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【关键词】骨折；绞锁髓内钉；肺栓塞
doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.223文章编号：1004-7484（2013-10-5750-02
近几年来应用绞锁髓内钉技术治疗胫腓骨骨折在我院广泛开展，该技术在治疗长骨干骨折中具有切口小，操作简便，无需广泛骨膜剥离，对相邻关节影响小，能早期行功能锻炼，骨折愈合率高等优点[1]，受到广大患者好评，并易于接受。
1资料与方法
2012年12月11日，我院进行一例胫骨骨折绞锁髓内钉固定术，术中发生意外情况，经分析：心、脑、肺等重要器官发生栓塞可能性很大，经抢救病人最终死亡。特将该病例报道如下，分析原因，总结经验教训，以利提高。患者，女，67岁，住院号239368，外伤致左胫骨骨折。入院查：HGB83gl，术前曾输红悬2u。头颅CT、胸片、ECG正常，肝肾功能、血糖血脂、出凝血功能正常。10：00入室，BP15586mmHg，HR85次分，SPO296%。10：20麻醉开始，腰硬联合麻醉L3-4↑3.5㎝，蛛网膜下腔用药0.75%罗哌卡因注射液1.6ml。麻醉平面T12以下，骶部阻滞好，此时生命体征平稳。10：30手术开始，予咪达唑仑1mg静注，入睡好。11：45血压下降6542mmHg，予麻黄素12mg静注纠正血压至9250mmHg。此时补液量林格液1000ml。加快补液速度，并给以复方右旋糖酐40注射液500ml，扩容、改善微循环。12：25再次出现血压下降6339mmHg，予多巴胺2mg静注后BP8542mmHg，再次静脉追加多巴胺2mg，血压升至9353mmHg，患者不适症状无缓解，仍然存在烦躁不安，恶心，干呕，出冷汗，头痛、胸闷等不适，ECG示：ST段下移明显，心率115次分。给予西地兰0.2mg静注，无改善。泵注多巴胺10mgh维持血压，给予参附注射液40ml加入5%葡萄糖注射液250ml静滴，中药成分抗休克、补气血、改善心肌供血，效果不明显。12：45血压再加大泵注多巴胺速度的情况下不能维持，并出现抽搐、意识丧失，遂停止手术，行相关抢救处理。ECG提示频发房早，166次分，T波改变。随之呼吸频率下降、幅度下降、SPO2持续性下降，立即行气管插管，手控呼吸。插管时牙关禁闭，全身痉挛状，插管后ECG出现心率下降直至停搏。立即行胸外按压，心三联一次，请心内科会诊，同时加大多巴胺泵注速度30mgh，单次静注多巴胺20mg一次，联合心内共同抢救病人，经纠酸、抗休克、激素冲击疗法、心肺复苏均无反应，16：00宣布脑死亡。全程补液林格液1000ml，5%葡萄糖250ml，低右500ml，羟乙基淀粉氯化钠500ml，尿量400ml，出血500ml。
2讨论
绞锁髓内钉技术治疗胫骨骨折和麻醉方案选择是适合该患者的。出现异常情况在手术开始后1小时15分钟时（11：45，刚开始只是血压下降，但对升压药敏感，且没有不适症状，到12：25以后患者病情严重，各项指标急转直下，对急救药品反应差，几乎没有多少急救时间。虽然抢救及时，也集中了内、外、麻醉科多名主任的积极救治，但仍然没有挽回患者的生命，造成了严重后果。经反复与家属沟通解释、分析原因，目前已得到患者家属谅解。因患者家属不同意尸检，最终死因只能从当时患者的症状、表现来推断。有一些细节还是值得大家注意的：
2.1患者贫血（HGB83gl曾输红悬2u，即使输血患者仍处于贫血状态，身体条件对手术及麻醉耐受性是较差的，输血后即使血红蛋白有所提高，但输的是库存血，红细胞携氧较差，对缺氧、失血的耐受性下降。
