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摘 要 目的:根据医院《处方点评制度》,临床药师每月抽查门诊处方进行点评,促进临床合理用药水平。方法:按处方总数不少于5%,随机抽查2010年1~9月门诊处方,进行处方点评。结果:其中不合理处方包括不规范处方,用药不适宜处方及超常处方。结论:处方点评及用药分析,提高了合理用药水平。
关键词 门诊处方 处方点评 用药分析
临床药师每月抽查门诊、专家门诊处方。根据医院《处方点评制度》,将处方书写,选用国家基本药物的比例,抗菌药物、中药制剂、激素、溶媒的合理选择及超药品说明书用药等进行处方审核并点评。6年来,处方点评工作得到院领导、职能科室及临床医生的支持和肯定,处方点评工作愈加规范,处方点评为提高临床合理用药水平,特别是抗菌药物的合理使用,起到了推动作用。
资料与方法
随机抽查2010年1~9月门诊处方,按处方总数不少于5%,据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、《处方管理办法》和医院《处方点评制度》及所掌握药学专业知识,参照药品说明书,进行处方点评。
结 果
将处方审核结果分为合理处方和不合理处方,其中不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方,不规范处方78张(2.59%),用药不合理处方199张(3.35%),超常处方因为少暂忽略不计。处方不合格率5.94%,见表1。
不合格处方原因分析,见表2。
讨 论
不规范处方:①无临床诊断:药师无法很好地审查处方的合理性。②无剂型:如阿奇霉素,未写明片、颗粒、胶囊、缓释片(胶囊)。③无用法用量:某药1盒,不写用法用量或写自用、遵医嘱等。④书写不规范:药品名称出现错别字;超剂量未注明原因、未再次签名。⑤字迹潦草:修改不规范,药师无法准确地审核和发药等。《处方管理办法》第6条、第7条对如何开具处方有明确的规定。医院应加强医生对《处方管理办法》的学习,提高书写处方的质量[1]。
用药与诊断不符或遴选药物不适宜:诊断是医师开具处方的重要凭据,正确诊断有利于医师合理开药,有利于药师审核,调配处方,同时也是尊重病人知情权的需要。①临床诊断结石性胆囊炎,使用克拉霉素,胆囊炎及胆道感染的细菌多为革兰氏阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌,克拉霉素主要对球菌有效;②临床诊断肺炎,用药为甲氧氯普胺;③临床诊断上感,用药刺五加注射液;④临床诊断糖尿病,处方为胃炎用药等。出现这类情况的主要原因是医生遴选药物不适宜和省去了第2诊断,单从处方看,用药与诊断不符。
表2 不合格处方原因分类
用法用量不正确:⑴用量不适宜:如68岁男患者临床诊断带状胞疹,靜脉滴注阿昔洛韦0.75加入250ml溶媒中,药物浓度过高,易导致肾损害,特别是老人和儿童,应分次使用。国家药品不良反应信息通报,有多起阿昔洛韦致肾损害的报道,药师再次提醒医生关注药物的不良反应,减少药源性疾病的发生。⑵缓释剂应用不规范:双氯芬酸钠缓释胶囊、酮洛芬缓释胶囊、曲马多缓释胶囊、硝苯地平缓释片等缓释剂,3次/日给药,2~3粒/次。用药间隔时间不当。缓释制剂通常只需给药1~2次/日。出现这类情况的主要原因是个别医生不了解缓释制剂的特点。⑶用药次数不符合半衰期的要求:①西替利嗪片半衰期10小时,1小时起效,疗效可持续24小时,1次/日,而处方3次/日;②阿奇霉素分散片,消除半衰期35~48小时,1次/日,处方3次/日。⑷给药方案不当:如青霉素类、头孢菌素类及克林霉素属时间依赖型抗菌药物,其杀菌效果主要取决于血药浓度超过细菌最低抑菌浓度(MIC)的时间,此类抗菌药物无抗菌后效应(PAE),其使用原则是将时间间隔缩短,一般3~4个半衰期给药1次,1次/日用量根本无法达到抗菌要求,反而容易引起耐药菌生长[2]。⑸无指征使用抗菌药物:药疹患者,静滴葡萄糖酸钙、维生素C加入生理盐水中,静滴洁霉素加氟美松于生理盐水中。药疹是使用药物后药物的不良反应,及时停用可疑药物对症处理即可,使用抗菌药物洁霉素无指征。
