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【摘要】 目的：观察自拟血府瓜蒌汤治疗冠心病不稳定型心绞痛的临床疗效。方法：将62例不稳定型心绞痛患者随机分为西药组和观察组。西药组遵行指南给予抗血小板药、抗凝药、硝酸酯类药、β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或ARB、调血脂药、降糖药等规范治疗；观察组在西药基础上加用自拟血府瓜蒌汤，共治疗10 d后进行疗效判定。结果：观察组在心绞痛症状、心电图、疼痛发作次数、硝酸甘油用量等方面均有较大改善，且疗效优于西药组。结论：在西药规范治疗的基础上加用血府瓜蒌汤，在改善不稳定型心绞痛患者的症状和相关指标方面均较单纯西药治疗有较好的疗效，且安全性好无明显不良反应。
【关键词】 自拟血府瓜蒌汤； 西医规范治疗； 不稳定型心绞痛； 疗效观察
【Abstract】 Objective：To observe the clinical effect of self-made Xuefu Gualou soup in the treatment of Coronary heart disease and unsteady type angina pectoris.Method：62 patients with unstable angina pectoris were randomly divided into western medicine group and observation group. The western medicine group do the guidelines and is given standardized treatments， which conclude antiplatelet， anticoagulation， nitrates drugs， beta blockers， calcium antagonists and angiotensin converting enzyme inhibitor （ACEI） or ARB， lipid regulating drugs， hypoglycemic agents etc. The observation group was cured with the western medicine plus the use of self-made Xuefu Gualou soup， then to determine the efficacy after 10 treatment days.Result：The observation group is greatly improved in the symptoms of angina pectoris， electrocardiogram， pain attack frequency， nitroglycerin dosage etc， and the curative effect was better than western medicine group.Conclusion：On the basis of western medicine standardized treatment combined with Xuefu Gualou soup， there is a better curative effect than the pure western medicine treatment in improving patients with unstable angina pectoris symptoms and related indexes， and the safety is good and no obvious adverse reaction.
【Key words】 Self-made Xuefu Gualou Soup； Unstable angina pectoris； Western medicine standardized treatment； Observation of effect
