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【摘要】目的探讨分析老年髋关节置换术后并发严重谵妄的临床特点及预防方法。方法对入住我院骨科的26例髋关节置换术并发谵妄的老年患者进行临床分析，并于围手术期进行麻醉剂监测，维持生命体征的稳定，采取相应的预防措施。结果26例术后谵妄的患者，在及时诊断和有效的治疗的基础上同时有足够的医护人员密切配合，病情逐渐恢复。结论对老年髋关节骨折术后并发谵妄的患者围手术期进行病情严密监测，及时处理不良反应，并对术后恢复加强有效护理，可以有效促进患者康复。
【关键词】谵妄；髋关节置换；术后；老年
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.255文章編号：1004-7484（2014）-04-2014-01老年术后谵妄是术后常见的一种急性精神错乱状态，通常在术后早期发生，临床表现特征为意识、注意力、认知和知觉障碍。手术后谵妄或急性精神错乱状态常常是躯体疾病或药物中毒的特征，目前多数文献认为意识障碍是谵妄的基本症状[1]。随着人口平均寿命的延长，老年人口的数量逐渐增加，由于高龄老年人骨质疏松、应激能力下降等生理特点，髋关节骨折的发病率也逐年增高，手术治疗是其主要治疗方法，但是老年患者髋关节置换术后并发谵妄的病理显著增多，老年病人手术后谵妄的预防和治疗在临床上应给予足够的重视。现将我院2010年——2012年收治的老年髋关节置换术后并发严重谵妄26例分析如下：1资料与方法
1.1一般资料对入住我院骨科的26例髋关节骨折的老年患者进行临床分析，其中男性20例，女性6例，年龄70-81岁，平均年龄（75.45±3.36）岁，所有患者手术均采取全身麻醉，每位患者均并发有1种以上内科疾病，谵妄期间监护干扰大，几乎不能进行，特点为显著波动性的精神运动性行为和睡眠障碍，伴有定向障碍、感觉错乱。
1.2麻醉剂监测患者进入手术室后监测血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、常规快速诱导气管内插管，麻醉维持。气氟醚吸入麻醉9例，气氟醚和丙泊芬静吸麻醉8例，丙泊芬和瑞芬太尼全屏静脉麻醉9例。其中5例术后因心动过缓使用阿托品注射剂2例因麻醉深度前出现高血压，心率增快，给予相应的处理，病情平稳，手术顺利进行。
1.3手术方法股骨颈骨折采用全髋关节置换术患者4例，加压空心螺钉固定2例，人工股骨头置换5例，股骨粗隆间骨折采用DHS固定11例，DCS固定2例，股骨近端髓内钉固定2例。2结果
依据美国精神障碍诊断与统计手册第4版，谵妄诊断标准确诊后，迅速采取了如下处：
2.1吸氧。
2.2及时建立静脉通道，对出现谵妄的患者治疗是必要的，目的是镇静，控制精神状态，改善睡眠。全麻苏醒期患者出现的急性谵妄可以小剂量丙泊芬复合0.05-0.1毫克芬太尼、氟托利嗪合剂静脉注射，再配合面罩吸氧，多可迅速控制。对于术后康复期或病房患者出现谵妄，要控制感染。镇静、吸氧和加强心理疏导下，可使用氟哌啶醇间断静脉注射使用。26例术后谵妄的患者，在及时诊断和有效的治疗的基础上同时有足够的医护人员密切配合，病情逐渐恢复3讨论
3.1患者苏醒期谵妄的特点本组有以下特点：①老年男性，高龄是其发生的独立危险因素。②麻醉前均匀焦虑不安，谵妄可能与心理应激反应密切相关。③合并有不同程度的心血管疾病、呼吸、泌尿、消化系统疾病。麻醉后可导致以上系统受损严重，引起水、电解质及酸碱平衡紊乱，引起脑障碍，导致术后谵妄的出现。[2]④临床躁动不安，言语杂乱为突出的精神运动性和睡眠障碍，同时办定向力下降。
