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【摘要】目的 回顾性分析根治性手术治疗胃恶性肿瘤患者的临床病理资料，为胃癌的临床预后评估提供参考。方法 对2011年1月至2016年3月期间于甘肃省人民医院肿瘤外科行胃癌根治术的104名胃癌患者的生存状况及临床病理资料进行回顾性分析。结果 患者术后 1年、3年和5年的生存率分别为79.81% 、51.92%、43.27%，患者总生存时间为1∽60个月;中位生存时间为36个月;术后无瘤生存时间为45个月;男女比值約为4：1。单因素分析表明，肿瘤直径，肿瘤分化程度，AJCC病理分期，淋巴结转移，术后有无复发，肿瘤位置均与胃癌患者预后相关。多因素分析表明，术后有无复发，肿瘤位置，肿瘤AJCC病理分期晚期是胃癌患者预后的独立危险因素。Kaplan-Meier生存分析表明，低分化患者明显比中高分化预后差。术后复发的患者较没有复发的生存时间短。AJCC病理分期晚的胃癌患者生存状况明显差。结论：术后复发，低分化型，肿瘤位于胃窦胃体以外部位以及AJCC病理分期较晚的患者是胃癌术后的相关危险因素。建议尽早发现并评估，及时行胃癌根治性手术治疗，配合术后辅助化疗、免疫治疗及靶向治疗等综合治疗措施可以提高胃癌患者术后的生存时间。
【关键词】胃癌;根治性手术;临床病理资料;生存率
基金项目：国家自然科学基金委员会， 地区项目， 81560391， Prrx1动态调控胃癌细胞EMT-MET转换的机制及意义。
中图分类号：R735.2 文献标志码：A
胃癌是世界范围内最常见的消化道恶性肿瘤之一，也是世界范围内第二大癌症死亡相关原因。胃癌好发年龄在50岁以上，男女之比为2：1。近期研究显示，2018年全球胃癌新诊断病例103万例，死亡78.3万例，胃癌仍是第五大癌症。东亚地区的发病率为全球平均水平的3倍，其中我国的胃癌发病数和死亡数占全球总数的44.1%和49.8%。尽管胃癌的发病率和死亡率呈逐年下降的趋势，但胃癌的高发病率和高死亡率仍然是全球最重要的医疗健康问题之一。迄今为止，手术切除是唯一有希望治愈胃癌的治疗方式。根据精确的肿瘤术前分期决定胃癌外科手术治疗的适应症和手术方法，例如，Ⅰ期的粘膜癌和粘膜下癌可用局部切除治疗，Ⅱ和ⅢA的胃癌患者行根治性胃切除和标准的D2淋巴结清扫术，而在ⅢB和Ⅳ的患者手术无法完全切除，需要辅助和新辅助化疗提高患者的生存率。韩方海等研究表明，胃癌患者在Ⅰ和Ⅱ期应行保留脾脏的根治术，只有在Ⅲ和Ⅳ期发生胰体和胰尾的淋巴结转移时，或是脾动脉淋巴结转移的患者中行胃癌根治性切除联合脾动脉切除，且Ⅰ、Ⅱ期行根治术与根治术联合脾动脉切除术的患者生存状况有明显差异，而Ⅲ、Ⅳ期患者的生存无显著差异。本研究旨在通过对2011年1月至2016年3月期间于甘肃省人民医院肿瘤外科的行胃癌根治术的104名胃癌患者的生存状况和临床病理资料进行回顾性分析，以此对胃癌患者的临床病理特征的诊断和治疗提供参考。
1. 临床资料和方法
1.1 一般方法
收集2011年1月至2016年3月期间就诊于甘肃省人民医院肿瘤外科行胃癌根治术切除的104例胃癌患者。
纳入标准：①组织病理学确诊的胃癌患者;②为原发肿瘤病灶，无其他肿瘤病灶;③心肺功能良好，可耐受手术;④愿意接受手术治疗的患者;⑤基本资料完整，并可随访;⑥依从性良好。⑦术前未经放疗、化疗、分子靶向治疗的患者;⑧经伦理委员会批准，并由患者及家属签订知情同意书。
排除标准：①不符合诊断及入选标准者; ② 患有不易控制的神经、精神疾病或认知障碍、精神障碍; ③依从性差，不能配合或无法完成调查; ④患者拒绝、放弃合作者; ⑤随访期间临床资料失访患者。104例患者中，男83例，女21例; 中位年龄60岁，年龄≤60岁 53 例，大于60岁50例，年龄未知1例; 低分化 55 例，高-中分化 45例，4例不详; 肿瘤大小≥4cm 58 例，大小< 4cm 44例，2例未知; 术后无复发者 85例，有复发者14例，5例未知; 根据患者的病理检查的TNM分期，按照第八版胃癌AJCC病理分期标准将纳入患者分为I-IV期，其中 I 期、II期病例37例，III 期43例，IV 期 15例，9例不详;区域淋巴结转移60例，无淋巴结转移35例，9例不详。胃窦部胃癌49例，胃体部胃癌35例，其他部位胃癌18例，2例不详。