不稳定型心绞痛（UAP）是介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的一种临床综合征，发作时以胸骨后或心前区疼痛为主要临床表现，是由于冠状动脉内不稳定斑块继发病理改变，相应供血部位的心肌缺血缺氧；有增加心源性死亡和心肌梗死的危险，一年内心肌梗死发生率达12%～13%，死亡率占3%～18%[1]。现代医学治疗以缓解疼痛，改善心肌血供和预防严重不良反应发生为目的。本研究在规范西医治疗基础上，加用中药治疗不稳定性心绞痛30例，10 d后评价疗效较满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2007年8月-2012年12月在本院住院的冠心病不稳定型心绞痛患者87例，排除资料不全的病例后共有62例进入本研究，所有病例均符合中华医学会心血管分会推荐的不稳定型心绞痛的诊断标准[1]。排除心绞痛发作超过24 h者、入院时无心电图记录及未查心肌酶谱者、急性心肌梗死者、严重肝肾功能不全者、外伤及出血性疾病者、血小板减少者。将62例患者随机分为两组，西医组32例，男21例，女11例，平均年龄63.8岁；合并高血压9例，糖尿病14例，血脂异常者14例，吸烟者21例。观察组30例，男20例，女10例，年龄52～78岁，平均62.8岁；合并高血压8例，糖尿病11例，血脂异常者15例，吸烟者19例。两组患者在年龄、性别、症状、体征、合并症等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2 治疗方法
1.2.1 西医组 遵行指南给予抗血小板药、抗凝药、硝酸酯类药、β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或ARB、调血脂药、降糖药等规范治疗，共10 d。
1.2.2 观察组 在西医治疗组基础上加用自拟血府瓜蒌汤治疗，药用：川芎20 g、赤芍20 g、桃仁10 g、红花10 g、当归10 g、柴胡20 g、枳壳10 g、郁金10 g、瓜蒌壳30 g、薤白30 g、法夏10 g、葶苈子10 g，共煎3次，合并3次煎液共600 mL，每次温服100 mL，1～1.5 h/次，共6次，日间服用。 1.3 观察指标 观察、记录用药前后患者心绞痛临床症状改善情况、心绞痛发作次数、心电图的变化、持续时间、硝酸甘油用量变化等方面的情况。以治疗前后的血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、凝血功能、血脂血糖等检查结果作为安全性指标，以观察用药后是否出现不良反应。
1.4 疗效标准
1.4.1 心绞痛疗效标准 参考文献拟定，显效：心绞痛的主要临床症状消失或基本消失。好转：疼痛发作次数减少、持续时间明显减少、程度明显减轻、硝酸甘油药物缓解作用明显。无效：用药后心绞痛的临床症状无改善，基本与治疗前相同[2-3]。
1.4.2 心电图疗效标准 参考文献拟定，显效：心电图恢复为正常心电图。好转：心电图缺血性ST段降低治疗后回升0.05 mV以上，但尚未达正常水平，或主要导联倒置的T波改变用药后变浅达30%以上和/或T波由平坦变为直立。无效：用药后心电图与治疗前比较基本无变化[4-6]。
1.5 统计学处理 采用SPSS 12.0软件对资料进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组心绞痛疗效比较 经过10 d治疗后进行疗效判定，观察组总有效率明显优于西医组（P<0.05），见表1。
2.2 两组心电图疗效比较 观察组总有效率优于西医组（P<0.05），见表2。
2.3 两组其他指标比较 硝酸甘油用量，西医组在6 d内减量并停用8例，7～10 d停用10例，在10 d治疗期内因疼痛程度加重用量增加5例。治疗10 d后疼痛无发作18例，发作次数及程度明显减轻12例，无明显变化2例。观察组6 d内减量并停用13例，7～10 d停用12例，在10 d治疗期内因疼痛程度加重用量增加2例。治疗10 d后疼痛无发作23例，发作次数及程度明显减轻6例，无明显变化1例。观察组结果均明显优于西医组（P<0.05）。
2.4 安全性评价 两组患者均进行了用药前后安全性观察，包括血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、凝血功能、血脂血糖等监测均无异常，观察组治疗期间出现腹胀、呕心、腹泻1例，继续服药2 d后自行缓解，两组患者均未出现皮疹、发热、头痛、低血压、心悸、心律失常、牙龈出血、黑便、尿血等不良反应。
