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[摘要] 目的 探讨保乳手术与改良根治术治疗乳腺癌临床效果及对术后美观度的影响。 方法 收集我院2011年1月～2013年10月间收治乳腺癌患者84例，随机盲取法分为保乳组和改良组，每组42例，观察两组手术情况、术后并发症及住院时间，并对所有患者进行为期1年随访，观察两组患者复发、病死情况及患者对乳房外形满意度、心理状态。 结果 保乳组手术时间、术后出血量、切口长度、住院时间、并发症发生率明显优于改良组（χ2/t=16.59、40.03、39.10、15.61、7.37，P<0.01），均未见病死患者。保乳组形态满意度优良率优于改良组（χ2=7.07，P<0.01），心理状态明显优于同组术前及改良组末次随访（t=23.02、19.15，P<0.01）。 结论 保乳手术治疗乳腺癌疗效满意，与改良根治术相比优点众多，且患者乳房形态满意度、心理状态良好，符合现代疾病治疗理念。
[关键词] 保乳手术；改良根治术；乳腺癌；早期
[
Clinical efficacy of breast conserving and modified radical mastectomy in treatment of breast cancer
DENG Dan
Head and Neck Cancer Breast Surgery， Northern Courtyard of Yongzhou Center Hospital in Hu’nan Province， Yongzhou 425000， China
[Abstract] Objective To discuss and compare the clinical efficacy of breast conserving therapy and modified radical mastectomy for breast cancer and the influence of breast beauty after surgery. Methods A total of 84 cases of breast cancer patients in our hospital from January 2011 to October 2013 were collected， they were randomly and blindly divided into breast conserving therapy group and modified radical mastectomy group， 42 cases in each group， observed the surgery situations of the two groups as well as the postoperative complications and the hospital stayed time， all patients were given a 1-year-followed-up， the recurrence， death situations and the satisfaction with breast shapes and psychological states of the two groups were observed. Results Breast conserving therapy group was obviously better than the modified radical mastectomy group in surgery time， postoperative blood loss， postoperative incision length， hospital stayed time and the incidence of complications （χ2/t=16.59， 40.03， 39.10， 15.61， 7.37， P<0.01）， none was found dead. The shape satisfaction excellent rate of the breast conserving therapy group was better than the modified radical mastectomy group （χ2=7.07， P<0.01）， the psychological state was obviously better than that of preoperative and improvement of the last followed-up （t=23.02，19.15， P<0.01）. Conclusion Breast conserving therapy cures breast cancer has satisfied results， it has numerous advantages compared with modified radical mastectomy group， and breast shape satisfaction of patients and psychological state are good， conforms to the modern concept of disease treatment.
