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摘要：蒸汽灭菌造成湿包的环节有很多，本文旨在常规操作基础上，加强消毒供应中心组配包环节上的管理，对造成湿包的相关因素进行控制，减少湿包发生率，有效提高消毒供應中心的工作质量以及效率。
关键词：组配包管理；预防湿包；有效性研究
1湿包
1.1湿包的产生 高压蒸汽灭菌过程中升温时蒸汽渗入包裹，冷凝为水，释放热量，物品吸收热量，温度升高。干燥时在真空状态，物品释放热量，温度降低，冷凝水吸收热量，再次蒸发为蒸汽，排出灭菌器。任何影响冷凝水吸收热量或影响冷凝水排出的原因均能导致湿包[1]。
1.2湿包的判断标准：经灭菌和冷却后，肉眼可见包内或包外存在潮湿、水珠等现象的灭菌包[2]。
1.3湿包的危害：潮湿（水分）使灭菌包裹内外形成以一个连续液体通道，使得细菌可以迁移传播，从而使灭菌包的微生物屏障性能受到破坏。水分利用包装材料的透气性使其失去阻挡微生物的屏障作用，使微生物容易侵入已灭菌物品内造成灭菌后物品的二次污染 [3]。湿包后需重新清洗，包装，灭菌，既增加人力物力成本，又干扰了科室的正常工作计划，并延误临床科室使用[4]。
2组配包环节产生湿包的因素分析
2.1器械的干燥度 灭菌前物品及包装的含水率直接影响灭菌后湿包的形成。如灭菌前器械或装载器是潮湿状态，不仅会增加包装重量，同时也会因为潮湿的器械或装载器具没有额外的热量烘干带入灭菌器的水分，使灭菌包在灭菌包回到原始状态时仍然处于潮湿状态。
2.2器械的组配
2.2.1装载器具 硬质容器一般由金属或塑料材质制成。其优点是足够的强度和牢固度，抗刺破、抗撕裂，防尘性和抗液性等性能。硬质容器盒消毒灭菌可使灭菌器械储存时间延长，避免过期反复清洗、包装、灭菌对器械，尤其是对植入物性能、材质的影响，提高了器械使用的安全性，且节约人力成本，在包装中应用越来越广。
2.2.2器械摆放 随着医疗科技发展与制造工艺的进步，手术器械不断推陈出新，骨科器械，植入物器械超大超多超重包的出现，给我们器械的组包带来挑战。包内器械多，单个器械大，局部金属遇热容易产生冷凝水密度大不利于干燥，造成湿包。器械摆放不均匀、局部金属器械过多，也容易局部产生过量冷凝水。器械摆放密度大，在体积装载重量相同的情况下，装载的密度较大的其湿包的发生率较高。超大超重超密的包裹在灭菌过程中，蒸汽穿透会受到不良影响，容易导致灭菌失败。
2.3包装材料
2.3.1棉布包布较大较厚 由于多层棉布的通透性较单层棉布差，当双层棉布反复折叠形成多层棉布吸水后随着灭菌后的温度逐渐下降，棉布在灭菌过程中所吸收的冷凝水不能迅速汽化，故会使棉布的干燥速度变慢而出现湿包。
2.3.2无纺布 无纺布作为医用包装材料得到广泛应用，它的灭菌效果和无菌屏障功能是安全可靠的，，由于它的不吸水的特性，不具有毛细效应，使得冷凝水容易积聚且不分散，灭菌后容易在包的表面，包布之间留存冷凝水，形成水滴、水洼导致湿包。
3预防湿包的对策
3.1加强人员管理 加强供应室各级工作人员岗位培训与素质培训，不断学习新的理论、新的知识，提高技术操作水平。理解并严格遵守各项操作规程，不要急于完成工作而工作。
3.2强化流程管理
3.2.1包装应符合GB/T19633的要求。包装前应依据器械装配的技术规程或图示，核对器械的种类、规格和数量。手术器械应摆放在篮筐或有孔的托盘中进行配套包装。手术所用盘、盆、碗等器皿，宜与手术器械分开包装。剪刀和血管钳等轴节类器械不应完全锁扣。有盖的器皿应开盖，摞放的器皿间应用吸湿低絮布巾、布或医用吸水纸或无纺布隔开，包内容器开口朝向一致；管腔类物品应盘绕放置，保持管腔通畅；精细器械、锐器等应采取保护措施。预真空压力蒸汽灭菌器时灭菌包规格应符合灭菌器制造商的要求，一般情况下敷料包体积不宜超过30cm×30cm×50cm，器械包重量不超过7kg。
