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【摘 要】 纤支镜检查在胸腔积液中有着重要的意义。本文以70例患者为例，探讨纤支镜检查在结核性胸膜炎、白血病所致的胸水、恶性胸水、单纯胸水中的价值，以期为临床提供依据。
【关键词】 纤支镜；恶性胸水；诊断率
胸腔积液是临床上常见的体征，原因较多，诊断方法主要靠胸水检查和胸膜活检，但仍有20%的患者不能明确诊断。鉴于部分病例的胸水是由肺癌所致，结核性胸膜炎也可能合并有肺结核，故此类病例的纤维支管镜（以下简称纤支镜）检查有一定的临床意义。为了探讨纤支镜检查对原因不明胸水患者的诊断价值，现将70例病人的检查情况作一介绍。
1.1 病例选择 2001年5月～2011年5月，我院共进行了70例原因不明的胸水患者的纤支镜检查，男性48例，女性22例；年龄16～71岁（平均年龄51岁）。所选择的病例均符合下列条件：①X线胸片或超声检查均提示有中等以上胸水，但胸片上胸水一侧无明显肿块影，也无结核或化脓性病灶者（否则予以摒除）；②反复胸水检查（常规、生化及脱落细胞学检查）无诊断结论，胸膜活检为阴性的患者。
1.2 X线表现 左侧33例，右侧37例，其X线表现可归纳为下列几种类型：①胸腔积液伴气管或纵隔明显移位者50例；②胸腔积液但气管或纵隔无明显移位者（疑为合并肺不张）14例；③包裹性积液6例。
1.3 检查器械和方法 采用OLympus BF—B310Typc纤支镜和配套附件。术前用药、麻醉及操作步骤均按常规，进镜后重点观察胸水一侧的各支气管分支，若发现支气管腔内有病变或黏膜有异常改变时，随机刷检、活检取材，对可疑肺癌患者，虽然支气管腔无异常发现，也常规随意做远端支气管刷检，收集的标本均按常规处理。
2 结 果
2.1 纤支镜检诊断情况 通过纤支镜涂片的细胞学检查和活检的组织学检查，以及涂片找抗酸杆菌等。70例纤支镜检的诊断结果是：肺癌31例（包括转移性肺癌1例）、化脓性炎症2例、肺结核1例、白血病1例，其余35例未获诊断。受检者经2个月～5年随访，包括胸水反复找癌细胞、胸膜活检、抗结核或抗炎症等治疗的临床观察，最后的诊断是：肺癌45例、肺结核15例、肺脓肿4例、白血病1例、胸膜间皮瘤1例、原因不明者4例。最后诊断和纤支镜检诊断情况见表1。
表1 70例原因不明胸水患者的纤支镜检结果
2.2 X线类型和纤支镜检结果 按照单纯胸水，伴有肺不张、包裹性胸水3种X线类型，各种胸膜病变的纤支镜检结果见表2。由此可见，14例伴有肺不张的肺癌胸水患者12例（85.7%）获诊，而单纯胸水的肺癌纤支镜的诊断率为65.8%（17/29）。
表2 X线类型和纤支镜检结果
注：括号内数字为纤支镜检诊断病例数
2.3 纤支镜下所见 70例不同病因的胸水患者的纤支镜检下所见见表3。
表3 70例胸水患者的纤支镜检下所见
3 讨 论
随着纤支镜的广泛应用，纤支镜检查的适应证正进一步扩大，除肺癌的诊断外，纤支镜还用于对咯血原因待查、胸水原因不明患者的检查。对于后者，笔者结合本组检查的病例讨论如下：
3.1 纤支镜的诊断价值 本组70例受检查，恶性胸水45例，而纤支镜检查明确诊断者31例（68.9%，显而易见，纤支镜对于由肺癌所致的胸水患者有较高的诊断价值。[1][2]）
对于结核性胸膜炎，因合并的结核病灶常位于胸膜下且病灶较小，纤支镜下不能直视，取材困难，故诊断率低，本组15例仅1例获诊[3]。
本组白血病所致的胸水1例也获确诊，该例患者镜下见支气管黏膜有侵润改变，刷检、活检均为阳性。说明纤支镜检查具有诊断价值。对于恶性间皮瘤引起的胸水，纤支镜检查并无帮助[4]。