[Key words] Breast conserving therapy； Modified radical mastectomy； Breast cancer； In the early time
乳腺癌是一种严重危害女性健康的恶性肿瘤，我国发病率约15%，且呈逐年增高及年轻化发展趋势[1]。目前，改良根治术已成为早期乳腺癌常用手术方式，但手术切口大、术后乳房缺失，严重影响患者心理健康、生活质量及美观[2，3]。随着人们对术后形体美重视度不断增加，兴起一种新型术式——保乳术，为探讨其临床效果，特对我院采用保乳手术和改良根治术治疗患者进行研究，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2011年1月～2013年10月间收治的乳腺癌患者84例，年龄最小31岁，最大62岁，平均（46.54±10.15）岁。均经影像学、病理活检及肿瘤标志物检查确诊为乳腺癌，且均为单发，术前未给予放疗、化疗治疗，TNM分期均为Ⅰ～Ⅱ期。左侧乳腺41例，右侧43例，外下象限65例，内上象限19例，肿块直径<3 cm，距乳晕距离均>2 cm，均未侵及乳晕，均未见远端淋巴结转移。随机盲取法分为保乳组和改良组各42例，两组年龄、肿块直径、距乳晕距离等对比，无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
两组患者均给予全身麻醉，常规消毒、铺无菌巾等。两组术后均给予胸腔及腋下负压引流，加压包扎切口，并于术后行新辅化疗。
1.2.1 保乳组 切口位置以术前检查确定，肿瘤中心为入刀点，做放射性切口。直视下切除肿瘤边缘2 cm左右皮肤、乳腺组织、直达胸大肌筋膜。取乳头侧组织送病理检验进行快速冷冻检验，确定为阴性者行淋巴结扫除术。向内牵拉胸大肌、小肌，沿胸大肌外缘与乳腺组织交界处纵向切开，寻找胸肌神经及侧支，给予分离、保护，完成后彻底清除胸大肌、小肌下淋巴结。清除腋下淋巴结时，同法保护胸长神经及胸背部神经。阳性则扩大切除范围，至边缘阴性为止，必要时行改良根治术。关闭切口时，采用内翻缝合腺体以确保乳房平整。
1.2.2 改良组 采用纵行或横行切口，切除整个乳腺组织，保留胸大肌及胸小肌。扫除腋下及胸肌间等淋巴结。
1.3观察指标
观察两组手术情况、术后并发症及住院时间，并对所有患者进行为期1年随访，观察两组患者复发、病死情况及患者对乳房外形满意度、心理状态。
1.4 评定标准
乳房外形满意度采取满意度调查，术后双乳未见明显差异，实感明显为优；术后患侧乳房与健侧对比，乳头水平高度相差<3 cm，乳头对称，外形丰满，实感明显为良；术后患侧乳房外形差，手感硬，双乳不对称，乳头高度相差>3 cm为差，优良率为（优 良）/总例数×100.00%。心理状态评定采用QOL-100评定量表中心理状态评定量表，总分100分，得分越高，心理状态越好[4]。
1.5 统计学处理
采用SAS 9.0统计学软件，计数资料以χ2检验，计量资料比较采用独立样本t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 手术情况、并发症及复发情况
手术情况及并发症详见表1。保乳组2例并发症患者均为皮下积液，改良组2例皮下积液，1例皮瓣坏死，6例术侧上臂感觉异常半水肿，2例胸大肌萎缩。
2.2 外形美观度及心理状态
两组术后外形美观及心理状态结果，见表2。
3 讨论
改良根治术是临床治疗乳腺癌常用术式，为1963年Auchincloss学者首次报道，具有疗效肯定、技术成熟等优点，但创伤仍较大，术后恢复缓慢，且术后乳腺缺失，给患者身心造成严重影响[5]。随着人们对疾病治疗观念转变及女性对人体美学的要求，既要治疗疾病，又要达到不损害人体美学要求，特别是年轻女性[6，7]。虽改良根治术并行即刻假体再造术，可改善患者形体满意度，但具有手术时间长、手感差、易变性等缺点，且会增加治疗费用，限制了临床发展[8]。
随着临床对乳腺癌不断研究发现，乳腺癌为全身心疾病，手术范围对术后复发率、病死率影响较小或不影响，为乳腺癌缩小手术范围术式的可行性提供依据[9]。随着1976年学者Fisher报道，有研究认为保留乳房乳腺癌切除术不影响患者生存率、复发率[10]。保乳手术迅速广泛地应用于临床，并成为早期乳腺癌首选术式。本研究结果显示，早期乳腺癌采用保乳术治疗，不但不影响术后复发率、病死率，且具有创伤小、出血量少、住院时间短及术后并发症少等优点。末次随访患者乳腺外形满意度及心理状态明显优于改良组（P<0.01）。4例满意度差的患者，均为患侧与健侧乳头高度相差3～4 cm，未见外形差、手感不适等。说明保乳手术疗效优于改良根治术，术后患者对乳房外形满意度高、心理状态好。