1.2 方法
研究人员由三名成员组成，对2011年1月至2016年3月期间的221例胃癌患者进行电子病历资料的统计，整理，随访，根据诊断标准，纳入和排除标准进行筛选后，满足条件的有104例，通过电话或患者来院复查等形式对所有患者进行随访，分别记录性别、年龄、住院时间、肿瘤直径、肿瘤位置、AJCC病理分期、术后有无复发、分化程度，手术和病人生存情况，随访持续时间为病人做完胃癌切除术后满5年，截止随访日期为2021年3月20日。总生存期定义为患者胃癌切除术后直至任何原因引起的死亡时间或随访截止日期。
1.3统计学方法
采用SPSS22.0进行数据分析，采用Kaplan-Meier法进行生存分析，采用Log-Rank检验法进行对各种临床病理资料单因素分析，利用多因素Cox比例风险回归模型进行总体生存率相关独立危险因素的分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 104例胃癌切除术后患者的生存时间函数如图1所示
2.2 低分化型、高-中分化型对生存时间的影响
104例胃恶性在肿瘤患者中，中高分化患者 45例，低分化患者者55例。中高分化患者的平均生存期为（44.311±3.078）个月，低分化患者的平均生存期为 （31.600±3.069） 个月。Kaplan - Meier生存曲线显示，中-高分化患者的总生存明显高于低分化患者。 （ p = 0.011） ，见图2。 2.3术后有无复发对生存时间的影响
104例胃恶性在肿瘤患者中，复发者术后14例，无复发者85例，5例不详。术后复发患者的平均生存期为（23.000±3.769）个月，无复发者的平均生存期为 （38.671±2.519） 个月。Kaplan-Meier生存曲线显示，无复发者的总生存明显高于有复发者（ p =0.002） ，见图3。
2.4肿瘤位置对生存时间的影响
104例胃恶性在肿瘤患者中，肿瘤分布于胃窦患者49例，分布于胃体患者35例，分布于其他部位者18例，2例临床资料不详。肿瘤分布于胃窦患者的平均生存期为（42.340 ±3.185）个月，分布于胃体患者的平均生存期为 （38.559±3.212） 个月，分布于其他部位患者平均生存期为 18.944 ±4.968） 个月。Kaplan - Meier生存曲线显示，肿瘤位于胃窦胃体以外部位患者生存率明显低于肿瘤位于胃体、胃窦部患者。 （ p =0.001） ，见图4
3. 討 论
近30年来，我国的胃癌发病率和死亡率总体呈上升趋势，处于世界较高水平。注重预防和个体化治疗成为胃癌治疗的重点。手术治疗仍是唯一可能治愈的方式，一些亚洲国家的标准是扩大切除术，但一些发达国家并没有证明是有效的。通过此次研究发现，术后 1 年生存率为79.81%，术后 3 年生存率为51.92% ，术后5年生存率为43.27%。总体生存时间为1-60个月，中位生存时间为36个月，术后无瘤生存时间为45个月，中位无瘤生存期为43个月。年龄>60岁胃癌患者有50人，五年生存率为34.7%，年龄≦60岁53人，五年生存率为48.1%，明显60岁及以下的患者生存率更高。男性患者83例，五年生存率为44.6%，女性患者21例，五年生存率为38.1%，男性的生存时间稍高与女性患者，可能与样本量较少有关。肿瘤直径≥4cm 58例，五年生存率为31.0%，肿瘤直径<4cm 44例，五年生存为56.8%，术后复发患者14例，五年生存率为7.1%，无复发者85例，五年生存率为47.1%，术后无复发的患者生存率明显高于术后复发的患者。