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【摘要】目的：探讨利尿剂降压治疗老年高血压对糖、脂代谢及血尿酸肾功能的影响。方法：对46例老年高血压患者，口服利尿剂前后测定血糖、血脂、血尿素氮、血肌酐、血尿酸，计算肌酐清除率并进行比较。结果：血糖略有上升（P<0.05），血尿酸明显增高（P<0.01），总胆固醇、低密度脂蛋白、胆固醇、甘油三脂无变化（P>0.05），血尿素氮、血肌酐增高及肌酐清除率下降与利尿剂剂量有关（P< 0.01）。结论：长期应用利尿剂治疗老年高血压应使用小剂量，减少对血糖、血尿酸及肾功能的影响。
【关键词】利尿剂；高血压；糖脂代谢；肾功能
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）03-0214-01
一、临床资料
2012年3月～2013年10月我科住院及门诊70岁以上老年高血压患者46例，年龄72～89岁，平均78.05±3.65岁，其中>80岁13例，72～79岁33例，男25例、女21例。符合 2004 年《中国高血压防治指南》的诊断标准[1]。平均患高血压21年，其中高血压1级13例，2级24例，3级9例。主要伴随疾病为冠心病32例，陈旧性脑梗13例，慢性心功能不全12例，心律失常7例。排除继发性高血压、糖尿病、高尿酸血症、肾功能不全、高甘油三脂血症。全部病例在口服钙拮抗剂、小剂量β受体阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂的基础上每日增加双氢克尿塞12.5～25mg，观察利尿剂治疗前后血糖、血脂、血尿酸、肾功能的变化。
二、方法
全部患者在口服利尿剂前化验空腹血糖（FPG）、血尿素氮（BUN）、 肌酐（Cr）、血尿酸（UA）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL- C）、甘油三脂（TG）；采用Cockroff-Gault公式，计算肌酐清除率（CrCl，ml/分）。口服利尿剂后平均随访8个月，复查上述指标。当 FPG>6.1mmol/L，BUN>7.1mmol/L，Cr>140μmol/L或较前升高50%和（或）CrCl较前下降15%，UA>420μmol/L视为异常。
三、统计学方法
采用 SPSS10.0软件进行统计学分析，用配对t检验和X2检验，计量资料以均数士标准差表示，P<0.05差异有统计学意义。
四、结果
口服利尿剂后FPG增高12例，TG增高15例，UA增高15例，BUN增高18例， Cr 增高3例，CrCl下降14例。按80岁以下和≥80岁2个年龄组比较，BUN、Cr增高及CrCl下降在80岁组易发生（P<0.05），差异有统计学意义；增高指标的发生与高血压分级无关（P>0.05），差异无统计学意义。
口服利尿剂后 FPG 略有上升（P<0.05），差异有统计学意义； UA 明显增高（P<0.01），差异显著；TG，TC，LDL-C无明显变化（P>0.05），差异无统计学意义。
口服利尿剂后 BUN 轻微增高（P<0.05），差异有统计学意义；Cr 增高及 CrCI 明显下降（P<0.01），差异显著。
每日双氢克尿塞25mg13例，12.5mg33例，BUN 分别增高各9例，差异显著（P<0.01）；FPG分别增高7例和5例，UA分别增高7例和8例，差异无统计学意义（P>0.05）。加服别嘌醇后UA可恢复正常，仅1例出现关节疼痛。
五、讨论