乳腺癌术后复发、病死率是手术成败的关键。患者对保乳手术后良好满意，但也应严格手术适应证及禁忌证，确定肿块距乳头≥2.0 cm，直径<3 cm，与胸肌及表皮无粘连，且要确保乳头乳晕完好。术前检查及手术实施方案确保可重塑乳房体美效果，其次也应尊重患者及家属意愿。相关文献显示[11]，保乳术术后复发主要原因为切缘残留及切除不彻底。丁梅等[12]研究表明，保留胸前神经及肋间臂神经，可降低术后复发及转移率。可见，术中肿块切缘处理及神经保护，对术后复发及转移率影响严重。本文赞同此说法，且认为神经感觉对患者术后心理状态影响严重。故本文在术中多次冰冻检测，以确保切缘无恶性肿瘤细胞。在清除淋巴结过程中，对胸前神经、肋间臂神经及分子进行详细辨别，并予以保护，均未造成神经及分子损伤。术后未见术侧腋窝疼痛、感觉异常、上肢水肿等严重不良反应，考虑与此有关。
对于术后是否进行放化疗，目前仍是争议焦点[13]。本文认为，化疗药物在杀灭恶性肿瘤细胞同时，会对机体自身免疫功能及正常细胞造成损害。且化疗不良反应严重，易影响患者正常饮食，影响维生素、矿物质等摄入，降低机体免疫力及体质。反复呕吐患者，易增加水电解质紊乱。共同导致患者身体耐受性下降、免疫功能低下，影响术后恢复。且价格昂贵，易增加患者经济负担，故不建议术后给予化疗治疗。为降低复发及远端转移风险，术后可给予1个疗程放疗，剂量为5000 cGy[14]。本组缺点在于未对患者进行不同放化疗研究，未对患者进行远期随访观察，有待于进一步观察进行保乳术后不同放化疗处理对患者复发及生存率的影响及远期随访结果分析。 综上所述，保乳手术治疗乳腺癌疗效满意，具有手术时间短、出血量少、并发症少及住院时间短等优点，且患者乳腺形态满意度、心理状态良好，符合现代疾病治疗理念。
[参考文献]
[1] 赵文生，黄安中，彭上清，等. 保乳手术与改良根治术治疗早期乳腺癌的疗效对比[J]. 中国老年学杂志，2014， 34（11）：3005-3006.
[2] 谢莉. 保乳手术与改良根治术治疗早期乳腺癌的临床效果比较[J]. 中国基层医药，2014，21（6）：870-871.
[3] 黎庆，赵坚，谢庆龙. 保乳术治疗早期乳腺癌78例临床疗效观察[J]. 现代诊断与治疗，2014，25（11）：2553-2554.
[4] 林俊荣，李芬兰，翁伟建，等. 早期乳腺癌保乳手术治疗的临床疗效分析[J]. 中华临床医师杂志（电子版），2014， 8（4）：615-618.
[5] 马运平. 乳腺癌改良根治术273例临床分析[J]. 中国药物与临床，2014，14（6）：821-822.
[6] 李伟，王冰涛，尚宏清，等. 保乳手术与改良根治术治疗早期乳腺癌的临床疗效比较[J]. 局解手术学杂志，2014， 23（1）：79-81.
[7] 苏英. 保乳术与改良根治术治疗乳腺癌的疗效比较[J]. 当代医学，2014，20（32）：85-86.
[8] Brennan M E，Spillane A J. Uptake and predictors of post-mastectomy reconstruction in women with breast malignancy-systematic review[J]. European Journal of Surgical Oncology： The Journal of the European Society of Surgical Oncology and the British Association of Surgical Oncology，2013，39（6）：527-541.
[9] 汪敏. 早期乳腺癌保乳手术及改良根治术的临床疗效及生活质量的比较[J]. 实用癌症杂志，2014，29（3）：321-323.
[10] 宋云骏，姜林鹤，冷彦利. 早期乳腺癌保乳手术40例临床疗效观察[J]. 河北医学，2014，20（8）：1333-1335.
[11] Huang CC，Lien HH，Tu SH，et al. Quality of life in Taiwanese breast cancer survivors with breast-conserving therapy[J]. Journal of the Formosan Medical Association，2010，109（7）：493-502.
[12] 丁梅，王增辉，刘雅静，等. 保留胸前神经和肋间臂神经的乳腺癌改良根治手术的疗效观察[J]. 临床和实验医学杂志，2014，13（5）：379-382.