3.2 关于恶性胸水的诊断
恶性胸水约占整个胸腔积液的25%，大多数由肺癌所致[4]。本组恶性胸水有47例，除间皮瘤、白血病、转移癌各1例外，其余均由原发性肺癌所致。恶性胸水并不一定表示胸膜已受直接侵犯，也可能是因淋巴回流受阻导致胸水产生。此时胸水癌细胞学检查均为阴性。本组11例在胸水中找到癌细胞（4例腺癌，其余未做分型），其纤支镜检查的阳性诊断率为45.5%（5/11）；相反，细胞学检查阴性的34例中却有26例纤支镜检查阳性。
3.3 X线类型，镜下所见和阳性诊断 单纯胸水50例中，21例纤支镜检查结果阳性（42%），其中肺癌的诊断率为59%（17/29），而胸水合并肺不张的14例肺癌患者，其阳性诊断率为84.4%（12/14），包裹性积液的阳性诊断率为33.3%（2/6）。可见，合并肺不张的中心性肺癌所致的胸水患者，纤支镜检查的诊断率最高。
就镜下所见而言，以新生物为表现的阳性诊断率为83.3%（15/18），管壁侵润型的诊断率为73%（8/11），其中9例肺癌7例获诊断，至于管壁充血型的20例中，4例获诊断（其中肺脓肿2例，肺癌、肺结核各1例）。在支气管表现正常的3例肺癌中，有1例刷检阳性（腺癌），6例支气管正常的结核无1例获诊。以上说明，既使管腔正常或表现为非特异性充血者，随意的刷检也具有一定的诊断价值[4]。
参考文献
[1] 谭明强.纤维支气管镜对肺癌确定诊断的价值[J].中国实用内科杂志，2000，20（7）：125-126.
[2] 刘祥怀，潘小进，杨增华，等.不明原因胸水83例纤维支气管镜检查分析[J].实用临床医药杂志，2007，11（9）：123.
[3] 刘羽祥.纤维支气管镜对胸腔积液的诊断提示[J].山西临床医药，2000，9（11）：845.
[4] 范惠明，魏茂刚，何琳.纤支镜代替胸腔镜检查不明原因胸水25例分析[J].四川医药，2005，11：1261.
【关键词】 纤支镜；恶性胸水；诊断率
胸腔积液是临床上常见的体征，原因较多，诊断方法主要靠胸水检查和胸膜活检，但仍有20%的患者不能明确诊断。鉴于部分病例的胸水是由肺癌所致，结核性胸膜炎也可能合并有肺结核，故此类病例的纤维支管镜（以下简称纤支镜）检查有一定的临床意义。为了探讨纤支镜检查对原因不明胸水患者的诊断价值，现将70例病人的检查情况作一介绍。
1.1 病例选择 2001年5月～2011年5月，我院共进行了70例原因不明的胸水患者的纤支镜检查，男性48例，女性22例；年龄16～71岁（平均年龄51岁）。所选择的病例均符合下列条件：①X线胸片或超声检查均提示有中等以上胸水，但胸片上胸水一侧无明显肿块影，也无结核或化脓性病灶者（否则予以摒除）；②反复胸水检查（常规、生化及脱落细胞学检查）无诊断结论，胸膜活检为阴性的患者。
1.2 X线表现 左侧33例，右侧37例，其X线表现可归纳为下列几种类型：①胸腔积液伴气管或纵隔明显移位者50例；②胸腔积液但气管或纵隔无明显移位者（疑为合并肺不张）14例；③包裹性积液6例。
1.3 检查器械和方法 采用OLympus BF—B310Typc纤支镜和配套附件。术前用药、麻醉及操作步骤均按常规，进镜后重点观察胸水一侧的各支气管分支，若发现支气管腔内有病变或黏膜有异常改变时，随机刷检、活检取材，对可疑肺癌患者，虽然支气管腔无异常发现，也常规随意做远端支气管刷检，收集的标本均按常规处理。
2 结 果