肿瘤位于胃窦患者49例，胃体患者35例，其他部位患者18例，五年生存率依次为54.0%、38.2%、16.7%，胃窦患者生存期最长，胃体次之，其他部位患者术后生存期最短。低分化患者55例，中-高分化患者15例，低分化五年生存率为32.7%，中-高分化五年生存率为55.6%。低分化患者较中-高分化患者生存期短，与之前研究相符。根据淋巴结转移程度不同， N0、N1、N2-N3的五年生存率60.0%、34.0%、28.6%，转移程度越高，生存情况越差。P<0.05差异具有统计学意义。根据AJCC病理分期不同，Ⅰ-Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ的五年生存率为64.9%、39.5%、0.0%，分期越晚，预后越差。
通过对104例胃癌根治术术后患者生存时间和临床病理参数的统计分析，单因素分析表明：有无复发、肿瘤大小、肿瘤位置、淋巴结转移N分类、AJCC分期，肿瘤分化程度与预后及生存时间相关。多因素分析表明：有无复发，肿瘤位置，AJCC病理分期是胃癌患者预后的独立危险因素。本研究发现低分化型患者较高、中分化型的生存率明显低。研究表明，肿瘤位置、肿瘤大小、分化程度、AJCC分期、都会对胃癌患者生存期产生影响。其中低分化型、肿瘤位于胃窦胃体以外部位、有复发、AJCCⅢ-Ⅳ期的患者生存期最差。提示临床医生要尽可能在早期发现并根据患者个体差异选择合适的术式给予干预治疗。AJCC病理分期越晚，其生存越差。术后配合化疗可以适当延长患者的生存期。与此同时，随着胃癌分子分型研究的不断深入，靶向及免疫药物的不断研发，特别是针对某些特殊类型胃癌[包括人类表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor type 2，HER2）阳性、微卫星 高度不稳定（microsatellite instability-high，MSI-H）、 EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染型]，越来越多的证据表明传统化疗配合手术治疗已不是最佳选择，未来的胃癌围术期治疗不仅需要考虑分期，还需结合肿瘤的基因状态来综合决策。
综上所述，术后复发、低分化型、肿瘤位于胃窦胃体以外部位以及AJCC病理分期较晚是影响胃癌根治术后患者预后的相关危险因素。建议尽早发现并评估，及时行胃癌根治性手术治疗，配合术后辅助化疗和靶向及免疫治疗等综合治疗措施可以提高患者的生存期。
参考文献：
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[9] 陈升， 王晓峰， 沈仕兴， et al. 进展期胃癌根治性术后标准辅助化疗联合腹腔热灌注的临床应用 %J 中国临床研究 [J]. 2019， 32（04）： 520-3.
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[11] VERREET P R. [Stage-adapted radical principles in gastric carcinoma] [J]. Praxis， 1998， 87（13）： 447-50.
[12] HAN F H， ZHAN W H， LI Y M， et al. [Analysis of long-term results of radical gastrectomy combining splenectomy for gastric cancer] [J]. Zhonghua wai ke za zhi [Chinese journal of surgery]， 2005， 43（17）： 1114-7.
[13] 鄒文斌， 李兆申. 中国胃癌发病率及死亡率研究进展 %J 中国实用内科杂志 [J]. 2014， 34（04）： 408-15.
