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[摘要]目的：探讨早期糖尿病肾病与血脂之间的关系。方法：对109例2型糖尿病患者进行血脂各项指标测定、尿微量白蛋白排泄率测定及其他临床指标观察；对照组（N组）为本院70例查体正常者。用放射免疫分析（RIA）测定尿微量白蛋白，用全自动生化仪测定各项血脂水平，把109例2型糖尿病患者按照尿微量白蛋白排泄率（UAER）分成非糖尿病肾病组（NDN组）UAER＜20μg/min；糖尿病肾病组（DN组）UAER 20～200μg/min，并进行相关分析。结果：DN组较NDN组的病程长，差异有统计学意义（P＜0.05）；UAER分别与病程、SBP、DBP、、CHOL、TG、LDLC、LP（a）呈正相关（r=0.602，0.484，0.541，0.502，0.389，0.355，0.496，P＜0.01），与APOA呈负相关（r=-0.237，P＜0.01），UAER与年龄呈正相关，（r=0.149，P=0.032＜0.05）。多元逐步回归分析提示：尿微量白蛋白排泄率不仅与收缩压呈正相关，而且与TG呈正相关，（B=0.167，P=0.038＜0.05；B=0.215，P=0.000＜0.001）。结论：2型糖尿病患者甘油三酯与收缩压的增高与早期糖尿病肾脏损害密切相关，在糖尿病早期积极降压、控制血糖对延缓早期糖尿病肾病发展有重要临床价值。
[关键词]2型糖尿病 糖尿病肾病 血脂 尿微量白蛋白排泄率
中图分类号：R2 文献标识码：A 文章编号：1671－7597（2009）0110004-01
糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是终末期肾病的常见原因，终末期肾病病人常存在脂代谢异常，有关早期糖尿病肾病与血脂的关系文献报道不一致，本文分析了尿微量白蛋白排泄率（urinary albumin excretion
rate，UAER）与血脂谱变化，即探讨血脂各项指标对早期糖尿病肾病影响。因尿微量白蛋白排泄率是早期糖尿病肾病的诊断指标。
一、对象和方法
（一）对象
病例选自2006年3月～2006年11月在华北煤炭医学院附属医院内分泌科住院的2型糖尿病患者。2型糖尿病诊断均符合1999年WHO专家评估报道的糖尿病分型及诊断标准，除外其他各种原发性肾脏疾患及各种慢性肾脏疾病史，把109例2型糖尿病患者按照尿微量白蛋白排泄率（UAER）分成非糖尿病肾病组（NDN组）50例，UAER＜20μg/min；（男25例，女25例），平均年龄51岁，2型糖尿病早期糖尿病肾病组（DN组）59例，UAER在20～200μg/min，（男32例，女27例），平均年龄55岁。
正常对照组（N组）70例（男38例，女32例），平均年龄51岁，为我院参加体检的职工，其血糖、血脂、肝功等生化指标均正常，无严重肝、肾等脏器疾病，无糖尿病、高血压及其他内分泌系统疾病。
（二）方法
1．标本的采集。研究对象采血前一天准确留取24小时尿量（V），第二天清晨空腹采肘静脉血3ml，测定血脂各项指标，尿微量白蛋白浓度，计算UAER。
2．方法。8小时以上的晨间空腹肘静脉血3ml由生化实验室测定：总胆固醇（胆固醇氧化酶法）、甘油三酯（甘油三酯磷酸氧化酶法）、低密度脂蛋白胆固醇（聚乙烯硫酸盐沉淀法）、高密度脂蛋白胆固醇（磷钨酸沉淀法）、载脂蛋白（apo A及apo B采用免疫比浊法测定）。采用我院Bayer-1650全自动生化仪测定上述指标，采用放射免疫分析法测定尿微量白蛋白，由北京核仪器厂生产的FT-630G多探头微机放免仪测定。
3．查病例收集年龄、病程、SBP 、DBP、BMI等临床资料。
4．统计学处理。各组均数均用±S，用SPSS13.0统计软件，组间差异比较用方差分析，以UAER为因变量，以各项临床指标作自变量进行多元逐步回归分析，以P＜0.05为有统计学意义。
二、结果
N组、NDN组、DN组一般临床资料
**与对照组比较P＜0.01
* 与对照组比较P＜0.05
△△与NDN组比较P＜0.01
