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结核性脑膜炎是一种严重的继发性结核病，至今仍是我国农村地区的常见病，病死率及致残率较高，早期诊断、及时治疗对其预后十分重要，回顾性分析50例结核性脑膜炎患者的临床资料，以探讨结核性脑膜炎疗效和预后的影响因素，提高结核性脑膜炎的诊断治疗水平。
资料与方法
2008年6月～2011年6月收治结核性脑膜炎患者50例，男22例，女28例，15～25岁15例，26～60岁29例，60岁以上6例，平均年龄36岁。农村患者41例，城市患者9例。合并有其他部位（含多部位）结核病36例（72%），其中血行播散型肺结核16例，继发型肺结核14例，胸膜炎2例，胸椎结核1例，腰椎结核3例。有结核病密切接触史4例。可能耐多药结核性脑膜炎3例，其中1例间断用药治疗肺结核1年出现结核性脑膜炎，1例治疗肺结核2个月出现结核性脑膜炎，1例间断用药治疗血行播散型肺结核1个月出现结核性脑膜炎。
临床表现：发热50例，伴有头痛49例、呕吐40例、咳嗽10例、咳痰3例、复视7例、视物模糊6例、胸痛2例、腰痛2例、谵妄4例、呃逆2例、意识障碍26例、肢体活动障碍12例、大小便失禁4例、尿潴留8例、动眼神经损害14例、外展神经损害6例、面神经损害3例、脑膜刺激征24例、椎体束征4例，同时有脑膜刺激征和椎体束征21例。
头颅CT改变：50例中45例做头颅CT检查，发现异常24例（53%）。2周内明确诊断的17例有异常改变5例（29.4%），其中脑室积水3例，脑室积水伴右颞底区低密度影1例，右颞区低密度影1例；15～28天明确诊断16例有异常改变10例（62%），其中脑室积水4例，脑室积水伴左侧基底节低密度影2例，右侧基底节区低密度影2例，脑水肿1例，左侧裂池软组织影1例；4周以后明确诊断12例有异常改变9例（75%），其中腦室积水4例，脑室积水伴右基底节区低密度影2例，脑室积水伴右颞叶低密度影1例，左侧颞叶及外侧裂前方低密度影、侧裂池增宽、2个月后颅内多发大小不等低密度影1例，右侧大脑半球底部及脑干中部低密度影1例，右侧基底节区低密度影1例，侧裂池增宽1例。
脑脊液改变：白细胞：正常2例，（11～99）×106/L 24例，（100～249）×106/L 16例，（250～499）×106/L 8例，（500～1000）×106/L 2例；葡萄糖<1.0mmol/L 10例，1.1～1.5mmol/L 10例，1.51～2.5mmol/L 24例，≥2.5mmol/L 6例；氯化物86～100mmol/L 8例，101～119mmol/L 32例，>120mmol/L 10例；蛋白质<0.4g/L 3例，0.4～1.0g/L 12例，1.01～2.50g/L 16例，2.51～3.0g/L 8例，3.01～5.00g/L 8例，>5.01g/L3例。
治疗：7～14天明确诊断得到治疗22例，15～28天明确诊断得到治疗16例，28天以后明确诊断得到治疗12例。①抗结核治疗：44例采用2SHRZE（P）/10HRZE/6HZE（S：链霉素，H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，P：对氨基水杨酸钠）方案；6例（3例可疑耐多药、2例利福平导致黄疸、1例吡嗪酰胺导致关节痛）采用个体化方案，其中2例疗程不足6个月，2个月内复发，1例断续不规律治疗2年后死亡。②激素治疗：地塞米松10mg，1次/日，静滴，4周后递减，3个月左右停用。③脑脊液蛋白>25g/L予以鞘内注射异烟肼50mg和地塞米松2mg，1周2次。④脱水治疗：20%甘露醇125～250ml快速静滴，每6～8小时1次。⑤促进脑细胞机能代谢药的治疗。⑥50例中48例诊断明确后采取绝对卧床，3例自由活动。⑦2例脑室积水严重和（或）有脑疝迹象行侧脑室引流术，1例2周内病情缓解成功拔除引流管，1例死亡。
结果
痊愈42例（86%），死亡2例（4%），其中1例延误诊断超过1个月，1例间断用药治疗2年；留有残疾6例（12%），其中截瘫1例、失明1例，精神障碍2例，间断癫痫发作2例，留有残疾6例中3例延误诊断超过1个月。早期治疗但未强调卧床3例中2例形成脑室积水，1例高颅压持续8个月余。
讨论
结核性脑膜炎早中期经正规抗痨治疗，辅以积极的内科综合治疗，大多预后良好。但如果发现较晚，出现脑疝，或合并细菌、真菌感染者，或伴有肝肾功能严重障碍，预后差，死亡率高1。本组病例临床分析结果显示结核性脑膜炎的疗效和预后取决于抗结核治疗的早晚、化疗方案正确与否、激素、降颅压、鞘内注射是否适当、所感染的结核菌是否耐药、应用抗结核药物后是否有严重的不良反应等。①早期抗结核治疗的重要性：结核性脑膜炎能否治愈，关键在于能否尽早开始有效的抗结核治疗治疗，为了早期治疗，只要不能排除结脑，就应先行抗痨治疗，而不必等待确诊后再处理2。本组死亡、留有残疾的病例均为治疗不及时，所以当不能除外结核性脑膜炎时就应该开始抗结核治疗。②卧床休息对于结脑治疗的作用：结核性脑膜炎患者应卧床休息3～6个月，绝对卧床体位可避免脑膜炎性渗出物沉积于脑底池引起脑室积水和颅神经。