3 讨论
不稳定型心绞痛（UAP）多数是冠状动脉斑块破裂、斑块内出血、继发血小板聚集和血栓形成，或冠状动脉痉挛、管腔狭窄影响局部心肌血供，导致心肌缺血缺氧，使心肌超氧化物歧化酶（SOD）活性下降，氧自由基产生增加，启动心肌的氧化应激、炎症反应，病变血管可自发再通或痉挛解除或侧支循环代偿供血，病情有自发缓解或加重至心肌梗死，若处理不当，有可能发展为急性心肌梗死或猝死。动脉斑块的危险主要取决于斑块的的部位及其内在组成成分，而不是管腔狭窄的严重程度[7-8]。（1）斑块纤维帽的破裂是由于纤维帽细胞外基质（ECM）合成和崩解失去平衡的结果，崩解多于合成。在不稳定斑块中，激活的T淋巴细胞分泌γ干扰素，几乎能完全抑制胶原纤维合成，并影响胶原组织的维持和修复，而且促凋亡因素的增强或抑制凋亡因素的减弱均导致血管内皮细胞、平滑肌细胞的凋亡，这样，平滑肌细胞的数量减少和功能减弱，导致ECM合成与分泌减少，纤维帽的胶原修复障碍。ECM的降解增加，巨噬细胞和平滑肌细胞来源的泡沫细胞可分泌蛋白酶，降解斑块内的ECM，使基质降解增加，最终导致薄纤维帽破裂[8-10]。（2）慢性持续性低度炎症反应在冠心病病程中占有重要作用[11]，斑块中炎症细胞浸润如单核巨噬细胞、T淋巴细胞、肥大细胞等，炎症细胞的聚集可以发生在斑块的任何部位，其中以斑块的肩周部及表面浸润损伤最大。（3）大脂核斑块（脂核占斑块容量的40%以上）、斑块薄的纤维帽、斑块内的炎症反应，导致血管腔内斑块的不稳定，由于血管周径应力的重新分布，血流剪切力作用于斑块纤维帽的肩部，易引起此处破裂（约占斑块破裂的60%），当脂核暴露在血液中时，由于斑块内死亡的巨噬细胞释放高水平的功能活性组织因子，且脂质核心刺激血小板聚集，从而有高度的致栓性，最终导致血栓形成。大约30%的血栓形成处没有斑块破裂，但可见到内皮细胞被侵蚀现象，可见内皮细胞坏死脱落，这种斑块的出现往往是弥散性的，可能是冠状动脉局部反复痉挛的结果，由于其内膜深处有细胞外脂质池，一旦破裂有高度的致栓性。治疗UAP时，除了以往降脂、扩张冠状动脉及营养心肌外[12-13]，更应防治炎症的发生发展，稳定斑块，避免斑块破裂等综合治疗措施。
UAP从临床表现可属于中医学“胸痹”“心通”“胸痹心通”“脉痹“等范畴[14-15]。中医认为，本病的发生多由情志内伤饮食失节、劳逸失度、冷暖失调、年老体衰等引起，发病的病理机制是本虚标失，本虚以心、肾为主，波及肝、脾；心气虚、肾阳亏虚，运血无力，血失温煦，心脉痹阻不通而发病；肝气郁滞，气机升降失调，加重血行不畅，肝失疏泄，水液、津液代谢失调，痰浊内生，痹阻血脉，血脉不通而疼痛发作，痰浊痹阻血脉日久，血滞血缓而形成血瘀，血瘀则脉道不利，血不养心而胸痹心痛遂成[15]。因此，本虚以心气虚、肾阳虚为主，血运无力，血失温煦为病机的关键环节，标实以痰浊、血瘀为关键病理产物。岳美中老中医治疗胸痹心痛时认为：胸为清阳之腑、心体阴而用阳，应以“阳药”和“通药”廓清“阴邪”，常用枳实薤白桂枝汤“通心阳”，血府逐瘀汤变通“行血滞”；赵锡武老中医治疗胸痹心痛时认为：主要病机是“上焦阳微”导致血运失常、血脉痹阻，治疗重在“宣痹通阳”，以瓜蒌薤白半夏汤为主方加减治疗；郭士魁老中医治疗胸痹心痛时认为：病机中都存在着“血瘀、气滞、痰凝”等见证，主张以“通剂”活血、逐瘀、行气、豁痰为治法，尤其强调活血化瘀为治疗的“本中之本”，芳香温通为治疗的“本中之标”，喜用血府逐瘀汤治疗；陈可冀院士则兼收并蓄、以“三通”（芳香温通、宣痹通阳、活血化瘀）、“两补”（补肾、补气血）灵活应用各治疗方法，认为瘀血阻滞心脉贯穿病变过程始终，常规且尤其擅长活血化瘀治疗。中医以《血府逐瘀汤》治疗心绞痛效果好且安全良好[16]，中西医结合治疗心绞痛疗效好于单纯西医治疗[17-19]，在上述各家的启发下，自拟血府瓜蒌汤是在东汉·张仲景《金匮要略》的“瓜蒌薤白半夏汤”和清·王清任《医林改错》的“血府逐瘀汤”基础上加减而成，重在祛痰利浊、活血化瘀，宣痹止痛，药用：川芎20 g、赤芍20 g、桃仁10 g、红花10 g、当归10 g、柴胡20 g、枳壳10 g、郁金10 g、瓜蒌壳30 g、薤白30 g、法夏10 g、葶苈子10 g。川芎、赤芍重用为君，全方在活血化瘀的基础上加强了疏肝理气、调畅气机、利水祛痰。本研究表明，在西药规范治疗的基础上加用血府瓜蒌汤，在改善不稳定型心绞痛患者的症状和相关指标方面均较单纯西药治疗有较好的疗效，且安全性好无明显不良反应。 本研究病例较少，没有进行中医证型分类，没有进行较长时间的观察，对远期治疗效果不明确，虽然治疗效果较好，但中药具体的作用机理明确，是进一步研究的方向。