重复用药:一般作用机制或作用方式相同的药物不宜合用,否则会引起不良反应[3]。如盐酸左氧氟沙星胶囊与加替沙星胶囊同时使用,二者均为喹诺酮类抗菌药物,其抗菌谱相似,用其中一种药物足以达到治疗目的,二者合用不仅会增加不良反应的发生率,而且加重患者经济负担,不符合“安全、有效、适当、经济”的用药原则。
配伍不当:①杀菌剂与抑菌剂合用:如阿莫西林合用罗红霉素,前者为繁殖期杀菌剂,后者是繁殖期抑菌剂,使杀菌剂的作用不能发挥而降低了抑菌作用。②配伍不当合用:如左氧氟沙星与金双歧合用。金双歧为活菌制剂,若与抗生素合用被灭活或被抑制,而抗生素也因前者的存在使药效降低。③中药注射剂应用不合理:中药注射剂由于其成分复杂,含有蛋白质、淀粉、鞣质、色素、黏液、树脂、挥发油等致敏成分,一旦入血,刺激肌体产生抗体或致敏淋巴组织,当再次接触该抗原后即发生过敏反应[4]。中药注射剂与其他药品同时使用易产生配伍禁忌。如痰热清与头孢哌酮/舒巴坦钠配伍产生淀粉等。
禁忌用药:18岁以下患者用氧氟沙星;哺乳期妇女用甲硝唑、左氧氟沙星、双氯芬酸钠缓释胶囊等,这些均为说明书明确规定禁用的。药师对禁用药品应严格审核,拒绝调配。
处方点评制度实施以来,对临床医生的合理用药起到了一定的推动和促进作用。药物通用名的使用率、抗菌药的合理应用、处方的规范书写等方面都有所提高,特别是五官科、口腔科、眼科、皮肤科、妇科等门诊小科室的处方书写较为规范,很少出现错误。内科、外科、中西医科等大科室的处方出现问题的机率较大。这与大科室患者较多、用药复杂有一定的关系。总之,处方作为医疗文书的重要组成部分,其质量的高低,可反映出医院的管理水平、工作作风及医疗质量。医院继续加强临床合理用药的管理,加大医疗质量的考核与处方点评,使医院的合理用药水平再上一个台阶。
参考文献
1 叶良君,黄帮华.门诊不合格处方分析及管理措施[J].中国药事,2006,20(10):607-608.
2 井智勇.我院门诊应用抗菌药物动态监测实践与用药分析[J].中国医院药学杂志,2008,28(9):751-752.
3 谢惠民.合理用药[M].北京:人民卫生出版社,2003:101-102.
4 高建,张平.中药不良反应研究进展[J].中医药研究,2000,16(5):61-62.
表1 不合理处方统计表
关键词 门诊处方 处方点评 用药分析
临床药师每月抽查门诊、专家门诊处方。根据医院《处方点评制度》,将处方书写,选用国家基本药物的比例,抗菌药物、中药制剂、激素、溶媒的合理选择及超药品说明书用药等进行处方审核并点评。6年来,处方点评工作得到院领导、职能科室及临床医生的支持和肯定,处方点评工作愈加规范,处方点评为提高临床合理用药水平,特别是抗菌药物的合理使用,起到了推动作用。
资料与方法
随机抽查2010年1~9月门诊处方,按处方总数不少于5%,据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、《处方管理办法》和医院《处方点评制度》及所掌握药学专业知识,参照药品说明书,进行处方点评。
结 果
将处方审核结果分为合理处方和不合理处方,其中不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方,不规范处方78张(2.59%),用药不合理处方199张(3.35%),超常处方因为少暂忽略不计。处方不合格率5.94%,见表1。
不合格处方原因分析,见表2。
讨 论
不规范处方:①无临床诊断:药师无法很好地审查处方的合理性。②无剂型:如阿奇霉素,未写明片、颗粒、胶囊、缓释片(胶囊)。③无用法用量:某药1盒,不写用法用量或写自用、遵医嘱等。④书写不规范:药品名称出现错别字;超剂量未注明原因、未再次签名。⑤字迹潦草:修改不规范,药师无法准确地审核和发药等。《处方管理办法》第6条、第7条对如何开具处方有明确的规定。医院应加强医生对《处方管理办法》的学习,提高书写处方的质量[1]。