我国高血压人群中，特别是我国北方人、老年人高血压人群饮食与欧美等西方高血压人群饮食特点上差别很大，主要表现为高盐和低钾。因此，多数可能是盐敏感型高血压。对于我国的高血压人群，应更多考虑利尿剂在高血压中的降压作用。由于新的降压药物的推广，利尿剂作为最早用于降血压的药物近年来应用明显减少，但是高血压的控制率并没有随新的降压药物的推广得到根本性的提高，这与药品研究开发的初衷不相符。降压治疗保护心血管主要得益于有效的血压控制。
关于利尿剂的不良反应，低血钾症：利尿剂可使肾小管在排钠同时也排钾，使钾的排出增加而导致低钾，此时病人常表现全身无力，肌肉张力低下，腹胀，食欲不振，消化不良，心悸和期前收缩等症状。查心电图有时可有T波低平和增高的U波，或T-U波融合。一旦发现有低钾趋向应补钾，并进行必要的监护。常用的补钾药物有缓释氯化钾，每次0.5～1.0克，每日三次，严重者经静滴液体中补钾。病人可在平时饮食中进食富含钾的食品，如瘦肉、海产品等。
影响脂蛋白的代谢：它可使低密度脂蛋白和甘油三脂升高，高密度脂蛋白降低，这种改变不利于冠心病的血脂组成，是利尿剂的不利因素。
反射性引起肾素活性升高：血管紧张素Ⅱ升高，导致醛固酮增加，产生不利于降压的效果。可以合用β受体阻滞剂来对抗。
糖耐量降低：利尿剂对糖代谢的影响是使胰岛素分泌受抑制，对胰岛素感受性低下，致使血糖升高。
研究显示部分患者甘油三脂轻度增高，但均在正常范围内，无明显脂代谢异常。研究显示口服利尿剂前后 BUN/Cr不成比例增高，提示老年易发生肾前性少尿，而利尿剂剂量增加BUN易增高，≥80岁患者更为明显，其原因多为增龄所致肾小球有效滤过率下降及高血压对肾脏靶器官的损害及肾动脉硬化，较大剂量利尿剂更易影响肾灌注导致肾小球滤过率进一步下降而发生肾前性氮质血症或血肌酐增高。因此，长期应用利尿剂治疗老年高血压应以小剂量为主，以减少对血糖、血尿酸及肾功能的影响。
参考文献：
[1]利尿剂治疗高血压的中国专家共识[J]. 中华高血压杂志. 2011（03）
[2]陈旭民，吴中平，倪新元，曾俊. 血浆BNP水平与中西医结合温阳利水法治疗心衰的相关性观察[J]. 中华中医药学刊. 2010（01）
[3]刘秋萍.尿微量白蛋白在糖尿病肾病、高血压肾病早期中的临床意义[J]. 中国现代药物应用. 2010（01）
[4]毕宪初，张慧敏，方圆，季晨，姜虹.利尿剂在高血压治疗中对代谢的影响[J]. 中国社区医师（医学专业）. 2010（12）
【关键词】利尿剂；高血压；糖脂代谢；肾功能
【中图分类号】R-1 【文献标识码】B 【文章编号】1671-8801（2015）03-0214-01
一、临床资料
2012年3月～2013年10月我科住院及门诊70岁以上老年高血压患者46例，年龄72～89岁，平均78.05±3.65岁，其中>80岁13例，72～79岁33例，男25例、女21例。符合 2004 年《中国高血压防治指南》的诊断标准[1]。平均患高血压21年，其中高血压1级13例，2级24例，3级9例。主要伴随疾病为冠心病32例，陈旧性脑梗13例，慢性心功能不全12例，心律失常7例。排除继发性高血压、糖尿病、高尿酸血症、肾功能不全、高甘油三脂血症。全部病例在口服钙拮抗剂、小剂量β受体阻滞剂及血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂的基础上每日增加双氢克尿塞12.5～25mg，观察利尿剂治疗前后血糖、血脂、血尿酸、肾功能的变化。
二、方法
全部患者在口服利尿剂前化验空腹血糖（FPG）、血尿素氮（BUN）、 肌酐（Cr）、血尿酸（UA）、总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL- C）、甘油三脂（TG）；采用Cockroff-Gault公式，计算肌酐清除率（CrCl，ml/分）。口服利尿剂后平均随访8个月，复查上述指标。当 FPG>6.1mmol/L，BUN>7.1mmol/L，Cr>140μmol/L或较前升高50%和（或）CrCl较前下降15%，UA>420μmol/L视为异常。