△与NDN组比较P＜0.05
结果显示：NDN组与DN组两组的CHOL、TG、LDLC、LP（a）水平较正常对照组明显升高，HDLC比正常对照组明显降低，差别均具有统计学意义（P＜0.01），NDN组与DN组两组间上述指标除病程、UAER外差异不显著，无统计学意义（P＞0.05），DN组较NDN组的病程长，差异有统计学意义（P＜0.05）。UAER分别与病程、SBP、DBP、CHOL、TG、LDLC、LP（a）呈正相关（r=0.602，0.484，0.541，0.502，0.389，0.355，0.496，P＜0.01），与APOA呈负相关（r=-0.237，P＜0.01），UAER与年龄呈正相关，（r=0.149，P=0.032＜0.05）。
UAER与病程、年龄、SBP、DBP、CHOL、TG、LDLC、LP（a）、APOA多元逐步回归分析
UAER多元逐步回归分析结果显示：SBP 、TG为UAER的独立危险因素，即为早期糖尿病肾病的独立危险因素。
三、讨论
糖尿病肾病是糖尿病微血管并发症之一，尿微量白蛋白是国际公认的诊断早期糖尿病肾病的指标。[3]尿微量白蛋白分子量为60kD，由肝脏合成，当肾小球损伤时，对蛋白质滤过屏障分子筛的作用被破坏，通透性增加，致使UAER增加，本研究显示：DN组较NDN组的UAER水平明显升高，差异有统计学意义（P＜0.01）。与国内外报道一致。本研究结果显示：DN组较NDN组病程延长，差异有统计学意义（P＜0.05），随着病程的延长，患早期糖尿病肾病的危险增加。
Banting奖获得者McGarry[1]2001年提出糖尿病宜改为糖脂病（Diabetes millipidus），说明血脂代谢紊乱与糖尿病的关系密切，在DN发生中起重要作用。本研究也证实了在2型糖尿病为合并肾损害时已经存在血脂的异常，CHOL、TG、LDLC、LP（a）水平较正常对照组明显增高，HDLC比正常对照组明显降低，差异均具有统计学意义（P<0.01）。但经多元逐步回归分析提示：尿微量白蛋白排泄率仅与TG呈正相关，说明TG的增高是早期糖尿病肾病的独立危险因素。
在2型糖尿病患者中[4]，TG水平较高，这样VLDL和LDL之间的TG和胆固醇脂的转运增强，从而形成了富含TG而胆固醇酯缺乏的LDL颗粒，这种LDL颗粒对于肝脂酶的作用非常敏感，经肝脂酶水解LDL-TG后形成sLDL颗粒。2型糖尿病患者的高血糖状态与脂蛋白的分布和代谢异常密切相关。此外由于胰岛素缺乏，LDLC受体活性降低，LDLC的糖基化和氧化降低了LDLC与其受体的親和力，使LDLC清除减少。LP（a）可与肾血管内膜基质成分结合，通过抑制纤维蛋白溶解酶活性刺激平滑肌细胞增殖，引起肾小球基底膜增厚及毛细血管腔阻塞，过多的脂类沉积在肾小球基底膜，刺激基底膜细胞增殖和细胞外间质生成，使肾小球毛细血管张力变化，引起肾血流动力学改变，使肾小球处于高滤过状态引起肾损害。
早期糖尿病肾病与收缩压呈正相关，高血压可以加速糖尿病肾病的发生和发展，糖尿病肾病又可以产生高血压。高血压发生后对糖尿病肾病的发生发展起很重要的作用，其中以收缩压的升高对糖尿病肾病发生发展起主要作用。
早期糖尿病肾脏损害与收缩压、TG呈正相关，说明血压、血脂异常与早期糖尿病肾病密切相关，在一些流行病学研究及干预试验均证实[2]：高血压与糖尿病肾病的发生有较强的相关性，血压是糖尿病肾病发生和发展的可调整的重要因素。在动物实验模型上，发现高脂血症可直接引起肾脏损害，降脂治疗对糖尿病与非糖尿病肾脏病变的肾小球损害均可改善，当2型糖尿病患者血糖控制正常后，其血清TG水平亦可得到控制，故在糖尿病早期应该严格控制血压、血糖，及时监测血脂变化，治疗高脂血症，对血脂异常的早期干预对预防和延缓早期糖尿病肾病发展有重要临床价值。
参考文献：
[1]Mc Garry JD.Banting lecture 2001：dysregulation of fatty acid metabolism in the etiology of type 2 diabetes [J]. Diabetes，2002，51（1）：7-18.
