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摘要：目的探讨桥本脑病（Hashimoto’sencephalopathy，HE）的临床特征、治疗及预后。方法对临床诊断的1例桥本脑病患者进行病例分析。结果该患者以头晕、头痛、意识不清，伴癫痫样发作起病，后期主要以精神症状为主，甲状腺抗体异常，脑电图示中度异常脑电图。左侧顶、枕及后颞区可见少量散在性中波幅的负相尖波。头颅MR示左侧额叶，颞叶及双侧基底节异常信号，脑膜广泛异常强化并局限增厚，不排除边缘性脑炎。予抗感染、抗癫痫、激素冲击、营养支持等相关对症支持治疗，明显好转出院。结论桥本脑病临床特征可表现为精神行为异常、卒中样发作、癫痫发作、肌阵挛，可以伴有或不伴有桥本氏甲状腺炎。甲状腺球蛋白抗体和过氧化物酶抗体滴度增高有助于诊断。影像学表现无特异性，给予激素治疗预后良好。
关键词：桥本氏脑病;诊断;鉴别诊断;影像;治疗;预后
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）12--01
桥本脑病是一种临床上少见的自身免疫反应相关的疾病，发病机制尚不明确，以甲状腺抗体滴度增高为特征，临床表现多样，缺乏特异性。它是一种严重的中枢神经系统疾患，但绝大多数患者对糖皮质激素冲击疗法反应良好。由于其临床表现多种多样，使临床容易误诊。本文将1例HE患者的临床资料进行报道，并结合相关文献进行分析。
1.病例资料
患者女，63岁。因“头晕、头痛7天，加重伴意识不清5天”入院。患者7天前（2020-9-28日）无明显诱因下出现头晕、头痛，伴胸闷，无发热，予当地诊所就诊（具体用药不详），症状无明显好转。9-29日23时左右出现头晕、头痛加重，9-30日凌晨3-4时突然出现意识不清，伴右侧肢体无力，遂至当地医院就诊，头颅CT提示：左颞叶脑梗塞;左额叶、右侧丘脑、双侧基底节及放射冠腔隙性脑梗塞。10-01日13左右在鼻饲时出现呕吐，呕吐物为黄色胃内容物，予急查头颅CT未见出血或脑疝，予护胃、止呕等对症处理，当日21：20开始出现抽搐，共4次，呈眼球上翻，四肢呈屈曲收缩，抽搐持续时间30s-2分钟，并伴有呕吐非咖啡样胃内容物多次。10-03晚上出现发热，伴咳嗽、咳痰，体温38.5℃，予肌注退热针降温后体温37.2℃，住院时予波立维抗板、改善循环、营养脑细胞、降糖等对症治疗后仍神志不清，症状未见改善，遂转来我院急诊就诊。患者自起病以来精神食纳睡眠差，大小便不能自理，近期体重无明显变化。既往史：既往有“高血压”病史十余年。有“糖尿病”病史十余年。无吸烟、酗酒史。入院查体：T37.2°C，P111次/分，BP183/92mmHg，心率111bpm，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。神经系统：浅昏迷，双侧瞳孔不等圆等大，左侧瞳孔直径约3.5mm，对光反射迟钝，右侧瞳孔直径约3mm。双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称疼痛刺激下左上肢肌力粗侧1级，左下肢、右侧肢体肌力2级，四肢肌张力增高。双侧腱反射对称存在，双侧巴氏征未引出。颈软，双侧克氏征、布氏征（-）。辅助检查：10-03当地医院头颅MR示未见新发脑梗死。入院诊断：主要诊断：1.发热、意识不清查因：中枢神经系统感染？次诊断：1、高血压3级很高危组2、2型糖尿病。
辅助检查：