参考文献
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（收稿日期：2014-10-08） （本文编辑：陈丹云）
【关键词】 自拟血府瓜蒌汤； 西医规范治疗； 不稳定型心绞痛； 疗效观察
【Abstract】 Objective：To observe the clinical effect of self-made Xuefu Gualou soup in the treatment of Coronary heart disease and unsteady type angina pectoris.Method：62 patients with unstable angina pectoris were randomly divided into western medicine group and observation group. The western medicine group do the guidelines and is given standardized treatments， which conclude antiplatelet， anticoagulation， nitrates drugs， beta blockers， calcium antagonists and angiotensin converting enzyme inhibitor （ACEI） or ARB， lipid regulating drugs， hypoglycemic agents etc. The observation group was cured with the western medicine plus the use of self-made Xuefu Gualou soup， then to determine the efficacy after 10 treatment days.Result：The observation group is greatly improved in the symptoms of angina pectoris， electrocardiogram， pain attack frequency， nitroglycerin dosage etc， and the curative effect was better than western medicine group.Conclusion：On the basis of western medicine standardized treatment combined with Xuefu Gualou soup， there is a better curative effect than the pure western medicine treatment in improving patients with unstable angina pectoris symptoms and related indexes， and the safety is good and no obvious adverse reaction.
【Key words】 Self-made Xuefu Gualou Soup； Unstable angina pectoris； Western medicine standardized treatment； Observation of effect