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[20] 王雅坤， 沈琳. 2020年度胃癌治疗进展盘点 %J 肿瘤综合治疗电子杂志 [J]. 2021， 7（01）： 1-5.
第一作者简介：逯涛峰;男，1991年4月，甘肃省白银人，甘肃中医药大学肿瘤学硕士;研究方向：胃癌复发和转移的基础与临床研究;第一单位：甘肃中医药大学第一临床医学院;730000;培养单位：甘肃省人民医院，730000;
通讯作者：达明绪，男，53岁，甘肃省陇南人，四川大学外科博士，中山大学肝胆胰外科博士后，教授，主任医师，兰州大学博士生导师，宁夏医科大学、甘肃中医药大学、江苏大学硕士生导师。研究方向：1.胃癌复发和转移的基础与临床研究;2.肝胆胰肿瘤的综合诊治。 工作单位：1.甘肃省人民医院;2.兰州大学第一临床医学院;3.甘肃中医药大学第一临床医学院。
【关键词】胃癌;根治性手术;临床病理资料;生存率
基金项目：国家自然科学基金委员会， 地区项目， 81560391， Prrx1动态调控胃癌细胞EMT-MET转换的机制及意义。
中图分类号：R735.2 文献标志码：A
胃癌是世界范围内最常见的消化道恶性肿瘤之一，也是世界范围内第二大癌症死亡相关原因。胃癌好发年龄在50岁以上，男女之比为2：1。近期研究显示，2018年全球胃癌新诊断病例103万例，死亡78.3万例，胃癌仍是第五大癌症。东亚地区的发病率为全球平均水平的3倍，其中我国的胃癌发病数和死亡数占全球总数的44.1%和49.8%。尽管胃癌的发病率和死亡率呈逐年下降的趋势，但胃癌的高发病率和高死亡率仍然是全球最重要的医疗健康问题之一。迄今为止，手术切除是唯一有希望治愈胃癌的治疗方式。根据精确的肿瘤术前分期决定胃癌外科手术治疗的适应症和手术方法，例如，Ⅰ期的粘膜癌和粘膜下癌可用局部切除治疗，Ⅱ和ⅢA的胃癌患者行根治性胃切除和标准的D2淋巴结清扫术，而在ⅢB和Ⅳ的患者手术无法完全切除，需要辅助和新辅助化疗提高患者的生存率。韩方海等研究表明，胃癌患者在Ⅰ和Ⅱ期应行保留脾脏的根治术，只有在Ⅲ和Ⅳ期发生胰体和胰尾的淋巴结转移时，或是脾动脉淋巴结转移的患者中行胃癌根治性切除联合脾动脉切除，且Ⅰ、Ⅱ期行根治术与根治术联合脾动脉切除术的患者生存状况有明显差异，而Ⅲ、Ⅳ期患者的生存无显著差异。本研究旨在通过对2011年1月至2016年3月期间于甘肃省人民医院肿瘤外科的行胃癌根治术的104名胃癌患者的生存状况和临床病理资料进行回顾性分析，以此对胃癌患者的临床病理特征的诊断和治疗提供参考。
1. 临床资料和方法
1.1 一般方法
收集2011年1月至2016年3月期间就诊于甘肃省人民医院肿瘤外科行胃癌根治术切除的104例胃癌患者。
纳入标准：①组织病理学确诊的胃癌患者;②为原发肿瘤病灶，无其他肿瘤病灶;③心肺功能良好，可耐受手术;④愿意接受手术治疗的患者;⑤基本资料完整，并可随访;⑥依从性良好。⑦术前未经放疗、化疗、分子靶向治疗的患者;⑧经伦理委员会批准，并由患者及家属签订知情同意书。
排除标准：①不符合诊断及入选标准者; ② 患有不易控制的神经、精神疾病或认知障碍、精神障碍; ③依从性差，不能配合或无法完成调查; ④患者拒绝、放弃合作者; ⑤随访期间临床资料失访患者。104例患者中，男83例，女21例; 中位年龄60岁，年龄≤60岁 53 例，大于60岁50例，年龄未知1例; 低分化 55 例，高-中分化 45例，4例不详; 肿瘤大小≥4cm 58 例，大小< 4cm 44例，2例未知; 术后无复发者 85例，有复发者14例，5例未知; 根据患者的病理检查的TNM分期，按照第八版胃癌AJCC病理分期标准将纳入患者分为I-IV期，其中 I 期、II期病例37例，III 期43例，IV 期 15例，9例不详;区域淋巴结转移60例，无淋巴结转移35例，9例不详。胃窦部胃癌49例，胃体部胃癌35例，其他部位胃癌18例，2例不详。