脑脊液检查（2020-10-04）：测脑脊液压力、三大染色未见明显异常，脑脊液常规检查：白细胞计数：6*10^6/L↑;脑脊液生化：ADA：3U/L↓、氯：118.4mmol/L↓，余未见异常。血常规：淋巴细胞百分比：11.30%↑、嗜中性粒细胞百分比：79.00%↑、白细胞计数：10.31X10^9/L↑;血沉（ESR）：红细胞沉降率：>120mm/h↑;電解质：钾：3.12mmol/L↓、氯：95.3mmol/L↓、镁：0.4mmol/L↓。超敏C反应蛋白：151.16mg/l↑，肝肾功能、补体c3c4未见异常。10-06日：FT4：19.82pmol/L↑、TSH3：0.25mIU/L↓;ANTI_TG：0IU/mL;ANTI_TPO：0.2IU/mL。肿瘤四项、结核杆菌抗体测定、病毒全套未见明显异常。
10-07头颅MR+MRA示：左侧额叶，颞叶及双侧基底节异常信号，脑膜广泛异常强化并局限增厚，不排除边缘性脑炎。10-7日24小时脑电图结果示：中度异常脑电图。左侧顶、枕及后颞区可见少量散在性中波幅的负相尖波。10-9日脑脊液检查：测脑脊液压力、三大染色、脑脊液培养未见明显异常，脑脊液常规：白细胞计数：14*10^6/L↑;脑脊液生化：ADA：2U/L↓，余未见异常。甲状腺功能测定（10-12）：甲状腺球蛋白抗体：92.66IU/mL↑;甲状腺过氧化酶抗体：63.73IU/mL↑。10-12脑脊液外送自身免疫抗体检测结果回报示：阴性。10-13甲状腺彩超：甲状腺探查：右叶中部见一个极低回声结节。肝胆脾胰、双肾、膀胱、子宫附件彩超未见明显异常。10-16日甲状腺穿刺检查：镜下见少量良性滤泡上皮细胞，未见异型细胞。10-19日FT4：12.56↑nmol/l、TSH3：0.19mIU/L↓;甲状腺球蛋白抗体：44.54IU/mL↑;甲状腺过氧化酶抗体：34.56IU/mL↑。
诊治经过：入院后结合病情考虑中枢性神经系统感染，病毒性脑炎、自身免疫性脑炎可能性大，予抗感染、抗病毒、抗癫痫、改善循环、保护神经等对症处理，患者生命体征平稳，但仍神志模糊，自言自语，不能对答，粗测四肢肌力3-4级，四肢肌张力增高，遂于10月9日予“甲强龙1gqd”+“人免疫球蛋白20gqd”冲击治疗5天，患者症状出现“戏剧性”好转，10-13日激素剂量减半，停用丙球，激素逐渐减量（醋酸泼尼松片每5天减2片（10mg）。10-19日患者症状明显好转，生命体征平稳，神经系统：神志清，对答切题，四肢肌力5-级，肌张力正常。双侧巴氏征未引出。颈软，双侧克氏征、布氏征（-），予办理带药出院。出院1周后随访：患者无特殊不适，一般情况可。复查甲状腺过氧化物酶抗体滴度明显降低。 2.讨论
桥本脑病（HE）又称自身免疫性甲状腺炎相关的激素反应性脑病，目前来说是一种少见病，主要累及神经系统的疾病，临床表现形式多种多样，多表现为认知功能损伤，精神异常，昏迷，癫痫，肌痉挛等症状，同时对激素治疗有效。HE通常伴有甲状腺抗体（TPO-Ab和TG-Ab）滴度的升高，病程呈复发-缓解交替或缓慢进展性发展。HE患病率为2.1/10万，平均发病年龄为42岁，多发于女性[1]，患病率女性和男性比例为4：1[2]目前来说尚无规范成熟的诊疗指南。国内一些学者，Zhu等[3]研究表示，皮层及皮层下的异常信号在接受激素冲击治疗后，部分患者异常信号缩小或消失是桥本脑病的一特点[4]。目前学者认为甲状腺抗体TPO-Ab和TG-Ab是HE自身免疫过程中的一种附带现象，特别是TPO-Ab滴度常升高，但与HE发生并不是绝对相关。脑电图往往呈弥漫性慢波，癫痫样异常改变，多见θ、σ波或三相波，对HE的诊断特异性并不高。