[2]李保春、王林辉、梅小斌等主编，糖尿病肾病[M].上海：第二军医大学出版社，2005.24.
[3]于宝荣，2-型糖尿病与2-型糖尿病肾病患者血脂变化的比较[J].首都医科大学附属北京友谊医院检验科，北京，临床和实验医学杂志，2005（02）.
[4]安民民，糖尿病肾病患者脂代谢紊乱临床分析[J]，中国医师杂志，2002（04）.
[关键词]2型糖尿病 糖尿病肾病 血脂 尿微量白蛋白排泄率
中图分类号：R2 文献标识码：A 文章编号：1671－7597（2009）0110004-01
糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）是终末期肾病的常见原因，终末期肾病病人常存在脂代谢异常，有关早期糖尿病肾病与血脂的关系文献报道不一致，本文分析了尿微量白蛋白排泄率（urinary albumin excretion
rate，UAER）与血脂谱变化，即探讨血脂各项指标对早期糖尿病肾病影响。因尿微量白蛋白排泄率是早期糖尿病肾病的诊断指标。
一、对象和方法
（一）对象
病例选自2006年3月～2006年11月在华北煤炭医学院附属医院内分泌科住院的2型糖尿病患者。2型糖尿病诊断均符合1999年WHO专家评估报道的糖尿病分型及诊断标准，除外其他各种原发性肾脏疾患及各种慢性肾脏疾病史，把109例2型糖尿病患者按照尿微量白蛋白排泄率（UAER）分成非糖尿病肾病组（NDN组）50例，UAER＜20μg/min；（男25例，女25例），平均年龄51岁，2型糖尿病早期糖尿病肾病组（DN组）59例，UAER在20～200μg/min，（男32例，女27例），平均年龄55岁。
正常对照组（N组）70例（男38例，女32例），平均年龄51岁，为我院参加体检的职工，其血糖、血脂、肝功等生化指标均正常，无严重肝、肾等脏器疾病，无糖尿病、高血压及其他内分泌系统疾病。
（二）方法
1．标本的采集。研究对象采血前一天准确留取24小时尿量（V），第二天清晨空腹采肘静脉血3ml，测定血脂各项指标，尿微量白蛋白浓度，计算UAER。
2．方法。8小时以上的晨间空腹肘静脉血3ml由生化实验室测定：总胆固醇（胆固醇氧化酶法）、甘油三酯（甘油三酯磷酸氧化酶法）、低密度脂蛋白胆固醇（聚乙烯硫酸盐沉淀法）、高密度脂蛋白胆固醇（磷钨酸沉淀法）、载脂蛋白（apo A及apo B采用免疫比浊法测定）。采用我院Bayer-1650全自动生化仪测定上述指标，采用放射免疫分析法测定尿微量白蛋白，由北京核仪器厂生产的FT-630G多探头微机放免仪测定。
3．查病例收集年龄、病程、SBP 、DBP、BMI等临床资料。
4．统计学处理。各组均数均用±S，用SPSS13.0统计软件，组间差异比较用方差分析，以UAER为因变量，以各项临床指标作自变量进行多元逐步回归分析，以P＜0.05为有统计学意义。
二、结果
N组、NDN组、DN组一般临床资料
**与对照组比较P＜0.01
* 与对照组比较P＜0.05
△△与NDN组比较P＜0.01
△与NDN组比较P＜0.05
结果显示：NDN组与DN组两组的CHOL、TG、LDLC、LP（a）水平较正常对照组明显升高，HDLC比正常对照组明显降低，差别均具有统计学意义（P＜0.01），NDN组与DN组两组间上述指标除病程、UAER外差异不显著，无统计学意义（P＞0.05），DN组较NDN组的病程长，差异有统计学意义（P＜0.05）。UAER分别与病程、SBP、DBP、CHOL、TG、LDLC、LP（a）呈正相关（r=0.602，0.484，0.541，0.502，0.389，0.355，0.496，P＜0.01），与APOA呈负相关（r=-0.237，P＜0.01），UAER与年龄呈正相关，（r=0.149，P=0.032＜0.05）。