3.2.2选择硬质容器装载时 应选择合适的装载密度，器械重量不超过7kg[2]。当一定装载重量下，建议装载量为容器高度的2/3—4/5较为合适。体积和重量较大的器械放置于容器盒的下层，体积、重量较小的器械放置于容器盒的上层并予以固定[8]。医用吸水纸具有较高吸液率，低絮状物，性质稳定，一次性使用等特点。在避免大面积使用硅胶垫的同时硅胶垫底部放置吸水纸，吸水纸尺寸不应小于硅胶垫，可以减少冷凝水的产生。
3.2.3器械超大超重 组配时器械筐或托盘时底部应铺层吸水纸，可以使器械与残留的冷凝水更好更均匀地接触，从而可以更大程度减少湿包。应注意棉布吸水材料或吸水纸尺寸规格，以免因尺寸过小使得器械与包装篮筐直接接触，带来湿包的隐患。包装开始之前应确保各类器械不包含水分，而且进行平放，不堆码，同时将可拆分在器械进行“化整为零”管理，以减少大量堆放，同时与器械厂家、手术室进行主动交流，在不会破坏器械的前提条件下，对器械进行分离组成一台手术器械的主次包，而且进行包装后明确标识，方便手术的调用，又避免了超大超重包的出现。
3.3包装方式构想 灭菌物品包装分为闭合式包装和密封式包装。使用双层棉布包装时，选择尺寸适宜的包布，不宜过大过长，避免包布边缘反复折叠形成过厚包装。无纺布与棉布搭配包装，可以取其各自优点，即可避免棉布易掉屑的弱势又避免无纺布疏水性。包装平面也是影响无纺布器械包灭菌湿包产生的因素之一，器械包装最好为外凸形平面（中心高四周低），特别是双层无纺布包装时可以避免湿包的产生。
3.4建立湿包记录 建立相应湿包记录系统，记录是显性湿包还是隐形湿包，存留冷凝水的位置，有那些是可控因素等，根据产生湿包的原因选择相应的干预措施。及时归纳总结经验，方便今后的管理。
参考文献：
[1] 吕连生.湿包原因分析及质量控制[Z].北京护理学会讲义，2018.06：416-418.
[2] 中华人民共和国卫生部，医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及民间技术操作规范[S].北京：中华人民共和国卫生部，2016
[3] 李丽琴，梁婉红，唐宁娟，侯小琼，张 颖. 不同包装方法对蒸汽灭菌隐性湿包的影响[J]. 齐鲁护理杂志2014，20（5）：97-98.
关键词：组配包管理；预防湿包；有效性研究
1湿包
1.1湿包的产生 高压蒸汽灭菌过程中升温时蒸汽渗入包裹，冷凝为水，释放热量，物品吸收热量，温度升高。干燥时在真空状态，物品释放热量，温度降低，冷凝水吸收热量，再次蒸发为蒸汽，排出灭菌器。任何影响冷凝水吸收热量或影响冷凝水排出的原因均能导致湿包[1]。
1.2湿包的判断标准：经灭菌和冷却后，肉眼可见包内或包外存在潮湿、水珠等现象的灭菌包[2]。
1.3湿包的危害：潮湿（水分）使灭菌包裹内外形成以一个连续液体通道，使得细菌可以迁移传播，从而使灭菌包的微生物屏障性能受到破坏。水分利用包装材料的透气性使其失去阻挡微生物的屏障作用，使微生物容易侵入已灭菌物品内造成灭菌后物品的二次污染 [3]。湿包后需重新清洗，包装，灭菌，既增加人力物力成本，又干扰了科室的正常工作计划，并延误临床科室使用[4]。
2组配包环节产生湿包的因素分析
2.1器械的干燥度 灭菌前物品及包装的含水率直接影响灭菌后湿包的形成。如灭菌前器械或装载器是潮湿状态，不仅会增加包装重量，同时也会因为潮湿的器械或装载器具没有额外的热量烘干带入灭菌器的水分，使灭菌包在灭菌包回到原始状态时仍然处于潮湿状态。
2.2器械的组配
2.2.1装载器具 硬质容器一般由金属或塑料材质制成。其优点是足够的强度和牢固度，抗刺破、抗撕裂，防尘性和抗液性等性能。硬质容器盒消毒灭菌可使灭菌器械储存时间延长，避免过期反复清洗、包装、灭菌对器械，尤其是对植入物性能、材质的影响，提高了器械使用的安全性，且节约人力成本，在包装中应用越来越广。