国内学者何霞等[7]研究提出HE的诊断标准，临床医生可作参考：（1）具备自身免疫性甲状腺疾病的诊断标准，特别是TPO-Ab和TG-Ab滴度的异常升高。（2）具备自身免疫性脑病的表现，可存在以下临床表现之一：①以脑卒中为特征的脉管炎型：常表现为头痛，出现类卒中发作症状，偏瘫、失语、共济失调，以及肌阵挛、癫痫、意识障碍等。②以痴呆、精神症状为主的弥漫进展型，主要表现为中枢神经、精神症状，排除了脑血管疾病、重症感染、各种疾病的危象及并发症等致脑部症状的疾病。③头颅MRI正常或MRI解释不了的异常。④异常脑电图，中至重度弥漫性异常，如慢波增多，可出现周期性尖波、三相波等。⑤脑脊液蛋白和（或）寡克隆区带升高。⑥糖皮质激素治疗效果良好。
HE的鉴别诊断：（1）甲状腺毒性脑病：有甲状腺功能亢进的症状，但一般没有TPO-Ab和TG-Ab阳性，而HE常有抗体几倍或几百倍升高。（2）病毒性脑炎：往往有前驱病毒感染史，脑脊液常有相关改变，脑膜刺激征多为阳性，且抗病毒治疗有效，而HE对激素治疗敏感，对抗病毒治疗却无效。（3）急性缺血性脑梗死：常见于中老年患者，多伴有基础疾病，头颅CT或MRI所见病灶范围符合血管分布區，而HE常见于青年患者，无脑血管病高危因素，头颅CT或MRI所见病灶形状不规则，病灶范围不符合血管分布区。（4）自身免疫性脑炎：有脑炎的症状及体征，脑脊液相关抗体、基因阳性，免疫抑制剂治疗有效。
治疗及预后：免疫抑制剂对大多数HE有效，首选糖皮质激素，部分患者在激素治疗后可出现“戏剧性”好转（完全或近乎完全恢复）。急性或亚急期，目前临床上多采用大剂量甲泼尼龙冲击治疗，使用3～5d后可改用泼尼松口服，根据患者的反应逐渐减量维持，一般可维持6～12个月。部分患者对糖皮质激素单药治疗反应不佳，或者出现不良反应、需要减少剂量、延长其作用时间时，可联合使用其他免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环磷酰胺以及新型的免疫抑制剂如利妥昔单抗等。目前HE的二线方案包括输注丙种球蛋白和行血浆置换。同时，对于有甲腺功能减退者需行甲状腺激素替代疗法，有癫痫样发作的患者，需予抗癫痫治疗，伴有情绪障碍的患者可以使用情绪调节药物。
综上所述，桥本脑病是一种临床少见病，临床上易误诊、漏诊，其机制目前尚未明确，考虑与自身免疫性甲状腺疾病相关。临床特征为急性或亚急性认知功能下降，类卒中发作，癫痫发作，精神症状，共济失调等。总的来说，临床上遇到快速进展性痴呆的患者、急性或亚急性新发癫痫和意识水平改变的儿童、成人患者均需怀疑桥本脑病可能。
参考文献：
[1]MarshallGA，DoyleJJ.Long-termtreatmentofhashimoto’sencephalopathy[J].JournalofNeuropsychiatryandClinicalNeurosciences，2006，18（1）：14-20.
[2]WallJR，FlynnSD，NishiyamaRH，etal.Autoimmunethyroiddisease：immunological，pathological，andclinicalaspects[J].CriticalReviewsinClinicalLaboratorySciences，1988，26（1）：43-95.
[3]ZhuY，YangH，XiaoF.Hashimoto'sencephalopathy：areportofthreecasesandrelevantliteraturereviews[J].IntJClinExpMed，2015，8（9）：16817-16826.