用药与诊断不符或遴选药物不适宜:诊断是医师开具处方的重要凭据,正确诊断有利于医师合理开药,有利于药师审核,调配处方,同时也是尊重病人知情权的需要。①临床诊断结石性胆囊炎,使用克拉霉素,胆囊炎及胆道感染的细菌多为革兰氏阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌,克拉霉素主要对球菌有效;②临床诊断肺炎,用药为甲氧氯普胺;③临床诊断上感,用药刺五加注射液;④临床诊断糖尿病,处方为胃炎用药等。出现这类情况的主要原因是医生遴选药物不适宜和省去了第2诊断,单从处方看,用药与诊断不符。
表2 不合格处方原因分类
用法用量不正确:⑴用量不适宜:如68岁男患者临床诊断带状胞疹,靜脉滴注阿昔洛韦0.75加入250ml溶媒中,药物浓度过高,易导致肾损害,特别是老人和儿童,应分次使用。国家药品不良反应信息通报,有多起阿昔洛韦致肾损害的报道,药师再次提醒医生关注药物的不良反应,减少药源性疾病的发生。⑵缓释剂应用不规范:双氯芬酸钠缓释胶囊、酮洛芬缓释胶囊、曲马多缓释胶囊、硝苯地平缓释片等缓释剂,3次/日给药,2~3粒/次。用药间隔时间不当。缓释制剂通常只需给药1~2次/日。出现这类情况的主要原因是个别医生不了解缓释制剂的特点。⑶用药次数不符合半衰期的要求:①西替利嗪片半衰期10小时,1小时起效,疗效可持续24小时,1次/日,而处方3次/日;②阿奇霉素分散片,消除半衰期35~48小时,1次/日,处方3次/日。⑷给药方案不当:如青霉素类、头孢菌素类及克林霉素属时间依赖型抗菌药物,其杀菌效果主要取决于血药浓度超过细菌最低抑菌浓度(MIC)的时间,此类抗菌药物无抗菌后效应(PAE),其使用原则是将时间间隔缩短,一般3~4个半衰期给药1次,1次/日用量根本无法达到抗菌要求,反而容易引起耐药菌生长[2]。⑸无指征使用抗菌药物:药疹患者,静滴葡萄糖酸钙、维生素C加入生理盐水中,静滴洁霉素加氟美松于生理盐水中。药疹是使用药物后药物的不良反应,及时停用可疑药物对症处理即可,使用抗菌药物洁霉素无指征。
重复用药:一般作用机制或作用方式相同的药物不宜合用,否则会引起不良反应[3]。如盐酸左氧氟沙星胶囊与加替沙星胶囊同时使用,二者均为喹诺酮类抗菌药物,其抗菌谱相似,用其中一种药物足以达到治疗目的,二者合用不仅会增加不良反应的发生率,而且加重患者经济负担,不符合“安全、有效、适当、经济”的用药原则。
配伍不当:①杀菌剂与抑菌剂合用:如阿莫西林合用罗红霉素,前者为繁殖期杀菌剂,后者是繁殖期抑菌剂,使杀菌剂的作用不能发挥而降低了抑菌作用。②配伍不当合用:如左氧氟沙星与金双歧合用。金双歧为活菌制剂,若与抗生素合用被灭活或被抑制,而抗生素也因前者的存在使药效降低。③中药注射剂应用不合理:中药注射剂由于其成分复杂,含有蛋白质、淀粉、鞣质、色素、黏液、树脂、挥发油等致敏成分,一旦入血,刺激肌体产生抗体或致敏淋巴组织,当再次接触该抗原后即发生过敏反应[4]。中药注射剂与其他药品同时使用易产生配伍禁忌。如痰热清与头孢哌酮/舒巴坦钠配伍产生淀粉等。
禁忌用药:18岁以下患者用氧氟沙星;哺乳期妇女用甲硝唑、左氧氟沙星、双氯芬酸钠缓释胶囊等,这些均为说明书明确规定禁用的。药师对禁用药品应严格审核,拒绝调配。
处方点评制度实施以来,对临床医生的合理用药起到了一定的推动和促进作用。药物通用名的使用率、抗菌药的合理应用、处方的规范书写等方面都有所提高,特别是五官科、口腔科、眼科、皮肤科、妇科等门诊小科室的处方书写较为规范,很少出现错误。内科、外科、中西医科等大科室的处方出现问题的机率较大。这与大科室患者较多、用药复杂有一定的关系。总之,处方作为医疗文书的重要组成部分,其质量的高低,可反映出医院的管理水平、工作作风及医疗质量。医院继续加强临床合理用药的管理,加大医疗质量的考核与处方点评,使医院的合理用药水平再上一个台阶。
参考文献
1 叶良君,黄帮华.门诊不合格处方分析及管理措施[J].中国药事,2006,20(10):607-608.
2 井智勇.我院门诊应用抗菌药物动态监测实践与用药分析[J].中国医院药学杂志,2008,28(9):751-752.
3 谢惠民.合理用药[M].北京:人民卫生出版社,2003:101-102.
4 高建,张平.中药不良反应研究进展[J].中医药研究,2000,16(5):61-62.
表1 不合理处方统计表