1.2 方法
研究人员由三名成员组成，对2011年1月至2016年3月期间的221例胃癌患者进行电子病历资料的统计，整理，随访，根据诊断标准，纳入和排除标准进行筛选后，满足条件的有104例，通过电话或患者来院复查等形式对所有患者进行随访，分别记录性别、年龄、住院时间、肿瘤直径、肿瘤位置、AJCC病理分期、术后有无复发、分化程度，手术和病人生存情况，随访持续时间为病人做完胃癌切除术后满5年，截止随访日期为2021年3月20日。总生存期定义为患者胃癌切除术后直至任何原因引起的死亡时间或随访截止日期。
1.3统计学方法
采用SPSS22.0进行数据分析，采用Kaplan-Meier法进行生存分析，采用Log-Rank检验法进行对各种临床病理资料单因素分析，利用多因素Cox比例风险回归模型进行总体生存率相关独立危险因素的分析。P<0.05为差异有统计学意义。
2. 结果
2.1 104例胃癌切除术后患者的生存时间函数如图1所示
2.2 低分化型、高-中分化型对生存时间的影响
104例胃恶性在肿瘤患者中，中高分化患者 45例，低分化患者者55例。中高分化患者的平均生存期为（44.311±3.078）个月，低分化患者的平均生存期为 （31.600±3.069） 个月。Kaplan - Meier生存曲线显示，中-高分化患者的总生存明显高于低分化患者。 （ p = 0.011） ，见图2。 2.3术后有无复发对生存时间的影响
104例胃恶性在肿瘤患者中，复发者术后14例，无复发者85例，5例不详。术后复发患者的平均生存期为（23.000±3.769）个月，无复发者的平均生存期为 （38.671±2.519） 个月。Kaplan-Meier生存曲线显示，无复发者的总生存明显高于有复发者（ p =0.002） ，见图3。
2.4肿瘤位置对生存时间的影响
104例胃恶性在肿瘤患者中，肿瘤分布于胃窦患者49例，分布于胃体患者35例，分布于其他部位者18例，2例临床资料不详。肿瘤分布于胃窦患者的平均生存期为（42.340 ±3.185）个月，分布于胃体患者的平均生存期为 （38.559±3.212） 个月，分布于其他部位患者平均生存期为 18.944 ±4.968） 个月。Kaplan - Meier生存曲线显示，肿瘤位于胃窦胃体以外部位患者生存率明显低于肿瘤位于胃体、胃窦部患者。 （ p =0.001） ，见图4
3. 討 论
近30年来，我国的胃癌发病率和死亡率总体呈上升趋势，处于世界较高水平。注重预防和个体化治疗成为胃癌治疗的重点。手术治疗仍是唯一可能治愈的方式，一些亚洲国家的标准是扩大切除术，但一些发达国家并没有证明是有效的。通过此次研究发现，术后 1 年生存率为79.81%，术后 3 年生存率为51.92% ，术后5年生存率为43.27%。总体生存时间为1-60个月，中位生存时间为36个月，术后无瘤生存时间为45个月，中位无瘤生存期为43个月。年龄>60岁胃癌患者有50人，五年生存率为34.7%，年龄≦60岁53人，五年生存率为48.1%，明显60岁及以下的患者生存率更高。男性患者83例，五年生存率为44.6%，女性患者21例，五年生存率为38.1%，男性的生存时间稍高与女性患者，可能与样本量较少有关。肿瘤直径≥4cm 58例，五年生存率为31.0%，肿瘤直径<4cm 44例，五年生存为56.8%，术后复发患者14例，五年生存率为7.1%，无复发者85例，五年生存率为47.1%，术后无复发的患者生存率明显高于术后复发的患者。