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摘 要 目的：探讨经锁骨上入路建立锁骨下静脉穿刺中心静脉置管术成功率，降低病发症发生率。方法：穿刺点以胸锁骨乳头肌锁骨头的外侧缘与锁骨上缘夹角的分角线，距离夹角顶点约1cm处，指向同侧胸锁关节，通常进针1.5～2.0cm，置管深度为10～12cm。结果：经锁骨上入路行锁骨下静脉穿刺置管各类患者66例，穿刺成功65例（98.5%），穿刺失败1例（1.5%）。导管放置时间3～56天。66例患者中无一例气胸和血肿等并发症发生。结论：经锁骨上入路行锁骨下静脉穿刺，定位相对容易、易固定、一针成功率高、减少并发症发生。不影响患者的颈部和四肢活动，是一种比较好的中心静脉置管方法。
关键词 锁骨上 胸锁乳头肌 锁骨下静脉
深静脉置管术作为常规治疗、监测、抢救的作用越来越得到临床的认可和重视，但由于其操作有一定难度且容易发生并发症，在一定程度上限制了其推广和普及。针对锁骨下静脉穿刺的特点，结合具体情况，提高穿刺成功率，获得良好结果。现报告如下。
资料与方法
一般资料：本组患者共66例，男45例，女21例，年龄20～88岁，此组患者均为颈部及锁骨解剖结构正常者。如由于肿瘤或其他原因而导致局部解剖结构异常者及凝血功能明显异常排除在研究之列。
穿刺体位：患者去枕平卧位，头偏向对侧并挺露锁骨上窝。肩背部垫一薄枕，头低脚高位15°～20°，双上肢位于患者身旁。
解剖学标志：胸锁乳头肌锁骨头后缘、前斜角肌、锁骨、胸锁关节。
置管方法：常规消毒、铺巾。取右胸锁乳头肌锁骨头外侧缘与锁骨上缘夹角的分角线，距离夹角顶点约1cm处为穿刺点（见图1），清醒患者用利多卡因对穿刺点局部麻醉，穿刺时先用细针试穿，穿刺针水平进针，指向同侧胸锁关节处，边进针边回抽，进针1～2cm即可达锁骨下静脉。初步定位后改用由肝素盐水的5ml注射器与穿刺针连接进行穿刺置管。
图1 锁骨上入路锁骨下静脉穿刺示意图
一针穿刺成功率：定义为在连接进针的过程中没有回撤针头再次向前的动作直接穿入锁骨下静脉。
结 果
本组66例患者，一针穿刺成功62例（94%），其中3例经2次穿刺调整进针方向后成功，本组全部成功率为98.5%，1例（1.5%）经2次穿刺失败后改其他路径穿刺成功。所有穿刺都是先用细针试穿，找到静脉定位后再改用用穿刺针经行穿刺。66例患者中无一例气胸和血肿等并发症发生。
讨 论
锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋骨的外侧缘，成人长3～4cm。静脉前面为锁骨的内侧缘，下面是第一肋骨宽阔的上表面，后面为前斜角肌［1］，其第二段（即中1/3段）位于前斜角肌和第一肋与胸锁乳头肌锁骨头下端所附着的锁骨段之间［2］。因此从锁骨上、胸锁乳头肌锁骨头外侧缘进针容易接近锁骨下静脉。此段锁骨下静脉大部分位于肋-锁-前斜角肌三角内［3］，前斜角肌将锁骨下静脉与胸膜顶和锁骨下动脉隔开，故此在胸锁乳头肌后面进针，穿刺针沿前斜角肌前面，贴近胸锁乳头肌的下段和锁骨后表面。向前向内及向尾端推进，实际上已偏离锁骨下动脉与胸膜，安全性好［4］。除非不按解剖或规范操作或局部解剖变异，一般不会损伤胸膜顶和误穿锁骨下动脉。
经锁骨上入路锁骨下静脉穿刺置管术是一种定位明确、操作简单，并发症少的开放中心静脉的方法，快速建立静脉通道，值得临床推广。
参考文献
1 庄心良，曾因明，陈伯銮，等.现代麻醉学［M］.北京：人民卫生出版社，2003：1060.
2 黄建成，钱若筠.介绍一种新的锁骨下动脉穿刺点定位方法［J］.临床麻醉学杂志，2003，1（1）：54.