3.2谵妄的易感、诱发因素及产生的机制手术后谵妄是多种因素共同引起的结果，本组26例手术中，易感因素多与高龄、焦虑、创伤、贫血、低蛋白血症有关，5例因麻醉过浅而再次应用药物。谵妄多属大脑皮质病损或抑制所致，其诱因与镇痛不全、拔管刺激过强有关。感染、手术、创伤、代谢、电解质紊乱、营养不良等是引起老年谵妄的重要诱发因素。老年人术后谵妄的发病率与手术类型及麻醉方法也有关系，据相关研究报道老年人术后谵妄一般以外科择期手术后最低，危急病人需立即内外科处置者或末期病人的发病率最高[3]。其次手术时间也与谵妄的发生有一定关系[4]。有研究报道指出椎管内麻醉患者由于易引起低血压、低脑灌注等原因会导致海马、前脑室白质及基底神经核等损害而易引起术后谵妄[5]，但目前并没有证据表明全身麻醉比局部麻醉更易引起术后谵妄。目前谵妄的发病机制尚未阐明，高龄是其独立的危险因素，但目前研究主要指出谵妄的发生机理主要与额叶前部氧代谢的降低关系密切，而相关的神经递质功能障碍时主要的发病基础[6]。
3.3术后谵妄的预防预防手术后谵妄需要内外科、麻醉科的医务人员的共同努力，术前患者对麻醉和手术缺乏认识，担心疼痛，往往产生焦虑和恐惧心理。所有术前医护人员要共同患者多沟通、交流、减少患者恐惧心理，加强营养及个体化护理。有效降低病人术后出现谵妄的概率，对于已处于谵妄状态的患者要密切观察及监测。充分给氧。对于精神运动性行为障碍的患者可根据病因及生命体征小剂量规则使用神经安定类药物。禁忌大剂量连续用药，目的是镇静，控制精神状态，改善睡眠，避免复杂用药。
26例术后谵妄的患者，在及时诊断和有效的治疗的基础上同时有足够的医护人员密切配合，病情逐渐恢复。对择期手术的患者，要做好充分的术前准备，对急诊手术患者，要尽量减轻恶性刺激对机体所造成的心理和生理伤害。在手术过程中，病情允许情况下，尽量不用一些可引发谵妄的药物，同时积极纠正患者的水、电解质和酸碱平衡紊乱，减少不良刺激。加强术后疼痛治疗，保证患者充分睡眠，加强术后监测和治疗，避免术前并发症出现，注意改善室内环境，营造安静舒适氛围。参考文献
[1]陈炜，李旭娟，等.对瞻望诊断标准的研究[J].中华精神病杂志，2003；40（4）：227.
[2]任艳萍，马辛，等.老年性瞻望临床特征及相关因素分析[J].中国神经精神疾病杂志，2013，29（12）：1891-3.
[3]刘超，韩新巍，丁鹏绪，等.老老年患者术后谵妄研究进展[J].实用医学杂志，2000，26（5）：268.
[4]黄力鹏，陈芒芒，叶秀云.老年人髋部骨折术后谵妄的原因和治疗方法[J].中国医师杂志，2012，14（001）：85-6.
[5]方雪梅，张丽萍，张兴龙.老年急性胆管炎术后谵妄的原因分析及护理[J].护理与康复，2013（3）：243-5.
[6]明少鹏，黄文，周凤坤.老年患者术后谵妄的研究进展[J].广西中医药大学学报，2013，16（3）：68.
【关键词】谵妄；髋关节置换；术后；老年
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.255文章編号：1004-7484（2014）-04-2014-01老年术后谵妄是术后常见的一种急性精神错乱状态，通常在术后早期发生，临床表现特征为意识、注意力、认知和知觉障碍。手术后谵妄或急性精神错乱状态常常是躯体疾病或药物中毒的特征，目前多数文献认为意识障碍是谵妄的基本症状[1]。随着人口平均寿命的延长，老年人口的数量逐渐增加，由于高龄老年人骨质疏松、应激能力下降等生理特点，髋关节骨折的发病率也逐年增高，手术治疗是其主要治疗方法，但是老年患者髋关节置换术后并发谵妄的病理显著增多，老年病人手术后谵妄的预防和治疗在临床上应给予足够的重视。现将我院2010年——2012年收治的老年髋关节置换术后并发严重谵妄26例分析如下：1资料与方法
1.1一般资料对入住我院骨科的26例髋关节骨折的老年患者进行临床分析，其中男性20例，女性6例，年龄70-81岁，平均年龄（75.45±3.36）岁，所有患者手术均采取全身麻醉，每位患者均并发有1种以上内科疾病，谵妄期间监护干扰大，几乎不能进行，特点为显著波动性的精神运动性行为和睡眠障碍，伴有定向障碍、感觉错乱。
1.2麻醉剂监测患者进入手术室后监测血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、常规快速诱导气管内插管，麻醉维持。气氟醚吸入麻醉9例，气氟醚和丙泊芬静吸麻醉8例，丙泊芬和瑞芬太尼全屏静脉麻醉9例。其中5例术后因心动过缓使用阿托品注射剂2例因麻醉深度前出现高血压，心率增快，给予相应的处理，病情平稳，手术顺利进行。