2.2患者有呼吸困难、烦躁不安、SPO2持续性下降等表现，急性肺栓塞（pulmonary yembolism，PE可能較大。（注：肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称[2]。肺栓塞病情凶险又缺乏典型表现，所以一旦发生临床误诊率、漏诊率、死亡率极高，抢救成功率极低，严重危害患者身体健康[3]。
2.3ECG改变及症状。该患者ECG先有ST段改变及心率变快，后来有频发房早，T波改变，且有胸闷、血压下降等表现。提示可能因急性广泛栓塞，导致冠脉阻塞，心肌缺血严重，泵功能衰竭。目前认为，几乎所有有症状的急性肺栓塞患者心电图都会有不同程度的改变[4]。SⅠQⅢTⅢI导联出现明显的S波，Ⅲ导联出现明显的Q波和T波倒置，称为SⅠQⅢTⅢ。这是PE最经典的心电图改变，但并不特异，除PE外，还可见于左后分支传导阻滞、正常变异等[5]。临床医师在工作中应仔细观察ECG的早期改变，及时处理。
2.4患者有抽搐、意识不清、烦躁不安、瞻望等脑神经方面的症状，除了循环、呼吸功能障碍导致，也可以是脑栓塞引起的。
2.5有文献中指出-二聚体（是在纤溶酶作用下交联纤维蛋白的特异降解产物，它的生成或增高反映了凝血和纤溶系统的激活，其血浆水平可代表体内凝血酶的活性及纤维蛋白的生成情况，可作为体内血栓形成的指标之一[6]。术前应做相关检查，如果过高，则提示发生栓塞可能性较大的，应提前干预，比如血液稀释降黏滞度，下肢大静脉装超滤网等处理，降低栓塞的发生率和严重程度等措施。
2.6术前评估的重要性Wells评分是根据PE的临床特点，设计了一套评分标准共6项，来评价PE的临床诊断可能性。诊断标准：采用中华医学会呼吸病分会颁布的诊断标准进行诊断。凡满足一下4项之一者即可确诊为PE：①肺动脉造影阳性或CTPA阳性；②核素肺通气灌注显像高度可疑；③素肺通气灌注显像中度可疑+下肢深静脉血栓形成；④临床表现高度可疑+下肢深静脉血栓形成[7]。术前谈话时应与患者或家属充分沟通，对这类手术可能出现的心脑肺等重要器官的栓塞这一并发症，对原因、机理、后果、危害等方面进行交待，让他们有初步认识，虽然发生几率小，但危害大，抢救成功率低。同时，医师也要重视，随时提高警惕心里始终紧绷这根弦。
2.7术中管理很重要。补液及时充分（注意晶胶比例，血液稀释可减少血细胞的丢失，减少输血的几率和输血量。还可改善微循环，预防栓塞。手术者勤练技艺，尽快高质量完成手术，减少穿髓腔的次数，提高一次成功率，缩短手术时间，降低栓塞发生率和出血量。仔细观察各项监测指标的变化，对异常变化合理分析，及时处理早期生理机能的变化，保障安全。事先补足血容量，以减轻穿髓腔时急性失血，对循环的影响。必要时使用止血带后再手术和及时输血，提高患者耐受性。
2.8有一个细节值得一提患者诉不适烦躁时，发现手术野，血色淡、不凝，可能还并存有失血性休克、IC。如需验证当时留血液标本查常规和IC指标。由此可见，这些严重的并发症造成了病人抢救的时间极少，对急救药物几无反应，各项指标急转直下，很快死亡。
参考文献
[1]王澍寰.临床骨科学上海：上海科学技术出版社，2005：684-7081.
[2]陆再英.内科学第七版.北京：人民卫生出版社，2008，8：79-87.
[3]郜玲，卢喜烈.急性肺栓塞的心电图表现与诊断[J].中华老年心脑血管病杂志，2010，12（11：1055-1056.
[4]吴圆一.心电图在急性肺栓塞诊断治疗中的价值[J].实用心电学杂志，2011：151-153.
[5]周红.肺栓塞心电图诊断[J].首都医药，2012，（5：21-22.
[6]吴宗文，方运勇.-二聚体在急性肺栓塞的临床诊断价值[J].当代医学，2011，12（17：12-13.
