七问食管裂孔疝——最熟悉的陌生病

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  河北67岁的王大妈5年前出现烧心、反酸,有时伴有吞咽困难、进食后呕酸水等症状,在当地医院被诊断为胃食管反流,医生给她开了一些药吃。可是治疗一段时间,效果并不明显。今年以来,王大妈的症状有所加重,还出现了吞咽困难、食后呕吐等症状。经人介绍,在家人陪同下,她来到北京火箭军总医院进一步检查。医生给她做了消化道造影,结果发现王大妈原来得的是食管裂孔疝,而且出现了反流性食管狭窄。鉴于王大妈内科治疗效果不明显,医生决定实施腹腔镜下食管裂孔病修补 胃底折叠术。手术后,王大妈的症状很快就消失了,病情得到有效控制。
  一问什么是食管裂孔疝
  人体胸腔和腹腔之间由一层扁平肌肉分隔,叫膈肌;膈肌上有一个裂孔,叫食管裂孔;食管穿过膈肌上的食管裂孔进人腹腔与胃相连。正常情况下,食管裂孔刚好可容纳食管通过。我们腹腔内压力大于胸腔,当食管裂孔过大,于是压力差会将胃的一小部分“吸入”胸腔内,就称为食管裂孔疝。
  二问食管裂孔疝是如何形成的
  1.食管發育不全的先天因素。
  2.食管裂孔部位结构,如肌肉有萎缩或肌肉张力减弱。
  3.长期腹腔压力增高的后天因素,如妊娠、腹腔积液、慢性咳嗽、习惯性便秘等,可使胃体疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。
  4.手术后裂孔疝,如胃上部或贲门部手术,破坏了正常的结构亦可引起疝。
  三问食管裂孔疝的诱因有哪些
  暴饮暴食、便秘、肥胖、弯腰、皮带过紧、妊娠、剧烈咳嗽、猛抬重物、吸烟、饮酒等。
  四问食管裂孔疝有哪些表现
  除了一些先天性的患者外,大部分的食管裂孔疝见于中老年患者。较小的食管裂孔疝患者早期可以没有症状,或者只有进食后饱胀、胸闷等轻微的不适感,多可自行缓解。
  食管裂孔疝患者可以无症状或症状轻微,其症状轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度无关。简单来说,食管裂孔疝患者的症状归纳起来有以下3方面的表现。
  1. 胃食管反流症状:典型的症状是烧心、反酸、嗳气、胸痛、吐酸水等;有时出现一些不典型表现,如阵发性咳嗽、声音嘶哑、喉头异物感等,其实都是酸反流至食管的表现,严重者食管反流进入气管还会出现哮喘及吸入性肺炎等。随着病程的延长,疝渐增大后会引起比较明显的胃食管反流表现,此时食管裂孔疝患者的胃好似一个没有瓶盖的醋瓶,胃酸晃一晃就溢出,很容易反流到食管腔内而引发各种各样的食管反流症状。
  2.并发症相关症状:(1)出血。裂孔沛有时可出血,主要是食管炎和疝囊炎所致,多为慢性少量渗血,可致贫血。(2)反流性食管狭窄。在有反流症状病人中,少数发生器质性狭窄,以致出现吞咽困难、吞咽疼痛、食后呕吐等症状。(3)疝囊嵌顿。裂孔疝病人如突然剧烈上腹痛伴呕吐,完全不能吞咽或同时发生大出血,提示发生急性嵌顿。
  3.疝囊压迫症状:当疝囊较大压迫心肺、纵隔,可以产生气急、心悸、咳嗽、发钳等症状;压迫食管时可感觉在胸骨后有食管停滞或吞咽困难。
  五问食管裂孔疝如何确诊
  从我们接诊的万余例患者情况来看,诊断食管裂孔疝除了症状、体格检查外,常规检查手段有5种。
  1.X线钡餐检查:这种检查最为常用。患者左侧卧位,头低,当胃内充满钡剂后,以手压迫腹部,令患者用力摒气,此时可出现裂孔疝指征。
  2.胃镜检查:胃镜是诊断食管裂孔疝仅次于放射学检查的方法。如有裂孔疝时可见食管下括约肌松弛,呼气和吸气时均呈开放状态,正常情况下,吸气时食管/胃交界点下降,如有疝则不变位。合并反流性食管炎时,通过胃镜可观察到红斑、溃疡的数目。
  3.腹部CT:可发现食管下端纵隔内有疝囊。
  4.腹部彩超:可显示膈上囊疝、隔上囊疝出现胃黏膜。
  5.食管压力测定:显示食管下括约肌与膈脚高压带分离,且LES压力明显减低。
  六问食管裂孔疝有什么危害
  当忽视食管裂孔疝的存在时,患者的症状往往无法缓解或无法减少药物服用量,加重患者本人及社会负担;II、III型疝发生嵌顿时会导致疝内容物的坏死,造成出血或胃肠穿孔等严重结果;反复的食道反流、酸的刺激,有可能增加食道癌的发生率。
  七问食管裂孔疝该如何治疗
  1.内科治疗:(1)改变生活习惯。减少脂肪摄人,避免进食大块食物,减少刺激胃酸分泌和反流的食物,如酒精、含咖啡因的饮料、巧克力、洋葱、辛辣食物、薄荷等;戒烟;减肥;进食后三小时内避免睡眠,进食后多活动;睡眠时抬高床头;减轻工作压力。
  (2)服用抑酸药物。大多数患者可通过抑酸药物来减轻或控制反流症状。
  (3)服用胃动力药。可加用吗丁啉以增强食管和胃动力来解症状。
  2.外科手术治疗:经保守治疗无效者需行手术治疗。对于II、III型疝及症状较重的I型食管裂孔疝患者,以及出现食管溃疡、食管狭窄、Barrett食管、食管功能检查证实有较严重的胃食管反流存在、严重出血及吸入性肺炎等,应积极采取手术治疗。目前我们推荐的方法是腹腔镜下食管裂孔疝修补 胃底折叠术。
  国外已有的研究表明,食管裂孔疝与巴雷特食管、食道的不典型增生甚至癌变密切相关,有裂孔疝的病人上述病情的发生率明显升高。同时,食管裂孔疝严重损害食道的抗反流屏障,造成胃酸反流的明显症状且不易控制。而且食管裂孔疝影响食道的廓清功能,食物和反流的胃酸积于疝腔内,加重症状。
  因此,内科治疗无效的、症状严重的食管裂孔疝患者,只有通过手术治疗才能够针对病因治疗——修补食管裂孔,恢复其正常大小并重建抗反流屏障。
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