[13] 陈雪莲，樊英，徐兵河. Luminal型早期乳腺癌辅助治疗后远期复发的研究进展[J]. 中华医学杂志，2014，94（12）：955-957.
[14] 吴涛，王淑莲，金晶，等. 放疗显著改善T1～2N1M0期三阴乳腺癌改良根治术后的局部区域控制[J]. 中华放射肿瘤学杂志，2014，23（2）：87-91.
[关键词] 保乳手术；改良根治术；乳腺癌；早期
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Clinical efficacy of breast conserving and modified radical mastectomy in treatment of breast cancer
DENG Dan
Head and Neck Cancer Breast Surgery， Northern Courtyard of Yongzhou Center Hospital in Hu’nan Province， Yongzhou 425000， China
[Abstract] Objective To discuss and compare the clinical efficacy of breast conserving therapy and modified radical mastectomy for breast cancer and the influence of breast beauty after surgery. Methods A total of 84 cases of breast cancer patients in our hospital from January 2011 to October 2013 were collected， they were randomly and blindly divided into breast conserving therapy group and modified radical mastectomy group， 42 cases in each group， observed the surgery situations of the two groups as well as the postoperative complications and the hospital stayed time， all patients were given a 1-year-followed-up， the recurrence， death situations and the satisfaction with breast shapes and psychological states of the two groups were observed. Results Breast conserving therapy group was obviously better than the modified radical mastectomy group in surgery time， postoperative blood loss， postoperative incision length， hospital stayed time and the incidence of complications （χ2/t=16.59， 40.03， 39.10， 15.61， 7.37， P<0.01）， none was found dead. The shape satisfaction excellent rate of the breast conserving therapy group was better than the modified radical mastectomy group （χ2=7.07， P<0.01）， the psychological state was obviously better than that of preoperative and improvement of the last followed-up （t=23.02，19.15， P<0.01）. Conclusion Breast conserving therapy cures breast cancer has satisfied results， it has numerous advantages compared with modified radical mastectomy group， and breast shape satisfaction of patients and psychological state are good， conforms to the modern concept of disease treatment.