[7]纳建荣，周玮.Wells评分对临床诊断肺栓塞的应用价值[J].宁夏医学杂志，2012（4：331-332.
doi：10.3969j.issn.1004-7484（x.2013.10.223文章编号：1004-7484（2013-10-5750-02
近几年来应用绞锁髓内钉技术治疗胫腓骨骨折在我院广泛开展，该技术在治疗长骨干骨折中具有切口小，操作简便，无需广泛骨膜剥离，对相邻关节影响小，能早期行功能锻炼，骨折愈合率高等优点[1]，受到广大患者好评，并易于接受。
1资料与方法
2012年12月11日，我院进行一例胫骨骨折绞锁髓内钉固定术，术中发生意外情况，经分析：心、脑、肺等重要器官发生栓塞可能性很大，经抢救病人最终死亡。特将该病例报道如下，分析原因，总结经验教训，以利提高。患者，女，67岁，住院号239368，外伤致左胫骨骨折。入院查：HGB83gl，术前曾输红悬2u。头颅CT、胸片、ECG正常，肝肾功能、血糖血脂、出凝血功能正常。10：00入室，BP15586mmHg，HR85次分，SPO296%。10：20麻醉开始，腰硬联合麻醉L3-4↑3.5㎝，蛛网膜下腔用药0.75%罗哌卡因注射液1.6ml。麻醉平面T12以下，骶部阻滞好，此时生命体征平稳。10：30手术开始，予咪达唑仑1mg静注，入睡好。11：45血压下降6542mmHg，予麻黄素12mg静注纠正血压至9250mmHg。此时补液量林格液1000ml。加快补液速度，并给以复方右旋糖酐40注射液500ml，扩容、改善微循环。12：25再次出现血压下降6339mmHg，予多巴胺2mg静注后BP8542mmHg，再次静脉追加多巴胺2mg，血压升至9353mmHg，患者不适症状无缓解，仍然存在烦躁不安，恶心，干呕，出冷汗，头痛、胸闷等不适，ECG示：ST段下移明显，心率115次分。给予西地兰0.2mg静注，无改善。泵注多巴胺10mgh维持血压，给予参附注射液40ml加入5%葡萄糖注射液250ml静滴，中药成分抗休克、补气血、改善心肌供血，效果不明显。12：45血压再加大泵注多巴胺速度的情况下不能维持，并出现抽搐、意识丧失，遂停止手术，行相关抢救处理。ECG提示频发房早，166次分，T波改变。随之呼吸频率下降、幅度下降、SPO2持续性下降，立即行气管插管，手控呼吸。插管时牙关禁闭，全身痉挛状，插管后ECG出现心率下降直至停搏。立即行胸外按压，心三联一次，请心内科会诊，同时加大多巴胺泵注速度30mgh，单次静注多巴胺20mg一次，联合心内共同抢救病人，经纠酸、抗休克、激素冲击疗法、心肺复苏均无反应，16：00宣布脑死亡。全程补液林格液1000ml，5%葡萄糖250ml，低右500ml，羟乙基淀粉氯化钠500ml，尿量400ml，出血500ml。
2讨论
绞锁髓内钉技术治疗胫骨骨折和麻醉方案选择是适合该患者的。出现异常情况在手术开始后1小时15分钟时（11：45，刚开始只是血压下降，但对升压药敏感，且没有不适症状，到12：25以后患者病情严重，各项指标急转直下，对急救药品反应差，几乎没有多少急救时间。虽然抢救及时，也集中了内、外、麻醉科多名主任的积极救治，但仍然没有挽回患者的生命，造成了严重后果。经反复与家属沟通解释、分析原因，目前已得到患者家属谅解。因患者家属不同意尸检，最终死因只能从当时患者的症状、表现来推断。有一些细节还是值得大家注意的：
2.1患者贫血（HGB83gl曾输红悬2u，即使输血患者仍处于贫血状态，身体条件对手术及麻醉耐受性是较差的，输血后即使血红蛋白有所提高，但输的是库存血，红细胞携氧较差，对缺氧、失血的耐受性下降。
