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摘 要 目的：根据医院《处方点评制度》，临床药师每月抽查门诊处方进行点评，促进临床合理用药水平。方法：按处方总数不少于5%，随机抽查2010年1～9月门诊处方，进行处方点评。结果：其中不合理处方包括不规范处方，用药不适宜处方及超常处方。结论：处方点评及用药分析，提高了合理用药水平。
关键词 门诊处方 处方点评 用药分析
临床药师每月抽查门诊、专家门诊处方。根据医院《处方点评制度》，将处方书写，选用国家基本药物的比例，抗菌药物、中药制剂、激素、溶媒的合理选择及超药品说明书用药等进行处方审核并点评。6年来，处方点评工作得到院领导、职能科室及临床医生的支持和肯定，处方点评工作愈加规范，处方点评为提高临床合理用药水平，特别是抗菌药物的合理使用，起到了推动作用。
资料与方法
随机抽查2010年1～9月门诊处方，按处方总数不少于5%，据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、《处方管理办法》和医院《处方点评制度》及所掌握药学专业知识，参照药品说明书，进行处方点评。
结 果
将处方审核结果分为合理处方和不合理处方，其中不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方，不规范处方78张（2.59%），用药不合理处方199张（3.35%），超常处方因为少暂忽略不计。处方不合格率5.94%，见表1。
不合格处方原因分析，见表2。
讨 论
不规范处方：①无临床诊断：药师无法很好地审查处方的合理性。②无剂型：如阿奇霉素，未写明片、颗粒、胶囊、缓释片（胶囊）。③无用法用量：某药1盒，不写用法用量或写自用、遵医嘱等。④书写不规范：药品名称出现错别字；超剂量未注明原因、未再次签名。⑤字迹潦草：修改不规范，药师无法准确地审核和发药等。《处方管理办法》第6条、第7条对如何开具处方有明确的规定。医院应加强医生对《处方管理办法》的学习，提高书写处方的质量［1］。
用药与诊断不符或遴选药物不适宜：诊断是医师开具处方的重要凭据，正确诊断有利于医师合理开药，有利于药师审核，调配处方，同时也是尊重病人知情权的需要。①临床诊断结石性胆囊炎，使用克拉霉素，胆囊炎及胆道感染的细菌多为革兰氏阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌，克拉霉素主要对球菌有效；②临床诊断肺炎，用药为甲氧氯普胺；③临床诊断上感，用药刺五加注射液；④临床诊断糖尿病，处方为胃炎用药等。出现这类情况的主要原因是医生遴选药物不适宜和省去了第2诊断，单从处方看，用药与诊断不符。
表2 不合格处方原因分类
用法用量不正确：⑴用量不适宜：如68岁男患者临床诊断带状胞疹，靜脉滴注阿昔洛韦0.75加入250ml溶媒中，药物浓度过高，易导致肾损害，特别是老人和儿童，应分次使用。国家药品不良反应信息通报，有多起阿昔洛韦致肾损害的报道，药师再次提醒医生关注药物的不良反应，减少药源性疾病的发生。⑵缓释剂应用不规范：双氯芬酸钠缓释胶囊、酮洛芬缓释胶囊、曲马多缓释胶囊、硝苯地平缓释片等缓释剂，3次/日给药，2～3粒/次。用药间隔时间不当。缓释制剂通常只需给药1～2次/日。出现这类情况的主要原因是个别医生不了解缓释制剂的特点。⑶用药次数不符合半衰期的要求：①西替利嗪片半衰期10小时，1小时起效，疗效可持续24小时，1次/日，而处方3次/日；②阿奇霉素分散片，消除半衰期35～48小时，1次/日，处方3次/日。⑷给药方案不当：如青霉素类、头孢菌素类及克林霉素属时间依赖型抗菌药物，其杀菌效果主要取决于血药浓度超过细菌最低抑菌浓度（MIC）的时间，此类抗菌药物无抗菌后效应（PAE），其使用原则是将时间间隔缩短，一般3～4个半衰期给药1次，1次/日用量根本无法达到抗菌要求，反而容易引起耐药菌生长［2］。⑸无指征使用抗菌药物：药疹患者，静滴葡萄糖酸钙、维生素C加入生理盐水中，静滴洁霉素加氟美松于生理盐水中。药疹是使用药物后药物的不良反应，及时停用可疑药物对症处理即可，使用抗菌药物洁霉素无指征。
