血时间恢复正常,并未见任何不良反应[5]。然而对于患不稳定心绞痛的老年患者,应用替罗非班的可靠性及安全性的研究甚少。
老年人是一个特殊的人群,肝肾功能减退,对药物的耐受能力差,较其他人群更容易出现不良反应,抗血小板治疗的出血风险较大,抗凝治疗的难度亦大。本研究结果表明,替罗非班组能明显减少心绞痛发作频率,改善患者临床症状(P<0.05),对缺血性心电图改善也明显优于对照组(P<0.05)。治疗期间,两组病例的出、凝血指标及血小板计数均无明显变化,无严重出血等不良反应,虽然治疗组患者小量出血发生率高于对照组,但差异无统计学意义,且经过对症治疗均能好转,无需输注红细胞的病例。由此可见,不稳定心绞痛患者尽早使用替罗非班可以很快发挥其抗血小板的药物作用,阻止病变部位血小板血栓的形成或发展,抑制病变血管的进一步狭窄,继而明显改善预后。
本文结果提示:对于老年不稳定心绞痛患者,在常规抗血小板、抗凝的基础上联合应用替罗非班能有效的发挥其抗血栓的作用,控制心肌缺血症状,降低再缺血事件发生率,而且安全性好,增加样本含量可能会使结果更明确、更清晰。
参考文献
[1] 叶任高,陆在英.内科学.人民卫生出版社,2004:272283.
[2] Robert B,Fathi M,Deepak L,et al.Enhancing reperfusion therapy for myocardial infarction with dual antiplatelet therapy:breaking the glass ceiling.Am Heart J,2005,149:947949.
[3] 李芳,王琳,卜军.替罗非班治疗急性冠脉综合征的临床研究.内科技危重症杂志,2004,10(2):7274.
[4] Kimmelstiel C,Barragen P,Wittenbery O,et al.Pharmacodynamics and pharmacokinetcs of the platelet GPⅡb/Ⅲa inhibitor tirofiban in patients undergoing precutaneous coronary intervention:implications for adjustment of tirofiban and clopidogrel dosage.Thromb Res,2005,116:5566.
[5] Montalescot G,Barragen P,Wittenbery O,et al.Platelet glycoprotein Ⅱb/Ⅲa inhIbition with coronary stenting for acute myocardial infarction.N Engl J Med,2001,344:18951903.