3 吴纯敏.经锁骨上进路锁骨下静脉穿刺置管的临床应用［J］.中国药物与临床，2011，10（10）：1138.
4 安刚，薛富善.现代麻醉学技术［M］.北京：科学技术文献出版社，2001：763.
4 Levy RL，Olden KW，Naliboff BD，et al.Psychosocial aspectsof the functional gastrointestinal disorders ［J］.Gastroenterology，2006，130（5）：1447-1458.
5 罗金燕，牛春燕.胃肠动力疾病新概念与功能胃肠病罗马Ⅱ体系［J］.中国实用内科杂志，2002，22（12）：754.
6 徐亮.功能性消化不良与精神心理因素关系的研究进展［J］.徐州医学院学报，2010，30（6）：418-420.
7 陈春凤，钦丹萍.功能性消化不良与心理因素的研究进展［J］.中国中西医结合消化杂志，2007，15（2）：130-132.
8 曹佳懿，侯晓华.功能性消化不良与精神心理因素［J］.中国实用内科杂志（临床版），2006（7）：538-540.
关键词 锁骨上 胸锁乳头肌 锁骨下静脉
深静脉置管术作为常规治疗、监测、抢救的作用越来越得到临床的认可和重视，但由于其操作有一定难度且容易发生并发症，在一定程度上限制了其推广和普及。针对锁骨下静脉穿刺的特点，结合具体情况，提高穿刺成功率，获得良好结果。现报告如下。
资料与方法
一般资料：本组患者共66例，男45例，女21例，年龄20～88岁，此组患者均为颈部及锁骨解剖结构正常者。如由于肿瘤或其他原因而导致局部解剖结构异常者及凝血功能明显异常排除在研究之列。
穿刺体位：患者去枕平卧位，头偏向对侧并挺露锁骨上窝。肩背部垫一薄枕，头低脚高位15°～20°，双上肢位于患者身旁。
解剖学标志：胸锁乳头肌锁骨头后缘、前斜角肌、锁骨、胸锁关节。
置管方法：常规消毒、铺巾。取右胸锁乳头肌锁骨头外侧缘与锁骨上缘夹角的分角线，距离夹角顶点约1cm处为穿刺点（见图1），清醒患者用利多卡因对穿刺点局部麻醉，穿刺时先用细针试穿，穿刺针水平进针，指向同侧胸锁关节处，边进针边回抽，进针1～2cm即可达锁骨下静脉。初步定位后改用由肝素盐水的5ml注射器与穿刺针连接进行穿刺置管。
图1 锁骨上入路锁骨下静脉穿刺示意图
一针穿刺成功率：定义为在连接进针的过程中没有回撤针头再次向前的动作直接穿入锁骨下静脉。
结 果
本组66例患者，一针穿刺成功62例（94%），其中3例经2次穿刺调整进针方向后成功，本组全部成功率为98.5%，1例（1.5%）经2次穿刺失败后改其他路径穿刺成功。所有穿刺都是先用细针试穿，找到静脉定位后再改用用穿刺针经行穿刺。66例患者中无一例气胸和血肿等并发症发生。
讨 论
锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋骨的外侧缘，成人长3～4cm。静脉前面为锁骨的内侧缘，下面是第一肋骨宽阔的上表面，后面为前斜角肌［1］，其第二段（即中1/3段）位于前斜角肌和第一肋与胸锁乳头肌锁骨头下端所附着的锁骨段之间［2］。因此从锁骨上、胸锁乳头肌锁骨头外侧缘进针容易接近锁骨下静脉。此段锁骨下静脉大部分位于肋-锁-前斜角肌三角内［3］，前斜角肌将锁骨下静脉与胸膜顶和锁骨下动脉隔开，故此在胸锁乳头肌后面进针，穿刺针沿前斜角肌前面，贴近胸锁乳头肌的下段和锁骨后表面。向前向内及向尾端推进，实际上已偏离锁骨下动脉与胸膜，安全性好［4］。除非不按解剖或规范操作或局部解剖变异，一般不会损伤胸膜顶和误穿锁骨下动脉。
经锁骨上入路锁骨下静脉穿刺置管术是一种定位明确、操作简单，并发症少的开放中心静脉的方法，快速建立静脉通道，值得临床推广。
参考文献
1 庄心良，曾因明，陈伯銮，等.现代麻醉学［M］.北京：人民卫生出版社，2003：1060.
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