三、统计学方法
采用 SPSS10.0软件进行统计学分析，用配对t检验和X2检验，计量资料以均数士标准差表示，P<0.05差异有统计学意义。
四、结果
口服利尿剂后FPG增高12例，TG增高15例，UA增高15例，BUN增高18例， Cr 增高3例，CrCl下降14例。按80岁以下和≥80岁2个年龄组比较，BUN、Cr增高及CrCl下降在80岁组易发生（P<0.05），差异有统计学意义；增高指标的发生与高血压分级无关（P>0.05），差异无统计学意义。
口服利尿剂后 FPG 略有上升（P<0.05），差异有统计学意义； UA 明显增高（P<0.01），差异显著；TG，TC，LDL-C无明显变化（P>0.05），差异无统计学意义。
口服利尿剂后 BUN 轻微增高（P<0.05），差异有统计学意义；Cr 增高及 CrCI 明显下降（P<0.01），差异显著。
每日双氢克尿塞25mg13例，12.5mg33例，BUN 分别增高各9例，差异显著（P<0.01）；FPG分别增高7例和5例，UA分别增高7例和8例，差异无统计学意义（P>0.05）。加服别嘌醇后UA可恢复正常，仅1例出现关节疼痛。
五、讨论
我国高血压人群中，特别是我国北方人、老年人高血压人群饮食与欧美等西方高血压人群饮食特点上差别很大，主要表现为高盐和低钾。因此，多数可能是盐敏感型高血压。对于我国的高血压人群，应更多考虑利尿剂在高血压中的降压作用。由于新的降压药物的推广，利尿剂作为最早用于降血压的药物近年来应用明显减少，但是高血压的控制率并没有随新的降压药物的推广得到根本性的提高，这与药品研究开发的初衷不相符。降压治疗保护心血管主要得益于有效的血压控制。
关于利尿剂的不良反应，低血钾症：利尿剂可使肾小管在排钠同时也排钾，使钾的排出增加而导致低钾，此时病人常表现全身无力，肌肉张力低下，腹胀，食欲不振，消化不良，心悸和期前收缩等症状。查心电图有时可有T波低平和增高的U波，或T-U波融合。一旦发现有低钾趋向应补钾，并进行必要的监护。常用的补钾药物有缓释氯化钾，每次0.5～1.0克，每日三次，严重者经静滴液体中补钾。病人可在平时饮食中进食富含钾的食品，如瘦肉、海产品等。
影响脂蛋白的代谢：它可使低密度脂蛋白和甘油三脂升高，高密度脂蛋白降低，这种改变不利于冠心病的血脂组成，是利尿剂的不利因素。
反射性引起肾素活性升高：血管紧张素Ⅱ升高，导致醛固酮增加，产生不利于降压的效果。可以合用β受体阻滞剂来对抗。
糖耐量降低：利尿剂对糖代谢的影响是使胰岛素分泌受抑制，对胰岛素感受性低下，致使血糖升高。
研究显示部分患者甘油三脂轻度增高，但均在正常范围内，无明显脂代谢异常。研究显示口服利尿剂前后 BUN/Cr不成比例增高，提示老年易发生肾前性少尿，而利尿剂剂量增加BUN易增高，≥80岁患者更为明显，其原因多为增龄所致肾小球有效滤过率下降及高血压对肾脏靶器官的损害及肾动脉硬化，较大剂量利尿剂更易影响肾灌注导致肾小球滤过率进一步下降而发生肾前性氮质血症或血肌酐增高。因此，长期应用利尿剂治疗老年高血压应以小剂量为主，以减少对血糖、血尿酸及肾功能的影响。
参考文献：
[1]利尿剂治疗高血压的中国专家共识[J]. 中华高血压杂志. 2011（03）
[2]陈旭民，吴中平，倪新元，曾俊. 血浆BNP水平与中西医结合温阳利水法治疗心衰的相关性观察[J]. 中华中医药学刊. 2010（01）
[3]刘秋萍.尿微量白蛋白在糖尿病肾病、高血压肾病早期中的临床意义[J]. 中国现代药物应用. 2010（01）
[4]毕宪初，张慧敏，方圆，季晨，姜虹.利尿剂在高血压治疗中对代谢的影响[J]. 中国社区医师（医学专业）. 2010（12）