结核性脑膜炎是一种严重的继发性结核病，至今仍是我国农村地区的常见病，病死率及致残率较高，早期诊断、及时治疗对其预后十分重要，回顾性分析50例结核性脑膜炎患者的临床资料，以探讨结核性脑膜炎疗效和预后的影响因素，提高结核性脑膜炎的诊断治疗水平。
资料与方法
2008年6月～2011年6月收治结核性脑膜炎患者50例，男22例，女28例，15～25岁15例，26～60岁29例，60岁以上6例，平均年龄36岁。农村患者41例，城市患者9例。合并有其他部位（含多部位）结核病36例（72%），其中血行播散型肺结核16例，继发型肺结核14例，胸膜炎2例，胸椎结核1例，腰椎结核3例。有结核病密切接触史4例。可能耐多药结核性脑膜炎3例，其中1例间断用药治疗肺结核1年出现结核性脑膜炎，1例治疗肺结核2个月出现结核性脑膜炎，1例间断用药治疗血行播散型肺结核1个月出现结核性脑膜炎。
临床表现：发热50例，伴有头痛49例、呕吐40例、咳嗽10例、咳痰3例、复视7例、视物模糊6例、胸痛2例、腰痛2例、谵妄4例、呃逆2例、意识障碍26例、肢体活动障碍12例、大小便失禁4例、尿潴留8例、动眼神经损害14例、外展神经损害6例、面神经损害3例、脑膜刺激征24例、椎体束征4例，同时有脑膜刺激征和椎体束征21例。
头颅CT改变：50例中45例做头颅CT检查，发现异常24例（53%）。2周内明确诊断的17例有异常改变5例（29.4%），其中脑室积水3例，脑室积水伴右颞底区低密度影1例，右颞区低密度影1例；15～28天明确诊断16例有异常改变10例（62%），其中脑室积水4例，脑室积水伴左侧基底节低密度影2例，右侧基底节区低密度影2例，脑水肿1例，左侧裂池软组织影1例；4周以后明确诊断12例有异常改变9例（75%），其中腦室积水4例，脑室积水伴右基底节区低密度影2例，脑室积水伴右颞叶低密度影1例，左侧颞叶及外侧裂前方低密度影、侧裂池增宽、2个月后颅内多发大小不等低密度影1例，右侧大脑半球底部及脑干中部低密度影1例，右侧基底节区低密度影1例，侧裂池增宽1例。
脑脊液改变：白细胞：正常2例，（11～99）×106/L 24例，（100～249）×106/L 16例，（250～499）×106/L 8例，（500～1000）×106/L 2例；葡萄糖<1.0mmol/L 10例，1.1～1.5mmol/L 10例，1.51～2.5mmol/L 24例，≥2.5mmol/L 6例；氯化物86～100mmol/L 8例，101～119mmol/L 32例，>120mmol/L 10例；蛋白质<0.4g/L 3例，0.4～1.0g/L 12例，1.01～2.50g/L 16例，2.51～3.0g/L 8例，3.01～5.00g/L 8例，>5.01g/L3例。
治疗：7～14天明确诊断得到治疗22例，15～28天明确诊断得到治疗16例，28天以后明确诊断得到治疗12例。①抗结核治疗：44例采用2SHRZE（P）/10HRZE/6HZE（S：链霉素，H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺，E：乙胺丁醇，P：对氨基水杨酸钠）方案；6例（3例可疑耐多药、2例利福平导致黄疸、1例吡嗪酰胺导致关节痛）采用个体化方案，其中2例疗程不足6个月，2个月内复发，1例断续不规律治疗2年后死亡。②激素治疗：地塞米松10mg，1次/日，静滴，4周后递减，3个月左右停用。③脑脊液蛋白>25g/L予以鞘内注射异烟肼50mg和地塞米松2mg，1周2次。④脱水治疗：20%甘露醇125～250ml快速静滴，每6～8小时1次。⑤促进脑细胞机能代谢药的治疗。⑥50例中48例诊断明确后采取绝对卧床，3例自由活动。⑦2例脑室积水严重和（或）有脑疝迹象行侧脑室引流术，1例2周内病情缓解成功拔除引流管，1例死亡。
结果
痊愈42例（86%），死亡2例（4%），其中1例延误诊断超过1个月，1例间断用药治疗2年；留有残疾6例（12%），其中截瘫1例、失明1例，精神障碍2例，间断癫痫发作2例，留有残疾6例中3例延误诊断超过1个月。早期治疗但未强调卧床3例中2例形成脑室积水，1例高颅压持续8个月余。
讨论
结核性脑膜炎早中期经正规抗痨治疗，辅以积极的内科综合治疗，大多预后良好。但如果发现较晚，出现脑疝，或合并细菌、真菌感染者，或伴有肝肾功能严重障碍，预后差，死亡率高1。本组病例临床分析结果显示结核性脑膜炎的疗效和预后取决于抗结核治疗的早晚、化疗方案正确与否、激素、降颅压、鞘内注射是否适当、所感染的结核菌是否耐药、应用抗结核药物后是否有严重的不良反应等。①早期抗结核治疗的重要性：结核性脑膜炎能否治愈，关键在于能否尽早开始有效的抗结核治疗治疗，为了早期治疗，只要不能排除结脑，就应先行抗痨治疗，而不必等待确诊后再处理2。本组死亡、留有残疾的病例均为治疗不及时，所以当不能除外结核性脑膜炎时就应该开始抗结核治疗。②卧床休息对于结脑治疗的作用：结核性脑膜炎患者应卧床休息3～6个月，绝对卧床体位可避免脑膜炎性渗出物沉积于脑底池引起脑室积水和颅神经。