1.3手术方法股骨颈骨折采用全髋关节置换术患者4例，加压空心螺钉固定2例，人工股骨头置换5例，股骨粗隆间骨折采用DHS固定11例，DCS固定2例，股骨近端髓内钉固定2例。2结果
依据美国精神障碍诊断与统计手册第4版，谵妄诊断标准确诊后，迅速采取了如下处：
2.1吸氧。
2.2及时建立静脉通道，对出现谵妄的患者治疗是必要的，目的是镇静，控制精神状态，改善睡眠。全麻苏醒期患者出现的急性谵妄可以小剂量丙泊芬复合0.05-0.1毫克芬太尼、氟托利嗪合剂静脉注射，再配合面罩吸氧，多可迅速控制。对于术后康复期或病房患者出现谵妄，要控制感染。镇静、吸氧和加强心理疏导下，可使用氟哌啶醇间断静脉注射使用。26例术后谵妄的患者，在及时诊断和有效的治疗的基础上同时有足够的医护人员密切配合，病情逐渐恢复3讨论
3.1患者苏醒期谵妄的特点本组有以下特点：①老年男性，高龄是其发生的独立危险因素。②麻醉前均匀焦虑不安，谵妄可能与心理应激反应密切相关。③合并有不同程度的心血管疾病、呼吸、泌尿、消化系统疾病。麻醉后可导致以上系统受损严重，引起水、电解质及酸碱平衡紊乱，引起脑障碍，导致术后谵妄的出现。[2]④临床躁动不安，言语杂乱为突出的精神运动性和睡眠障碍，同时办定向力下降。
3.2谵妄的易感、诱发因素及产生的机制手术后谵妄是多种因素共同引起的结果，本组26例手术中，易感因素多与高龄、焦虑、创伤、贫血、低蛋白血症有关，5例因麻醉过浅而再次应用药物。谵妄多属大脑皮质病损或抑制所致，其诱因与镇痛不全、拔管刺激过强有关。感染、手术、创伤、代谢、电解质紊乱、营养不良等是引起老年谵妄的重要诱发因素。老年人术后谵妄的发病率与手术类型及麻醉方法也有关系，据相关研究报道老年人术后谵妄一般以外科择期手术后最低，危急病人需立即内外科处置者或末期病人的发病率最高[3]。其次手术时间也与谵妄的发生有一定关系[4]。有研究报道指出椎管内麻醉患者由于易引起低血压、低脑灌注等原因会导致海马、前脑室白质及基底神经核等损害而易引起术后谵妄[5]，但目前并没有证据表明全身麻醉比局部麻醉更易引起术后谵妄。目前谵妄的发病机制尚未阐明，高龄是其独立的危险因素，但目前研究主要指出谵妄的发生机理主要与额叶前部氧代谢的降低关系密切，而相关的神经递质功能障碍时主要的发病基础[6]。
3.3术后谵妄的预防预防手术后谵妄需要内外科、麻醉科的医务人员的共同努力，术前患者对麻醉和手术缺乏认识，担心疼痛，往往产生焦虑和恐惧心理。所有术前医护人员要共同患者多沟通、交流、减少患者恐惧心理，加强营养及个体化护理。有效降低病人术后出现谵妄的概率，对于已处于谵妄状态的患者要密切观察及监测。充分给氧。对于精神运动性行为障碍的患者可根据病因及生命体征小剂量规则使用神经安定类药物。禁忌大剂量连续用药，目的是镇静，控制精神状态，改善睡眠，避免复杂用药。
26例术后谵妄的患者，在及时诊断和有效的治疗的基础上同时有足够的医护人员密切配合，病情逐渐恢复。对择期手术的患者，要做好充分的术前准备，对急诊手术患者，要尽量减轻恶性刺激对机体所造成的心理和生理伤害。在手术过程中，病情允许情况下，尽量不用一些可引发谵妄的药物，同时积极纠正患者的水、电解质和酸碱平衡紊乱，减少不良刺激。加强术后疼痛治疗，保证患者充分睡眠，加强术后监测和治疗，避免术前并发症出现，注意改善室内环境，营造安静舒适氛围。参考文献
[1]陈炜，李旭娟，等.对瞻望诊断标准的研究[J].中华精神病杂志，2003；40（4）：227.
[2]任艳萍，马辛，等.老年性瞻望临床特征及相关因素分析[J].中国神经精神疾病杂志，2013，29（12）：1891-3.
[3]刘超，韩新巍，丁鹏绪，等.老老年患者术后谵妄研究进展[J].实用医学杂志，2000，26（5）：268.
[4]黄力鹏，陈芒芒，叶秀云.老年人髋部骨折术后谵妄的原因和治疗方法[J].中国医师杂志，2012，14（001）：85-6.
[5]方雪梅，张丽萍，张兴龙.老年急性胆管炎术后谵妄的原因分析及护理[J].护理与康复，2013（3）：243-5.
[6]明少鹏，黄文，周凤坤.老年患者术后谵妄的研究进展[J].广西中医药大学学报，2013，16（3）：68.