不稳定型心绞痛（UAP）是介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的一种临床综合征，发作时以胸骨后或心前区疼痛为主要临床表现，是由于冠状动脉内不稳定斑块继发病理改变，相应供血部位的心肌缺血缺氧；有增加心源性死亡和心肌梗死的危险，一年内心肌梗死发生率达12%～13%，死亡率占3%～18%[1]。现代医学治疗以缓解疼痛，改善心肌血供和预防严重不良反应发生为目的。本研究在规范西医治疗基础上，加用中药治疗不稳定性心绞痛30例，10 d后评价疗效较满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2007年8月-2012年12月在本院住院的冠心病不稳定型心绞痛患者87例，排除资料不全的病例后共有62例进入本研究，所有病例均符合中华医学会心血管分会推荐的不稳定型心绞痛的诊断标准[1]。排除心绞痛发作超过24 h者、入院时无心电图记录及未查心肌酶谱者、急性心肌梗死者、严重肝肾功能不全者、外伤及出血性疾病者、血小板减少者。将62例患者随机分为两组，西医组32例，男21例，女11例，平均年龄63.8岁；合并高血压9例，糖尿病14例，血脂异常者14例，吸烟者21例。观察组30例，男20例，女10例，年龄52～78岁，平均62.8岁；合并高血压8例，糖尿病11例，血脂异常者15例，吸烟者19例。两组患者在年龄、性别、症状、体征、合并症等方面比较差异均无统计学意义（P>0.05）。
1.2 治疗方法
1.2.1 西医组 遵行指南给予抗血小板药、抗凝药、硝酸酯类药、β-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或ARB、调血脂药、降糖药等规范治疗，共10 d。
1.2.2 观察组 在西医治疗组基础上加用自拟血府瓜蒌汤治疗，药用：川芎20 g、赤芍20 g、桃仁10 g、红花10 g、当归10 g、柴胡20 g、枳壳10 g、郁金10 g、瓜蒌壳30 g、薤白30 g、法夏10 g、葶苈子10 g，共煎3次，合并3次煎液共600 mL，每次温服100 mL，1～1.5 h/次，共6次，日间服用。 1.3 观察指标 观察、记录用药前后患者心绞痛临床症状改善情况、心绞痛发作次数、心电图的变化、持续时间、硝酸甘油用量变化等方面的情况。以治疗前后的血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、凝血功能、血脂血糖等检查结果作为安全性指标，以观察用药后是否出现不良反应。
1.4 疗效标准
1.4.1 心绞痛疗效标准 参考文献拟定，显效：心绞痛的主要临床症状消失或基本消失。好转：疼痛发作次数减少、持续时间明显减少、程度明显减轻、硝酸甘油药物缓解作用明显。无效：用药后心绞痛的临床症状无改善，基本与治疗前相同[2-3]。
1.4.2 心电图疗效标准 参考文献拟定，显效：心电图恢复为正常心电图。好转：心电图缺血性ST段降低治疗后回升0.05 mV以上，但尚未达正常水平，或主要导联倒置的T波改变用药后变浅达30%以上和/或T波由平坦变为直立。无效：用药后心电图与治疗前比较基本无变化[4-6]。
1.5 统计学处理 采用SPSS 12.0软件对资料进行统计学分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组心绞痛疗效比较 经过10 d治疗后进行疗效判定，观察组总有效率明显优于西医组（P<0.05），见表1。
2.2 两组心电图疗效比较 观察组总有效率优于西医组（P<0.05），见表2。
2.3 两组其他指标比较 硝酸甘油用量，西医组在6 d内减量并停用8例，7～10 d停用10例，在10 d治疗期内因疼痛程度加重用量增加5例。治疗10 d后疼痛无发作18例，发作次数及程度明显减轻12例，无明显变化2例。观察组6 d内减量并停用13例，7～10 d停用12例，在10 d治疗期内因疼痛程度加重用量增加2例。治疗10 d后疼痛无发作23例，发作次数及程度明显减轻6例，无明显变化1例。观察组结果均明显优于西医组（P<0.05）。
2.4 安全性评价 两组患者均进行了用药前后安全性观察，包括血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、凝血功能、血脂血糖等监测均无异常，观察组治疗期间出现腹胀、呕心、腹泻1例，继续服药2 d后自行缓解，两组患者均未出现皮疹、发热、头痛、低血压、心悸、心律失常、牙龈出血、黑便、尿血等不良反应。
3 讨论