[4]TardieuM，DeivaK.Rareinflammatorydiseasesofthewhitematterandmimicsofmultiplesclerosisandrelateddisorders[J].Neuropediatrics，2013，44（6）：302-308.
[5]何霞，贾延，滕军放.以精神症状起病的桥本脑病1例报告并文献复习[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17（23）：6264
关键词：桥本氏脑病;诊断;鉴别诊断;影像;治疗;预后
【中图分类号】R4 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）12--01
桥本脑病是一种临床上少见的自身免疫反应相关的疾病，发病机制尚不明确，以甲状腺抗体滴度增高为特征，临床表现多样，缺乏特异性。它是一种严重的中枢神经系统疾患，但绝大多数患者对糖皮质激素冲击疗法反应良好。由于其临床表现多种多样，使临床容易误诊。本文将1例HE患者的临床资料进行报道，并结合相关文献进行分析。
1.病例资料
患者女，63岁。因“头晕、头痛7天，加重伴意识不清5天”入院。患者7天前（2020-9-28日）无明显诱因下出现头晕、头痛，伴胸闷，无发热，予当地诊所就诊（具体用药不详），症状无明显好转。9-29日23时左右出现头晕、头痛加重，9-30日凌晨3-4时突然出现意识不清，伴右侧肢体无力，遂至当地医院就诊，头颅CT提示：左颞叶脑梗塞;左额叶、右侧丘脑、双侧基底节及放射冠腔隙性脑梗塞。10-01日13左右在鼻饲时出现呕吐，呕吐物为黄色胃内容物，予急查头颅CT未见出血或脑疝，予护胃、止呕等对症处理，当日21：20开始出现抽搐，共4次，呈眼球上翻，四肢呈屈曲收缩，抽搐持续时间30s-2分钟，并伴有呕吐非咖啡样胃内容物多次。10-03晚上出现发热，伴咳嗽、咳痰，体温38.5℃，予肌注退热针降温后体温37.2℃，住院时予波立维抗板、改善循环、营养脑细胞、降糖等对症治疗后仍神志不清，症状未见改善，遂转来我院急诊就诊。患者自起病以来精神食纳睡眠差，大小便不能自理，近期体重无明显变化。既往史：既往有“高血压”病史十余年。有“糖尿病”病史十余年。无吸烟、酗酒史。入院查体：T37.2°C，P111次/分，BP183/92mmHg，心率111bpm，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。神经系统：浅昏迷，双侧瞳孔不等圆等大，左侧瞳孔直径约3.5mm，对光反射迟钝，右侧瞳孔直径约3mm。双侧额纹对称，双侧鼻唇沟对称疼痛刺激下左上肢肌力粗侧1级，左下肢、右侧肢体肌力2级，四肢肌张力增高。双侧腱反射对称存在，双侧巴氏征未引出。颈软，双侧克氏征、布氏征（-）。辅助检查：10-03当地医院头颅MR示未见新发脑梗死。入院诊断：主要诊断：1.发热、意识不清查因：中枢神经系统感染？次诊断：1、高血压3级很高危组2、2型糖尿病。
辅助检查：
脑脊液检查（2020-10-04）：测脑脊液压力、三大染色未见明显异常，脑脊液常规检查：白细胞计数：6*10^6/L↑;脑脊液生化：ADA：3U/L↓、氯：118.4mmol/L↓，余未见异常。血常规：淋巴细胞百分比：11.30%↑、嗜中性粒细胞百分比：79.00%↑、白细胞计数：10.31X10^9/L↑;血沉（ESR）：红细胞沉降率：>120mm/h↑;電解质：钾：3.12mmol/L↓、氯：95.3mmol/L↓、镁：0.4mmol/L↓。超敏C反应蛋白：151.16mg/l↑，肝肾功能、补体c3c4未见异常。10-06日：FT4：19.82pmol/L↑、TSH3：0.25mIU/L↓;ANTI_TG：0IU/mL;ANTI_TPO：0.2IU/mL。肿瘤四项、结核杆菌抗体测定、病毒全套未见明显异常。