2.1 纤支镜检诊断情况 通过纤支镜涂片的细胞学检查和活检的组织学检查，以及涂片找抗酸杆菌等。70例纤支镜检的诊断结果是：肺癌31例（包括转移性肺癌1例）、化脓性炎症2例、肺结核1例、白血病1例，其余35例未获诊断。受检者经2个月～5年随访，包括胸水反复找癌细胞、胸膜活检、抗结核或抗炎症等治疗的临床观察，最后的诊断是：肺癌45例、肺结核15例、肺脓肿4例、白血病1例、胸膜间皮瘤1例、原因不明者4例。最后诊断和纤支镜检诊断情况见表1。
表1 70例原因不明胸水患者的纤支镜检结果
2.2 X线类型和纤支镜检结果 按照单纯胸水，伴有肺不张、包裹性胸水3种X线类型，各种胸膜病变的纤支镜检结果见表2。由此可见，14例伴有肺不张的肺癌胸水患者12例（85.7%）获诊，而单纯胸水的肺癌纤支镜的诊断率为65.8%（17/29）。
表2 X线类型和纤支镜检结果
注：括号内数字为纤支镜检诊断病例数
2.3 纤支镜下所见 70例不同病因的胸水患者的纤支镜检下所见见表3。
表3 70例胸水患者的纤支镜检下所见
3 讨 论
随着纤支镜的广泛应用，纤支镜检查的适应证正进一步扩大，除肺癌的诊断外，纤支镜还用于对咯血原因待查、胸水原因不明患者的检查。对于后者，笔者结合本组检查的病例讨论如下：
3.1 纤支镜的诊断价值 本组70例受检查，恶性胸水45例，而纤支镜检查明确诊断者31例（68.9%，显而易见，纤支镜对于由肺癌所致的胸水患者有较高的诊断价值。[1][2]）
对于结核性胸膜炎，因合并的结核病灶常位于胸膜下且病灶较小，纤支镜下不能直视，取材困难，故诊断率低，本组15例仅1例获诊[3]。
本组白血病所致的胸水1例也获确诊，该例患者镜下见支气管黏膜有侵润改变，刷检、活检均为阳性。说明纤支镜检查具有诊断价值。对于恶性间皮瘤引起的胸水，纤支镜检查并无帮助[4]。
3.2 关于恶性胸水的诊断
恶性胸水约占整个胸腔积液的25%，大多数由肺癌所致[4]。本组恶性胸水有47例，除间皮瘤、白血病、转移癌各1例外，其余均由原发性肺癌所致。恶性胸水并不一定表示胸膜已受直接侵犯，也可能是因淋巴回流受阻导致胸水产生。此时胸水癌细胞学检查均为阴性。本组11例在胸水中找到癌细胞（4例腺癌，其余未做分型），其纤支镜检查的阳性诊断率为45.5%（5/11）；相反，细胞学检查阴性的34例中却有26例纤支镜检查阳性。
3.3 X线类型，镜下所见和阳性诊断 单纯胸水50例中，21例纤支镜检查结果阳性（42%），其中肺癌的诊断率为59%（17/29），而胸水合并肺不张的14例肺癌患者，其阳性诊断率为84.4%（12/14），包裹性积液的阳性诊断率为33.3%（2/6）。可见，合并肺不张的中心性肺癌所致的胸水患者，纤支镜检查的诊断率最高。
就镜下所见而言，以新生物为表现的阳性诊断率为83.3%（15/18），管壁侵润型的诊断率为73%（8/11），其中9例肺癌7例获诊断，至于管壁充血型的20例中，4例获诊断（其中肺脓肿2例，肺癌、肺结核各1例）。在支气管表现正常的3例肺癌中，有1例刷检阳性（腺癌），6例支气管正常的结核无1例获诊。以上说明，既使管腔正常或表现为非特异性充血者，随意的刷检也具有一定的诊断价值[4]。
参考文献
[1] 谭明强.纤维支气管镜对肺癌确定诊断的价值[J].中国实用内科杂志，2000，20（7）：125-126.
[2] 刘祥怀，潘小进，杨增华，等.不明原因胸水83例纤维支气管镜检查分析[J].实用临床医药杂志，2007，11（9）：123.
[3] 刘羽祥.纤维支气管镜对胸腔积液的诊断提示[J].山西临床医药，2000，9（11）：845.
[4] 范惠明，魏茂刚，何琳.纤支镜代替胸腔镜检查不明原因胸水25例分析[J].四川医药，2005，11：1261.