不稳定型心绞痛（UAP）多数是冠状动脉斑块破裂、斑块内出血、继发血小板聚集和血栓形成，或冠状动脉痉挛、管腔狭窄影响局部心肌血供，导致心肌缺血缺氧，使心肌超氧化物歧化酶（SOD）活性下降，氧自由基产生增加，启动心肌的氧化应激、炎症反应，病变血管可自发再通或痉挛解除或侧支循环代偿供血，病情有自发缓解或加重至心肌梗死，若处理不当，有可能发展为急性心肌梗死或猝死。动脉斑块的危险主要取决于斑块的的部位及其内在组成成分，而不是管腔狭窄的严重程度[7-8]。（1）斑块纤维帽的破裂是由于纤维帽细胞外基质（ECM）合成和崩解失去平衡的结果，崩解多于合成。在不稳定斑块中，激活的T淋巴细胞分泌γ干扰素，几乎能完全抑制胶原纤维合成，并影响胶原组织的维持和修复，而且促凋亡因素的增强或抑制凋亡因素的减弱均导致血管内皮细胞、平滑肌细胞的凋亡，这样，平滑肌细胞的数量减少和功能减弱，导致ECM合成与分泌减少，纤维帽的胶原修复障碍。ECM的降解增加，巨噬细胞和平滑肌细胞来源的泡沫细胞可分泌蛋白酶，降解斑块内的ECM，使基质降解增加，最终导致薄纤维帽破裂[8-10]。（2）慢性持续性低度炎症反应在冠心病病程中占有重要作用[11]，斑块中炎症细胞浸润如单核巨噬细胞、T淋巴细胞、肥大细胞等，炎症细胞的聚集可以发生在斑块的任何部位，其中以斑块的肩周部及表面浸润损伤最大。（3）大脂核斑块（脂核占斑块容量的40%以上）、斑块薄的纤维帽、斑块内的炎症反应，导致血管腔内斑块的不稳定，由于血管周径应力的重新分布，血流剪切力作用于斑块纤维帽的肩部，易引起此处破裂（约占斑块破裂的60%），当脂核暴露在血液中时，由于斑块内死亡的巨噬细胞释放高水平的功能活性组织因子，且脂质核心刺激血小板聚集，从而有高度的致栓性，最终导致血栓形成。大约30%的血栓形成处没有斑块破裂，但可见到内皮细胞被侵蚀现象，可见内皮细胞坏死脱落，这种斑块的出现往往是弥散性的，可能是冠状动脉局部反复痉挛的结果，由于其内膜深处有细胞外脂质池，一旦破裂有高度的致栓性。治疗UAP时，除了以往降脂、扩张冠状动脉及营养心肌外[12-13]，更应防治炎症的发生发展，稳定斑块，避免斑块破裂等综合治疗措施。
UAP从临床表现可属于中医学“胸痹”“心通”“胸痹心通”“脉痹“等范畴[14-15]。中医认为，本病的发生多由情志内伤饮食失节、劳逸失度、冷暖失调、年老体衰等引起，发病的病理机制是本虚标失，本虚以心、肾为主，波及肝、脾；心气虚、肾阳亏虚，运血无力，血失温煦，心脉痹阻不通而发病；肝气郁滞，气机升降失调，加重血行不畅，肝失疏泄，水液、津液代谢失调，痰浊内生，痹阻血脉，血脉不通而疼痛发作，痰浊痹阻血脉日久，血滞血缓而形成血瘀，血瘀则脉道不利，血不养心而胸痹心痛遂成[15]。因此，本虚以心气虚、肾阳虚为主，血运无力，血失温煦为病机的关键环节，标实以痰浊、血瘀为关键病理产物。岳美中老中医治疗胸痹心痛时认为：胸为清阳之腑、心体阴而用阳，应以“阳药”和“通药”廓清“阴邪”，常用枳实薤白桂枝汤“通心阳”，血府逐瘀汤变通“行血滞”；赵锡武老中医治疗胸痹心痛时认为：主要病机是“上焦阳微”导致血运失常、血脉痹阻，治疗重在“宣痹通阳”，以瓜蒌薤白半夏汤为主方加减治疗；郭士魁老中医治疗胸痹心痛时认为：病机中都存在着“血瘀、气滞、痰凝”等见证，主张以“通剂”活血、逐瘀、行气、豁痰为治法，尤其强调活血化瘀为治疗的“本中之本”，芳香温通为治疗的“本中之标”，喜用血府逐瘀汤治疗；陈可冀院士则兼收并蓄、以“三通”（芳香温通、宣痹通阳、活血化瘀）、“两补”（补肾、补气血）灵活应用各治疗方法，认为瘀血阻滞心脉贯穿病变过程始终，常规且尤其擅长活血化瘀治疗。中医以《血府逐瘀汤》治疗心绞痛效果好且安全良好[16]，中西医结合治疗心绞痛疗效好于单纯西医治疗[17-19]，在上述各家的启发下，自拟血府瓜蒌汤是在东汉·张仲景《金匮要略》的“瓜蒌薤白半夏汤”和清·王清任《医林改错》的“血府逐瘀汤”基础上加减而成，重在祛痰利浊、活血化瘀，宣痹止痛，药用：川芎20 g、赤芍20 g、桃仁10 g、红花10 g、当归10 g、柴胡20 g、枳壳10 g、郁金10 g、瓜蒌壳30 g、薤白30 g、法夏10 g、葶苈子10 g。川芎、赤芍重用为君，全方在活血化瘀的基础上加强了疏肝理气、调畅气机、利水祛痰。本研究表明，在西药规范治疗的基础上加用血府瓜蒌汤，在改善不稳定型心绞痛患者的症状和相关指标方面均较单纯西药治疗有较好的疗效，且安全性好无明显不良反应。 本研究病例较少，没有进行中医证型分类，没有进行较长时间的观察，对远期治疗效果不明确，虽然治疗效果较好，但中药具体的作用机理明确，是进一步研究的方向。
参考文献
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（收稿日期：2014-10-08） （本文编辑：陈丹云）