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【摘要】 目的 分析评价头高30°体位在小切口胆囊切除术临床应用中的优越性。方法 回顾分析2006-2010年我院施行的头高30°体位小切口胆囊切除术279例临床资料。结果 本组279例切口长3~4 cm，手术时间为(20.0±10.0)min。全组手术均顺利完成，术后当日可下床活动，无并发症发生，切口愈合良好。结论 头高30°体位小切口胆囊切除术，可优化手术操作步骤，从而进一步缩小胆囊切口，缩短手术时间。此外，此种体位易于施行，适合临床广泛开展。
【关键词】 体位;微创;胆囊切除术;小切口
传统小切口胆囊切除术体位一般采用平卧位。我们在前期开展小切口胆囊切除的基础上[1]，自2005-2008年对558例患者施行头高30°体位小切口胆囊切除术，取得了良好的效果，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 观察对象 本组男89例，女190例，年龄24～72岁，平均41.5岁。术前均经B超检查明确诊断，其中慢性结石性胆囊炎94例，急性结石性胆囊炎80例，胆囊息肉55例，所有病例均经术后病理证实。
1.2 方法 手术采用常规手术器械。患者体位取头侧抬高30°，左侧卧位15°。硬膜外麻醉下取右上腹腹直肌切口，长约3~4 cm，进腹后于胆囊周围置纱布与周围脏器隔离，用小S型拉钩显露胆囊，夹提胆囊底，同时嘱患者用力咳嗽2~3次，轻轻向外牵提胆囊，电凝切开浆肌层逆行剥离胆囊，随时电凝或结扎止血，切开时尽可能靠近胆囊侧。如B超显示胆囊内为多发小结石或胆囊明显肿胀者，自胆囊底部穿刺抽吸胆汁减压，后切开将胆囊内容物全部取出，使视野清楚。在近胆囊三角时，小心分离胆囊动脉，紧贴胆囊予以切断结扎。确认胆囊管、肝总管、胆总管后，距胆总管0.5 cm处结扎切断胆囊管，摘除胆囊，再次结扎胆囊管残端。探查胆囊床有无出血，置明胶海绵，不缝合胆囊床。根据周围炎症情况决定是否置管引流，皮肤采用可吸收缝线皮内缝合。
2 结果
全组279例，269例顺利完成手术(占96.4%)，切口长3~4 cm，20例患者因胆囊周围组织粘连固定严重而扩大切口(占3.6%)。手术时间为(20.0±10.0)min。术后12 h可下床活动，术后第l天可进半流食。术后切口疼痛轻微，平均住院(3.0±1.0)d，无胆漏、内出血发生，均不置腹腔引流。全部病例切口甲级愈合，无发生切口脂肪液化、感染等并发症。
3 讨论
胆囊切除术是胆道外科常用的手术之一。自1880年Langenback施行世界上首例胆囊切除术以来，其体位主要包括特伦德伦伯(氏)卧位(Trendelenburg Position)、经典胆囊切除术体位、平卧位等。
特伦德伦伯(氏)卧位由现代外科的奠基人Trendelenburg创立，患者仰卧于检查台或床上，床头下斜30°~40°，患者膝部有一成角弯曲，是当时公认的诊断以及治疗体位。自胆囊切除术开始施行以来，一直采用此种体位，后来逐渐成为休克早期复苏的体位。
经典胆囊切除术体位在过去很多年被公认为胆道手术最佳体位：患者平卧，胸腰段楔形抬高。它具有以下优点：胸腰段抬高使胆管靠近表皮;肝脏反向转位使脏面朝向术者;肋骨角和肋缘外翻等。然而从上世纪60年代开始这种体位逐渐受到质疑，一些患者尤其是中年关节炎患者，术后腰背痛比手术本身造成的疼痛更加明显。此外，Rogers等[2]研究表明，经典胆囊切除术体位术中由于脊柱过度伸张牵拉下腔静脉、静脉腔明显狭窄，导致下腔静脉对术中拉钩的牵拉更加敏感，有些患者在术中出现血压骤降、心率减慢以及全身状态恶化等情况。
我们在临床实践中尝试采用头高30°体位小切口胆囊切除，发现此种体位克服了经典胆囊切除术体位的缺点，同时具有以下优点：①由于重力作用肝脏下移，胆囊位置随之下移，位置变浅有利于暴露视野，缩小手术切口;②肝脏下移，肝十二指肠韧带松弛，胆囊容易向外牵拉，容易暴露胆囊动脉及胆囊颈部;③腹肌松弛，腹腔内脏器官尤其肠管向左下方移位，胆囊周围空间增大，有利于手术操作。
我们在手术过程中发现，由于肝十二指肠韧带松弛，胆囊被过度牵拉，使胆总管屈曲成角，特别是局部组织粘连较重时，解剖关系不清，将胆总管误认为胆囊管而损伤，所以特别要求术者在手术操作过程中注意。此外，采用硬膜外麻醉时容易造成麻醉平面偏低，术前需与麻醉师密切配合。此种体位也存在小切口胆囊切除术固有的缺陷，因此需加强术前的辅助检查及临床诊断，必要时延长切口，避免肝外胆管损伤的发生[3]。
实践证明，头高30°体位可使胆囊位置下移，肝十二指肠韧带松弛，同时胆囊容易向外牵拉，有利于暴露视野，可优化手术操作步骤，从而进一步缩小胆囊切口，缩短手术时间。此外，此种体位易于施行，适合临床广泛开展。
参考文献
[1] 孟兴凯，岳根全，张俊晶. 胆囊切除术三种术式的比较[J]. 肝胆胰外科杂志，2006，18(4)：232-234.