10-07头颅MR+MRA示：左侧额叶，颞叶及双侧基底节异常信号，脑膜广泛异常强化并局限增厚，不排除边缘性脑炎。10-7日24小时脑电图结果示：中度异常脑电图。左侧顶、枕及后颞区可见少量散在性中波幅的负相尖波。10-9日脑脊液检查：测脑脊液压力、三大染色、脑脊液培养未见明显异常，脑脊液常规：白细胞计数：14*10^6/L↑;脑脊液生化：ADA：2U/L↓，余未见异常。甲状腺功能测定（10-12）：甲状腺球蛋白抗体：92.66IU/mL↑;甲状腺过氧化酶抗体：63.73IU/mL↑。10-12脑脊液外送自身免疫抗体检测结果回报示：阴性。10-13甲状腺彩超：甲状腺探查：右叶中部见一个极低回声结节。肝胆脾胰、双肾、膀胱、子宫附件彩超未见明显异常。10-16日甲状腺穿刺检查：镜下见少量良性滤泡上皮细胞，未见异型细胞。10-19日FT4：12.56↑nmol/l、TSH3：0.19mIU/L↓;甲状腺球蛋白抗体：44.54IU/mL↑;甲状腺过氧化酶抗体：34.56IU/mL↑。
诊治经过：入院后结合病情考虑中枢性神经系统感染，病毒性脑炎、自身免疫性脑炎可能性大，予抗感染、抗病毒、抗癫痫、改善循环、保护神经等对症处理，患者生命体征平稳，但仍神志模糊，自言自语，不能对答，粗测四肢肌力3-4级，四肢肌张力增高，遂于10月9日予“甲强龙1gqd”+“人免疫球蛋白20gqd”冲击治疗5天，患者症状出现“戏剧性”好转，10-13日激素剂量减半，停用丙球，激素逐渐减量（醋酸泼尼松片每5天减2片（10mg）。10-19日患者症状明显好转，生命体征平稳，神经系统：神志清，对答切题，四肢肌力5-级，肌张力正常。双侧巴氏征未引出。颈软，双侧克氏征、布氏征（-），予办理带药出院。出院1周后随访：患者无特殊不适，一般情况可。复查甲状腺过氧化物酶抗体滴度明显降低。 2.讨论
桥本脑病（HE）又称自身免疫性甲状腺炎相关的激素反应性脑病，目前来说是一种少见病，主要累及神经系统的疾病，临床表现形式多种多样，多表现为认知功能损伤，精神异常，昏迷，癫痫，肌痉挛等症状，同时对激素治疗有效。HE通常伴有甲状腺抗体（TPO-Ab和TG-Ab）滴度的升高，病程呈复发-缓解交替或缓慢进展性发展。HE患病率为2.1/10万，平均发病年龄为42岁，多发于女性[1]，患病率女性和男性比例为4：1[2]目前来说尚无规范成熟的诊疗指南。国内一些学者，Zhu等[3]研究表示，皮层及皮层下的异常信号在接受激素冲击治疗后，部分患者异常信号缩小或消失是桥本脑病的一特点[4]。目前学者认为甲状腺抗体TPO-Ab和TG-Ab是HE自身免疫过程中的一种附带现象，特别是TPO-Ab滴度常升高，但与HE发生并不是绝对相关。脑电图往往呈弥漫性慢波，癫痫样异常改变，多见θ、σ波或三相波，对HE的诊断特异性并不高。
国内学者何霞等[7]研究提出HE的诊断标准，临床医生可作参考：（1）具备自身免疫性甲状腺疾病的诊断标准，特别是TPO-Ab和TG-Ab滴度的异常升高。（2）具备自身免疫性脑病的表现，可存在以下临床表现之一：①以脑卒中为特征的脉管炎型：常表现为头痛，出现类卒中发作症状，偏瘫、失语、共济失调，以及肌阵挛、癫痫、意识障碍等。②以痴呆、精神症状为主的弥漫进展型，主要表现为中枢神经、精神症状，排除了脑血管疾病、重症感染、各种疾病的危象及并发症等致脑部症状的疾病。③头颅MRI正常或MRI解释不了的异常。④异常脑电图，中至重度弥漫性异常，如慢波增多，可出现周期性尖波、三相波等。⑤脑脊液蛋白和（或）寡克隆区带升高。⑥糖皮质激素治疗效果良好。