重复用药：一般作用机制或作用方式相同的药物不宜合用，否则会引起不良反应［3］。如盐酸左氧氟沙星胶囊与加替沙星胶囊同时使用，二者均为喹诺酮类抗菌药物，其抗菌谱相似，用其中一种药物足以达到治疗目的，二者合用不仅会增加不良反应的发生率，而且加重患者经济负担，不符合“安全、有效、适当、经济”的用药原则。
配伍不当：①杀菌剂与抑菌剂合用：如阿莫西林合用罗红霉素，前者为繁殖期杀菌剂，后者是繁殖期抑菌剂，使杀菌剂的作用不能发挥而降低了抑菌作用。②配伍不当合用：如左氧氟沙星与金双歧合用。金双歧为活菌制剂，若与抗生素合用被灭活或被抑制，而抗生素也因前者的存在使药效降低。③中药注射剂应用不合理：中药注射剂由于其成分复杂，含有蛋白质、淀粉、鞣质、色素、黏液、树脂、挥发油等致敏成分，一旦入血，刺激肌体产生抗体或致敏淋巴组织，当再次接触该抗原后即发生过敏反应［4］。中药注射剂与其他药品同时使用易产生配伍禁忌。如痰热清与头孢哌酮/舒巴坦钠配伍产生淀粉等。
禁忌用药：18岁以下患者用氧氟沙星；哺乳期妇女用甲硝唑、左氧氟沙星、双氯芬酸钠缓释胶囊等，这些均为说明书明确规定禁用的。药师对禁用药品应严格审核，拒绝调配。
处方点评制度实施以来，对临床医生的合理用药起到了一定的推动和促进作用。药物通用名的使用率、抗菌药的合理应用、处方的规范书写等方面都有所提高，特别是五官科、口腔科、眼科、皮肤科、妇科等门诊小科室的处方书写较为规范，很少出现错误。内科、外科、中西医科等大科室的处方出现问题的机率较大。这与大科室患者较多、用药复杂有一定的关系。总之，处方作为医疗文书的重要组成部分，其质量的高低，可反映出医院的管理水平、工作作风及医疗质量。医院继续加强临床合理用药的管理，加大医疗质量的考核与处方点评，使医院的合理用药水平再上一个台阶。
参考文献
1 叶良君,黄帮华.门诊不合格处方分析及管理措施［J］.中国药事,2006,20（10）:607-608.
2 井智勇.我院门诊应用抗菌药物动态监测实践与用药分析［J］.中国医院药学杂志,2008,28（9）:751-752.
3 谢惠民.合理用药［M］.北京:人民卫生出版社,2003:101-102.
4 高建,张平.中药不良反应研究进展［J］.中医药研究,2000,16（5）:61-62.
表1 不合理处方统计表
关键词 门诊处方 处方点评 用药分析
临床药师每月抽查门诊、专家门诊处方。根据医院《处方点评制度》，将处方书写，选用国家基本药物的比例，抗菌药物、中药制剂、激素、溶媒的合理选择及超药品说明书用药等进行处方审核并点评。6年来，处方点评工作得到院领导、职能科室及临床医生的支持和肯定，处方点评工作愈加规范，处方点评为提高临床合理用药水平，特别是抗菌药物的合理使用，起到了推动作用。
资料与方法
随机抽查2010年1～9月门诊处方，按处方总数不少于5%，据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》、《处方管理办法》和医院《处方点评制度》及所掌握药学专业知识，参照药品说明书，进行处方点评。
结 果
将处方审核结果分为合理处方和不合理处方，其中不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方，不规范处方78张（2.59%），用药不合理处方199张（3.35%），超常处方因为少暂忽略不计。处方不合格率5.94%，见表1。
不合格处方原因分析，见表2。
讨 论
不规范处方：①无临床诊断：药师无法很好地审查处方的合理性。②无剂型：如阿奇霉素，未写明片、颗粒、胶囊、缓释片（胶囊）。③无用法用量：某药1盒，不写用法用量或写自用、遵医嘱等。④书写不规范：药品名称出现错别字；超剂量未注明原因、未再次签名。⑤字迹潦草：修改不规范，药师无法准确地审核和发药等。《处方管理办法》第6条、第7条对如何开具处方有明确的规定。医院应加强医生对《处方管理办法》的学习，提高书写处方的质量［1］。