2.2.2器械摆放 随着医疗科技发展与制造工艺的进步，手术器械不断推陈出新，骨科器械，植入物器械超大超多超重包的出现，给我们器械的组包带来挑战。包内器械多，单个器械大，局部金属遇热容易产生冷凝水密度大不利于干燥，造成湿包。器械摆放不均匀、局部金属器械过多，也容易局部产生过量冷凝水。器械摆放密度大，在体积装载重量相同的情况下，装载的密度较大的其湿包的发生率较高。超大超重超密的包裹在灭菌过程中，蒸汽穿透会受到不良影响，容易导致灭菌失败。
2.3包装材料
2.3.1棉布包布较大较厚 由于多层棉布的通透性较单层棉布差，当双层棉布反复折叠形成多层棉布吸水后随着灭菌后的温度逐渐下降，棉布在灭菌过程中所吸收的冷凝水不能迅速汽化，故会使棉布的干燥速度变慢而出现湿包。
2.3.2无纺布 无纺布作为医用包装材料得到广泛应用，它的灭菌效果和无菌屏障功能是安全可靠的，，由于它的不吸水的特性，不具有毛细效应，使得冷凝水容易积聚且不分散，灭菌后容易在包的表面，包布之间留存冷凝水，形成水滴、水洼导致湿包。
3预防湿包的对策
3.1加强人员管理 加强供应室各级工作人员岗位培训与素质培训，不断学习新的理论、新的知识，提高技术操作水平。理解并严格遵守各项操作规程，不要急于完成工作而工作。
3.2强化流程管理
3.2.1包装应符合GB/T19633的要求。包装前应依据器械装配的技术规程或图示，核对器械的种类、规格和数量。手术器械应摆放在篮筐或有孔的托盘中进行配套包装。手术所用盘、盆、碗等器皿，宜与手术器械分开包装。剪刀和血管钳等轴节类器械不应完全锁扣。有盖的器皿应开盖，摞放的器皿间应用吸湿低絮布巾、布或医用吸水纸或无纺布隔开，包内容器开口朝向一致；管腔类物品应盘绕放置，保持管腔通畅；精细器械、锐器等应采取保护措施。预真空压力蒸汽灭菌器时灭菌包规格应符合灭菌器制造商的要求，一般情况下敷料包体积不宜超过30cm×30cm×50cm，器械包重量不超过7kg。
3.2.2选择硬质容器装载时 应选择合适的装载密度，器械重量不超过7kg[2]。当一定装载重量下，建议装载量为容器高度的2/3—4/5较为合适。体积和重量较大的器械放置于容器盒的下层，体积、重量较小的器械放置于容器盒的上层并予以固定[8]。医用吸水纸具有较高吸液率，低絮状物，性质稳定，一次性使用等特点。在避免大面积使用硅胶垫的同时硅胶垫底部放置吸水纸，吸水纸尺寸不应小于硅胶垫，可以减少冷凝水的产生。
3.2.3器械超大超重 组配时器械筐或托盘时底部应铺层吸水纸，可以使器械与残留的冷凝水更好更均匀地接触，从而可以更大程度减少湿包。应注意棉布吸水材料或吸水纸尺寸规格，以免因尺寸过小使得器械与包装篮筐直接接触，带来湿包的隐患。包装开始之前应确保各类器械不包含水分，而且进行平放，不堆码，同时将可拆分在器械进行“化整为零”管理，以减少大量堆放，同时与器械厂家、手术室进行主动交流，在不会破坏器械的前提条件下，对器械进行分离组成一台手术器械的主次包，而且进行包装后明确标识，方便手术的调用，又避免了超大超重包的出现。
3.3包装方式构想 灭菌物品包装分为闭合式包装和密封式包装。使用双层棉布包装时，选择尺寸适宜的包布，不宜过大过长，避免包布边缘反复折叠形成过厚包装。无纺布与棉布搭配包装，可以取其各自优点，即可避免棉布易掉屑的弱势又避免无纺布疏水性。包装平面也是影响无纺布器械包灭菌湿包产生的因素之一，器械包装最好为外凸形平面（中心高四周低），特别是双层无纺布包装时可以避免湿包的产生。
3.4建立湿包记录 建立相应湿包记录系统，记录是显性湿包还是隐形湿包，存留冷凝水的位置，有那些是可控因素等，根据产生湿包的原因选择相应的干预措施。及时归纳总结经验，方便今后的管理。
参考文献：
[1] 吕连生.湿包原因分析及质量控制[Z].北京护理学会讲义，2018.06：416-418.
[2] 中华人民共和国卫生部，医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及民间技术操作规范[S].北京：中华人民共和国卫生部，2016
[3] 李丽琴，梁婉红，唐宁娟，侯小琼，张 颖. 不同包装方法对蒸汽灭菌隐性湿包的影响[J]. 齐鲁护理杂志2014，20（5）：97-98.