HE的鉴别诊断：（1）甲状腺毒性脑病：有甲状腺功能亢进的症状，但一般没有TPO-Ab和TG-Ab阳性，而HE常有抗体几倍或几百倍升高。（2）病毒性脑炎：往往有前驱病毒感染史，脑脊液常有相关改变，脑膜刺激征多为阳性，且抗病毒治疗有效，而HE对激素治疗敏感，对抗病毒治疗却无效。（3）急性缺血性脑梗死：常见于中老年患者，多伴有基础疾病，头颅CT或MRI所见病灶范围符合血管分布區，而HE常见于青年患者，无脑血管病高危因素，头颅CT或MRI所见病灶形状不规则，病灶范围不符合血管分布区。（4）自身免疫性脑炎：有脑炎的症状及体征，脑脊液相关抗体、基因阳性，免疫抑制剂治疗有效。
治疗及预后：免疫抑制剂对大多数HE有效，首选糖皮质激素，部分患者在激素治疗后可出现“戏剧性”好转（完全或近乎完全恢复）。急性或亚急期，目前临床上多采用大剂量甲泼尼龙冲击治疗，使用3～5d后可改用泼尼松口服，根据患者的反应逐渐减量维持，一般可维持6～12个月。部分患者对糖皮质激素单药治疗反应不佳，或者出现不良反应、需要减少剂量、延长其作用时间时，可联合使用其他免疫抑制剂，如硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、环磷酰胺以及新型的免疫抑制剂如利妥昔单抗等。目前HE的二线方案包括输注丙种球蛋白和行血浆置换。同时，对于有甲腺功能减退者需行甲状腺激素替代疗法，有癫痫样发作的患者，需予抗癫痫治疗，伴有情绪障碍的患者可以使用情绪调节药物。
综上所述，桥本脑病是一种临床少见病，临床上易误诊、漏诊，其机制目前尚未明确，考虑与自身免疫性甲状腺疾病相关。临床特征为急性或亚急性认知功能下降，类卒中发作，癫痫发作，精神症状，共济失调等。总的来说，临床上遇到快速进展性痴呆的患者、急性或亚急性新发癫痫和意识水平改变的儿童、成人患者均需怀疑桥本脑病可能。
参考文献：
[1]MarshallGA，DoyleJJ.Long-termtreatmentofhashimoto’sencephalopathy[J].JournalofNeuropsychiatryandClinicalNeurosciences，2006，18（1）：14-20.
[2]WallJR，FlynnSD，NishiyamaRH，etal.Autoimmunethyroiddisease：immunological，pathological，andclinicalaspects[J].CriticalReviewsinClinicalLaboratorySciences，1988，26（1）：43-95.
[3]ZhuY，YangH，XiaoF.Hashimoto'sencephalopathy：areportofthreecasesandrelevantliteraturereviews[J].IntJClinExpMed，2015，8（9）：16817-16826.
[4]TardieuM，DeivaK.Rareinflammatorydiseasesofthewhitematterandmimicsofmultiplesclerosisandrelateddisorders[J].Neuropediatrics，2013，44（6）：302-308.
[5]何霞，贾延，滕军放.以精神症状起病的桥本脑病1例报告并文献复习[J].中国实用神经疾病杂志，2014，17（23）：6264