[Key words] Breast conserving therapy； Modified radical mastectomy； Breast cancer； In the early time
乳腺癌是一种严重危害女性健康的恶性肿瘤，我国发病率约15%，且呈逐年增高及年轻化发展趋势[1]。目前，改良根治术已成为早期乳腺癌常用手术方式，但手术切口大、术后乳房缺失，严重影响患者心理健康、生活质量及美观[2，3]。随着人们对术后形体美重视度不断增加，兴起一种新型术式——保乳术，为探讨其临床效果，特对我院采用保乳手术和改良根治术治疗患者进行研究，现报道如下。 1 资料与方法
1.1 一般资料
收集我院2011年1月～2013年10月间收治的乳腺癌患者84例，年龄最小31岁，最大62岁，平均（46.54±10.15）岁。均经影像学、病理活检及肿瘤标志物检查确诊为乳腺癌，且均为单发，术前未给予放疗、化疗治疗，TNM分期均为Ⅰ～Ⅱ期。左侧乳腺41例，右侧43例，外下象限65例，内上象限19例，肿块直径<3 cm，距乳晕距离均>2 cm，均未侵及乳晕，均未见远端淋巴结转移。随机盲取法分为保乳组和改良组各42例，两组年龄、肿块直径、距乳晕距离等对比，无统计学差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
两组患者均给予全身麻醉，常规消毒、铺无菌巾等。两组术后均给予胸腔及腋下负压引流，加压包扎切口，并于术后行新辅化疗。
1.2.1 保乳组 切口位置以术前检查确定，肿瘤中心为入刀点，做放射性切口。直视下切除肿瘤边缘2 cm左右皮肤、乳腺组织、直达胸大肌筋膜。取乳头侧组织送病理检验进行快速冷冻检验，确定为阴性者行淋巴结扫除术。向内牵拉胸大肌、小肌，沿胸大肌外缘与乳腺组织交界处纵向切开，寻找胸肌神经及侧支，给予分离、保护，完成后彻底清除胸大肌、小肌下淋巴结。清除腋下淋巴结时，同法保护胸长神经及胸背部神经。阳性则扩大切除范围，至边缘阴性为止，必要时行改良根治术。关闭切口时，采用内翻缝合腺体以确保乳房平整。
1.2.2 改良组 采用纵行或横行切口，切除整个乳腺组织，保留胸大肌及胸小肌。扫除腋下及胸肌间等淋巴结。
1.3观察指标
观察两组手术情况、术后并发症及住院时间，并对所有患者进行为期1年随访，观察两组患者复发、病死情况及患者对乳房外形满意度、心理状态。
1.4 评定标准
乳房外形满意度采取满意度调查，术后双乳未见明显差异，实感明显为优；术后患侧乳房与健侧对比，乳头水平高度相差<3 cm，乳头对称，外形丰满，实感明显为良；术后患侧乳房外形差，手感硬，双乳不对称，乳头高度相差>3 cm为差，优良率为（优 良）/总例数×100.00%。心理状态评定采用QOL-100评定量表中心理状态评定量表，总分100分，得分越高，心理状态越好[4]。
1.5 统计学处理
采用SAS 9.0统计学软件，计数资料以χ2检验，计量资料比较采用独立样本t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 手术情况、并发症及复发情况
手术情况及并发症详见表1。保乳组2例并发症患者均为皮下积液，改良组2例皮下积液，1例皮瓣坏死，6例术侧上臂感觉异常半水肿，2例胸大肌萎缩。
2.2 外形美观度及心理状态
两组术后外形美观及心理状态结果，见表2。
3 讨论
改良根治术是临床治疗乳腺癌常用术式，为1963年Auchincloss学者首次报道，具有疗效肯定、技术成熟等优点，但创伤仍较大，术后恢复缓慢，且术后乳腺缺失，给患者身心造成严重影响[5]。随着人们对疾病治疗观念转变及女性对人体美学的要求，既要治疗疾病，又要达到不损害人体美学要求，特别是年轻女性[6，7]。虽改良根治术并行即刻假体再造术，可改善患者形体满意度，但具有手术时间长、手感差、易变性等缺点，且会增加治疗费用，限制了临床发展[8]。
随着临床对乳腺癌不断研究发现，乳腺癌为全身心疾病，手术范围对术后复发率、病死率影响较小或不影响，为乳腺癌缩小手术范围术式的可行性提供依据[9]。随着1976年学者Fisher报道，有研究认为保留乳房乳腺癌切除术不影响患者生存率、复发率[10]。保乳手术迅速广泛地应用于临床，并成为早期乳腺癌首选术式。本研究结果显示，早期乳腺癌采用保乳术治疗，不但不影响术后复发率、病死率，且具有创伤小、出血量少、住院时间短及术后并发症少等优点。末次随访患者乳腺外形满意度及心理状态明显优于改良组（P<0.01）。4例满意度差的患者，均为患侧与健侧乳头高度相差3～4 cm，未见外形差、手感不适等。说明保乳手术疗效优于改良根治术，术后患者对乳房外形满意度高、心理状态好。