[2] Rogers NC， McKeown KC， Oldfield KH. The position for cholecystectomy[J]. J R Coll Surg Edinb，1968，13(5)：283-288.
[3] 王蔚蓝，钱章选，孙海明. 开腹胆囊切除术胆管损伤的高危因素及对策[J]. 肝胆胰外科杂志，2008，20(2)：138-139.
【关键词】 体位;微创;胆囊切除术;小切口
传统小切口胆囊切除术体位一般采用平卧位。我们在前期开展小切口胆囊切除的基础上[1]，自2005-2008年对558例患者施行头高30°体位小切口胆囊切除术，取得了良好的效果，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 观察对象 本组男89例，女190例，年龄24～72岁，平均41.5岁。术前均经B超检查明确诊断，其中慢性结石性胆囊炎94例，急性结石性胆囊炎80例，胆囊息肉55例，所有病例均经术后病理证实。
1.2 方法 手术采用常规手术器械。患者体位取头侧抬高30°，左侧卧位15°。硬膜外麻醉下取右上腹腹直肌切口，长约3~4 cm，进腹后于胆囊周围置纱布与周围脏器隔离，用小S型拉钩显露胆囊，夹提胆囊底，同时嘱患者用力咳嗽2~3次，轻轻向外牵提胆囊，电凝切开浆肌层逆行剥离胆囊，随时电凝或结扎止血，切开时尽可能靠近胆囊侧。如B超显示胆囊内为多发小结石或胆囊明显肿胀者，自胆囊底部穿刺抽吸胆汁减压，后切开将胆囊内容物全部取出，使视野清楚。在近胆囊三角时，小心分离胆囊动脉，紧贴胆囊予以切断结扎。确认胆囊管、肝总管、胆总管后，距胆总管0.5 cm处结扎切断胆囊管，摘除胆囊，再次结扎胆囊管残端。探查胆囊床有无出血，置明胶海绵，不缝合胆囊床。根据周围炎症情况决定是否置管引流，皮肤采用可吸收缝线皮内缝合。
2 结果
全组279例，269例顺利完成手术(占96.4%)，切口长3~4 cm，20例患者因胆囊周围组织粘连固定严重而扩大切口(占3.6%)。手术时间为(20.0±10.0)min。术后12 h可下床活动，术后第l天可进半流食。术后切口疼痛轻微，平均住院(3.0±1.0)d，无胆漏、内出血发生，均不置腹腔引流。全部病例切口甲级愈合，无发生切口脂肪液化、感染等并发症。
3 讨论
胆囊切除术是胆道外科常用的手术之一。自1880年Langenback施行世界上首例胆囊切除术以来，其体位主要包括特伦德伦伯(氏)卧位(Trendelenburg Position)、经典胆囊切除术体位、平卧位等。
特伦德伦伯(氏)卧位由现代外科的奠基人Trendelenburg创立，患者仰卧于检查台或床上，床头下斜30°~40°，患者膝部有一成角弯曲，是当时公认的诊断以及治疗体位。自胆囊切除术开始施行以来，一直采用此种体位，后来逐渐成为休克早期复苏的体位。
经典胆囊切除术体位在过去很多年被公认为胆道手术最佳体位：患者平卧，胸腰段楔形抬高。它具有以下优点：胸腰段抬高使胆管靠近表皮;肝脏反向转位使脏面朝向术者;肋骨角和肋缘外翻等。然而从上世纪60年代开始这种体位逐渐受到质疑，一些患者尤其是中年关节炎患者，术后腰背痛比手术本身造成的疼痛更加明显。此外，Rogers等[2]研究表明，经典胆囊切除术体位术中由于脊柱过度伸张牵拉下腔静脉、静脉腔明显狭窄，导致下腔静脉对术中拉钩的牵拉更加敏感，有些患者在术中出现血压骤降、心率减慢以及全身状态恶化等情况。
我们在临床实践中尝试采用头高30°体位小切口胆囊切除，发现此种体位克服了经典胆囊切除术体位的缺点，同时具有以下优点：①由于重力作用肝脏下移，胆囊位置随之下移，位置变浅有利于暴露视野，缩小手术切口;②肝脏下移，肝十二指肠韧带松弛，胆囊容易向外牵拉，容易暴露胆囊动脉及胆囊颈部;③腹肌松弛，腹腔内脏器官尤其肠管向左下方移位，胆囊周围空间增大，有利于手术操作。
我们在手术过程中发现，由于肝十二指肠韧带松弛，胆囊被过度牵拉，使胆总管屈曲成角，特别是局部组织粘连较重时，解剖关系不清，将胆总管误认为胆囊管而损伤，所以特别要求术者在手术操作过程中注意。此外，采用硬膜外麻醉时容易造成麻醉平面偏低，术前需与麻醉师密切配合。此种体位也存在小切口胆囊切除术固有的缺陷，因此需加强术前的辅助检查及临床诊断，必要时延长切口，避免肝外胆管损伤的发生[3]。
实践证明，头高30°体位可使胆囊位置下移，肝十二指肠韧带松弛，同时胆囊容易向外牵拉，有利于暴露视野，可优化手术操作步骤，从而进一步缩小胆囊切口，缩短手术时间。此外，此种体位易于施行，适合临床广泛开展。
参考文献
[1] 孟兴凯，岳根全，张俊晶. 胆囊切除术三种术式的比较[J]. 肝胆胰外科杂志，2006，18(4)：232-234.
[2] Rogers NC， McKeown KC， Oldfield KH. The position for cholecystectomy[J]. J R Coll Surg Edinb，1968，13(5)：283-288.
[3] 王蔚蓝，钱章选，孙海明. 开腹胆囊切除术胆管损伤的高危因素及对策[J]. 肝胆胰外科杂志，2008，20(2)：138-139.