UAER与病程、年龄、SBP、DBP、CHOL、TG、LDLC、LP（a）、APOA多元逐步回归分析
UAER多元逐步回归分析结果显示：SBP 、TG为UAER的独立危险因素，即为早期糖尿病肾病的独立危险因素。
三、讨论
糖尿病肾病是糖尿病微血管并发症之一，尿微量白蛋白是国际公认的诊断早期糖尿病肾病的指标。[3]尿微量白蛋白分子量为60kD，由肝脏合成，当肾小球损伤时，对蛋白质滤过屏障分子筛的作用被破坏，通透性增加，致使UAER增加，本研究显示：DN组较NDN组的UAER水平明显升高，差异有统计学意义（P＜0.01）。与国内外报道一致。本研究结果显示：DN组较NDN组病程延长，差异有统计学意义（P＜0.05），随着病程的延长，患早期糖尿病肾病的危险增加。
Banting奖获得者McGarry[1]2001年提出糖尿病宜改为糖脂病（Diabetes millipidus），说明血脂代谢紊乱与糖尿病的关系密切，在DN发生中起重要作用。本研究也证实了在2型糖尿病为合并肾损害时已经存在血脂的异常，CHOL、TG、LDLC、LP（a）水平较正常对照组明显增高，HDLC比正常对照组明显降低，差异均具有统计学意义（P<0.01）。但经多元逐步回归分析提示：尿微量白蛋白排泄率仅与TG呈正相关，说明TG的增高是早期糖尿病肾病的独立危险因素。
在2型糖尿病患者中[4]，TG水平较高，这样VLDL和LDL之间的TG和胆固醇脂的转运增强，从而形成了富含TG而胆固醇酯缺乏的LDL颗粒，这种LDL颗粒对于肝脂酶的作用非常敏感，经肝脂酶水解LDL-TG后形成sLDL颗粒。2型糖尿病患者的高血糖状态与脂蛋白的分布和代谢异常密切相关。此外由于胰岛素缺乏，LDLC受体活性降低，LDLC的糖基化和氧化降低了LDLC与其受体的親和力，使LDLC清除减少。LP（a）可与肾血管内膜基质成分结合，通过抑制纤维蛋白溶解酶活性刺激平滑肌细胞增殖，引起肾小球基底膜增厚及毛细血管腔阻塞，过多的脂类沉积在肾小球基底膜，刺激基底膜细胞增殖和细胞外间质生成，使肾小球毛细血管张力变化，引起肾血流动力学改变，使肾小球处于高滤过状态引起肾损害。
早期糖尿病肾病与收缩压呈正相关，高血压可以加速糖尿病肾病的发生和发展，糖尿病肾病又可以产生高血压。高血压发生后对糖尿病肾病的发生发展起很重要的作用，其中以收缩压的升高对糖尿病肾病发生发展起主要作用。
早期糖尿病肾脏损害与收缩压、TG呈正相关，说明血压、血脂异常与早期糖尿病肾病密切相关，在一些流行病学研究及干预试验均证实[2]：高血压与糖尿病肾病的发生有较强的相关性，血压是糖尿病肾病发生和发展的可调整的重要因素。在动物实验模型上，发现高脂血症可直接引起肾脏损害，降脂治疗对糖尿病与非糖尿病肾脏病变的肾小球损害均可改善，当2型糖尿病患者血糖控制正常后，其血清TG水平亦可得到控制，故在糖尿病早期应该严格控制血压、血糖，及时监测血脂变化，治疗高脂血症，对血脂异常的早期干预对预防和延缓早期糖尿病肾病发展有重要临床价值。
参考文献：
[1]Mc Garry JD.Banting lecture 2001：dysregulation of fatty acid metabolism in the etiology of type 2 diabetes [J]. Diabetes，2002，51（1）：7-18.
[2]李保春、王林辉、梅小斌等主编，糖尿病肾病[M].上海：第二军医大学出版社，2005.24.
[3]于宝荣，2-型糖尿病与2-型糖尿病肾病患者血脂变化的比较[J].首都医科大学附属北京友谊医院检验科，北京，临床和实验医学杂志，2005（02）.
[4]安民民，糖尿病肾病患者脂代谢紊乱临床分析[J]，中国医师杂志，2002（04）.