肿瘤位于胃窦患者49例，胃体患者35例，其他部位患者18例，五年生存率依次为54.0%、38.2%、16.7%，胃窦患者生存期最长，胃体次之，其他部位患者术后生存期最短。低分化患者55例，中-高分化患者15例，低分化五年生存率为32.7%，中-高分化五年生存率为55.6%。低分化患者较中-高分化患者生存期短，与之前研究相符。根据淋巴结转移程度不同， N0、N1、N2-N3的五年生存率60.0%、34.0%、28.6%，转移程度越高，生存情况越差。P<0.05差异具有统计学意义。根据AJCC病理分期不同，Ⅰ-Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ的五年生存率为64.9%、39.5%、0.0%，分期越晚，预后越差。
通过对104例胃癌根治术术后患者生存时间和临床病理参数的统计分析，单因素分析表明：有无复发、肿瘤大小、肿瘤位置、淋巴结转移N分类、AJCC分期，肿瘤分化程度与预后及生存时间相关。多因素分析表明：有无复发，肿瘤位置，AJCC病理分期是胃癌患者预后的独立危险因素。本研究发现低分化型患者较高、中分化型的生存率明显低。研究表明，肿瘤位置、肿瘤大小、分化程度、AJCC分期、都会对胃癌患者生存期产生影响。其中低分化型、肿瘤位于胃窦胃体以外部位、有复发、AJCCⅢ-Ⅳ期的患者生存期最差。提示临床医生要尽可能在早期发现并根据患者个体差异选择合适的术式给予干预治疗。AJCC病理分期越晚，其生存越差。术后配合化疗可以适当延长患者的生存期。与此同时，随着胃癌分子分型研究的不断深入，靶向及免疫药物的不断研发，特别是针对某些特殊类型胃癌[包括人类表皮生长因子受体2（human epidermal growth factor receptor type 2，HER2）阳性、微卫星 高度不稳定（microsatellite instability-high，MSI-H）、 EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）感染型]，越来越多的证据表明传统化疗配合手术治疗已不是最佳选择，未来的胃癌围术期治疗不仅需要考虑分期，还需结合肿瘤的基因状态来综合决策。
综上所述，术后复发、低分化型、肿瘤位于胃窦胃体以外部位以及AJCC病理分期较晚是影响胃癌根治术后患者预后的相关危险因素。建议尽早发现并评估，及时行胃癌根治性手术治疗，配合术后辅助化疗和靶向及免疫治疗等综合治疗措施可以提高患者的生存期。
参考文献：
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[10] SANTORO R， ETTORRE G M， SANTORO E. Subtotal gastrectomy for gastric cancer [J]. World journal of gastroenterology， 2014， 20（38）： 13667-80.
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第一作者简介：逯涛峰;男，1991年4月，甘肃省白银人，甘肃中医药大学肿瘤学硕士;研究方向：胃癌复发和转移的基础与临床研究;第一单位：甘肃中医药大学第一临床医学院;730000;培养单位：甘肃省人民医院，730000;
通讯作者：达明绪，男，53岁，甘肃省陇南人，四川大学外科博士，中山大学肝胆胰外科博士后，教授，主任医师，兰州大学博士生导师，宁夏医科大学、甘肃中医药大学、江苏大学硕士生导师。研究方向：1.胃癌复发和转移的基础与临床研究;2.肝胆胰肿瘤的综合诊治。 工作单位：1.甘肃省人民医院;2.兰州大学第一临床医学院;3.甘肃中医药大学第一临床医学院。