乳腺癌术后复发、病死率是手术成败的关键。患者对保乳手术后良好满意，但也应严格手术适应证及禁忌证，确定肿块距乳头≥2.0 cm，直径<3 cm，与胸肌及表皮无粘连，且要确保乳头乳晕完好。术前检查及手术实施方案确保可重塑乳房体美效果，其次也应尊重患者及家属意愿。相关文献显示[11]，保乳术术后复发主要原因为切缘残留及切除不彻底。丁梅等[12]研究表明，保留胸前神经及肋间臂神经，可降低术后复发及转移率。可见，术中肿块切缘处理及神经保护，对术后复发及转移率影响严重。本文赞同此说法，且认为神经感觉对患者术后心理状态影响严重。故本文在术中多次冰冻检测，以确保切缘无恶性肿瘤细胞。在清除淋巴结过程中，对胸前神经、肋间臂神经及分子进行详细辨别，并予以保护，均未造成神经及分子损伤。术后未见术侧腋窝疼痛、感觉异常、上肢水肿等严重不良反应，考虑与此有关。
对于术后是否进行放化疗，目前仍是争议焦点[13]。本文认为，化疗药物在杀灭恶性肿瘤细胞同时，会对机体自身免疫功能及正常细胞造成损害。且化疗不良反应严重，易影响患者正常饮食，影响维生素、矿物质等摄入，降低机体免疫力及体质。反复呕吐患者，易增加水电解质紊乱。共同导致患者身体耐受性下降、免疫功能低下，影响术后恢复。且价格昂贵，易增加患者经济负担，故不建议术后给予化疗治疗。为降低复发及远端转移风险，术后可给予1个疗程放疗，剂量为5000 cGy[14]。本组缺点在于未对患者进行不同放化疗研究，未对患者进行远期随访观察，有待于进一步观察进行保乳术后不同放化疗处理对患者复发及生存率的影响及远期随访结果分析。 综上所述，保乳手术治疗乳腺癌疗效满意，具有手术时间短、出血量少、并发症少及住院时间短等优点，且患者乳腺形态满意度、心理状态良好，符合现代疾病治疗理念。
[参考文献]
[1] 赵文生，黄安中，彭上清，等. 保乳手术与改良根治术治疗早期乳腺癌的疗效对比[J]. 中国老年学杂志，2014， 34（11）：3005-3006.
[2] 谢莉. 保乳手术与改良根治术治疗早期乳腺癌的临床效果比较[J]. 中国基层医药，2014，21（6）：870-871.
[3] 黎庆，赵坚，谢庆龙. 保乳术治疗早期乳腺癌78例临床疗效观察[J]. 现代诊断与治疗，2014，25（11）：2553-2554.
[4] 林俊荣，李芬兰，翁伟建，等. 早期乳腺癌保乳手术治疗的临床疗效分析[J]. 中华临床医师杂志（电子版），2014， 8（4）：615-618.
[5] 马运平. 乳腺癌改良根治术273例临床分析[J]. 中国药物与临床，2014，14（6）：821-822.
[6] 李伟，王冰涛，尚宏清，等. 保乳手术与改良根治术治疗早期乳腺癌的临床疗效比较[J]. 局解手术学杂志，2014， 23（1）：79-81.
[7] 苏英. 保乳术与改良根治术治疗乳腺癌的疗效比较[J]. 当代医学，2014，20（32）：85-86.
[8] Brennan M E，Spillane A J. Uptake and predictors of post-mastectomy reconstruction in women with breast malignancy-systematic review[J]. European Journal of Surgical Oncology： The Journal of the European Society of Surgical Oncology and the British Association of Surgical Oncology，2013，39（6）：527-541.
[9] 汪敏. 早期乳腺癌保乳手术及改良根治术的临床疗效及生活质量的比较[J]. 实用癌症杂志，2014，29（3）：321-323.
[10] 宋云骏，姜林鹤，冷彦利. 早期乳腺癌保乳手术40例临床疗效观察[J]. 河北医学，2014，20（8）：1333-1335.
[11] Huang CC，Lien HH，Tu SH，et al. Quality of life in Taiwanese breast cancer survivors with breast-conserving therapy[J]. Journal of the Formosan Medical Association，2010，109（7）：493-502.
[12] 丁梅，王增辉，刘雅静，等. 保留胸前神经和肋间臂神经的乳腺癌改良根治手术的疗效观察[J]. 临床和实验医学杂志，2014，13（5）：379-382.
[13] 陈雪莲，樊英，徐兵河. Luminal型早期乳腺癌辅助治疗后远期复发的研究进展[J]. 中华医学杂志，2014，94（12）：955-957.
[14] 吴涛，王淑莲，金晶，等. 放疗显著改善T1～2N1M0期三阴乳腺癌改良根治术后的局部区域控制[J]. 中华放射肿瘤学杂志，2014，23（2）：87-91.