用药与诊断不符或遴选药物不适宜：诊断是医师开具处方的重要凭据，正确诊断有利于医师合理开药，有利于药师审核，调配处方，同时也是尊重病人知情权的需要。①临床诊断结石性胆囊炎，使用克拉霉素，胆囊炎及胆道感染的细菌多为革兰氏阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌，克拉霉素主要对球菌有效；②临床诊断肺炎，用药为甲氧氯普胺；③临床诊断上感，用药刺五加注射液；④临床诊断糖尿病，处方为胃炎用药等。出现这类情况的主要原因是医生遴选药物不适宜和省去了第2诊断，单从处方看，用药与诊断不符。
表2 不合格处方原因分类
用法用量不正确：⑴用量不适宜：如68岁男患者临床诊断带状胞疹，靜脉滴注阿昔洛韦0.75加入250ml溶媒中，药物浓度过高，易导致肾损害，特别是老人和儿童，应分次使用。国家药品不良反应信息通报，有多起阿昔洛韦致肾损害的报道，药师再次提醒医生关注药物的不良反应，减少药源性疾病的发生。⑵缓释剂应用不规范：双氯芬酸钠缓释胶囊、酮洛芬缓释胶囊、曲马多缓释胶囊、硝苯地平缓释片等缓释剂，3次/日给药，2～3粒/次。用药间隔时间不当。缓释制剂通常只需给药1～2次/日。出现这类情况的主要原因是个别医生不了解缓释制剂的特点。⑶用药次数不符合半衰期的要求：①西替利嗪片半衰期10小时，1小时起效，疗效可持续24小时，1次/日，而处方3次/日；②阿奇霉素分散片，消除半衰期35～48小时，1次/日，处方3次/日。⑷给药方案不当：如青霉素类、头孢菌素类及克林霉素属时间依赖型抗菌药物，其杀菌效果主要取决于血药浓度超过细菌最低抑菌浓度（MIC）的时间，此类抗菌药物无抗菌后效应（PAE），其使用原则是将时间间隔缩短，一般3～4个半衰期给药1次，1次/日用量根本无法达到抗菌要求，反而容易引起耐药菌生长［2］。⑸无指征使用抗菌药物：药疹患者，静滴葡萄糖酸钙、维生素C加入生理盐水中，静滴洁霉素加氟美松于生理盐水中。药疹是使用药物后药物的不良反应，及时停用可疑药物对症处理即可，使用抗菌药物洁霉素无指征。
重复用药：一般作用机制或作用方式相同的药物不宜合用，否则会引起不良反应［3］。如盐酸左氧氟沙星胶囊与加替沙星胶囊同时使用，二者均为喹诺酮类抗菌药物，其抗菌谱相似，用其中一种药物足以达到治疗目的，二者合用不仅会增加不良反应的发生率，而且加重患者经济负担，不符合“安全、有效、适当、经济”的用药原则。
配伍不当：①杀菌剂与抑菌剂合用：如阿莫西林合用罗红霉素，前者为繁殖期杀菌剂，后者是繁殖期抑菌剂，使杀菌剂的作用不能发挥而降低了抑菌作用。②配伍不当合用：如左氧氟沙星与金双歧合用。金双歧为活菌制剂，若与抗生素合用被灭活或被抑制，而抗生素也因前者的存在使药效降低。③中药注射剂应用不合理：中药注射剂由于其成分复杂，含有蛋白质、淀粉、鞣质、色素、黏液、树脂、挥发油等致敏成分，一旦入血，刺激肌体产生抗体或致敏淋巴组织，当再次接触该抗原后即发生过敏反应［4］。中药注射剂与其他药品同时使用易产生配伍禁忌。如痰热清与头孢哌酮/舒巴坦钠配伍产生淀粉等。
禁忌用药：18岁以下患者用氧氟沙星；哺乳期妇女用甲硝唑、左氧氟沙星、双氯芬酸钠缓释胶囊等，这些均为说明书明确规定禁用的。药师对禁用药品应严格审核，拒绝调配。
处方点评制度实施以来，对临床医生的合理用药起到了一定的推动和促进作用。药物通用名的使用率、抗菌药的合理应用、处方的规范书写等方面都有所提高，特别是五官科、口腔科、眼科、皮肤科、妇科等门诊小科室的处方书写较为规范，很少出现错误。内科、外科、中西医科等大科室的处方出现问题的机率较大。这与大科室患者较多、用药复杂有一定的关系。总之，处方作为医疗文书的重要组成部分，其质量的高低，可反映出医院的管理水平、工作作风及医疗质量。医院继续加强临床合理用药的管理，加大医疗质量的考核与处方点评，使医院的合理用药水平再上一个台阶。
参考文献
1 叶良君,黄帮华.门诊不合格处方分析及管理措施［J］.中国药事,2006,20（10）:607-608.
2 井智勇.我院门诊应用抗菌药物动态监测实践与用药分析［J］.中国医院药学杂志,2008,28（9）:751-752.
3 谢惠民.合理用药［M］.北京:人民卫生出版社,2003:101-102.
4 高建,张平.中药不良反应研究进展［J］.中医药研究,2000,16（5）:61-62.
表1 不合理处方统计表