2.2患者有呼吸困难、烦躁不安、SPO2持续性下降等表现，急性肺栓塞（pulmonary yembolism，PE可能較大。（注：肺栓塞是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称[2]。肺栓塞病情凶险又缺乏典型表现，所以一旦发生临床误诊率、漏诊率、死亡率极高，抢救成功率极低，严重危害患者身体健康[3]。
2.3ECG改变及症状。该患者ECG先有ST段改变及心率变快，后来有频发房早，T波改变，且有胸闷、血压下降等表现。提示可能因急性广泛栓塞，导致冠脉阻塞，心肌缺血严重，泵功能衰竭。目前认为，几乎所有有症状的急性肺栓塞患者心电图都会有不同程度的改变[4]。SⅠQⅢTⅢI导联出现明显的S波，Ⅲ导联出现明显的Q波和T波倒置，称为SⅠQⅢTⅢ。这是PE最经典的心电图改变，但并不特异，除PE外，还可见于左后分支传导阻滞、正常变异等[5]。临床医师在工作中应仔细观察ECG的早期改变，及时处理。
2.4患者有抽搐、意识不清、烦躁不安、瞻望等脑神经方面的症状，除了循环、呼吸功能障碍导致，也可以是脑栓塞引起的。
2.5有文献中指出-二聚体（是在纤溶酶作用下交联纤维蛋白的特异降解产物，它的生成或增高反映了凝血和纤溶系统的激活，其血浆水平可代表体内凝血酶的活性及纤维蛋白的生成情况，可作为体内血栓形成的指标之一[6]。术前应做相关检查，如果过高，则提示发生栓塞可能性较大的，应提前干预，比如血液稀释降黏滞度，下肢大静脉装超滤网等处理，降低栓塞的发生率和严重程度等措施。
2.6术前评估的重要性Wells评分是根据PE的临床特点，设计了一套评分标准共6项，来评价PE的临床诊断可能性。诊断标准：采用中华医学会呼吸病分会颁布的诊断标准进行诊断。凡满足一下4项之一者即可确诊为PE：①肺动脉造影阳性或CTPA阳性；②核素肺通气灌注显像高度可疑；③素肺通气灌注显像中度可疑+下肢深静脉血栓形成；④临床表现高度可疑+下肢深静脉血栓形成[7]。术前谈话时应与患者或家属充分沟通，对这类手术可能出现的心脑肺等重要器官的栓塞这一并发症，对原因、机理、后果、危害等方面进行交待，让他们有初步认识，虽然发生几率小，但危害大，抢救成功率低。同时，医师也要重视，随时提高警惕心里始终紧绷这根弦。
2.7术中管理很重要。补液及时充分（注意晶胶比例，血液稀释可减少血细胞的丢失，减少输血的几率和输血量。还可改善微循环，预防栓塞。手术者勤练技艺，尽快高质量完成手术，减少穿髓腔的次数，提高一次成功率，缩短手术时间，降低栓塞发生率和出血量。仔细观察各项监测指标的变化，对异常变化合理分析，及时处理早期生理机能的变化，保障安全。事先补足血容量，以减轻穿髓腔时急性失血，对循环的影响。必要时使用止血带后再手术和及时输血，提高患者耐受性。
2.8有一个细节值得一提患者诉不适烦躁时，发现手术野，血色淡、不凝，可能还并存有失血性休克、IC。如需验证当时留血液标本查常规和IC指标。由此可见，这些严重的并发症造成了病人抢救的时间极少，对急救药物几无反应，各项指标急转直下，很快死亡。
参考文献
[1]王澍寰.临床骨科学上海：上海科学技术出版社，2005：684-7081.
[2]陆再英.内科学第七版.北京：人民卫生出版社，2008，8：79-87.
[3]郜玲，卢喜烈.急性肺栓塞的心电图表现与诊断[J].中华老年心脑血管病杂志，2010，12（11：1055-1056.
[4]吴圆一.心电图在急性肺栓塞诊断治疗中的价值[J].实用心电学杂志，2011：151-153.
[5]周红.肺栓塞心电图诊断[J].首都医药，2012，（5：21-22.
[6]吴宗文，方运勇.-二聚体在急性肺栓塞的临床诊断价值[J].当代医学，2011，12（17：12-13.
[7]纳建荣，周玮.Wells评分对临床诊断肺栓塞的应用价值[J].宁夏医学杂志，2012（4：331-332.