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关键词：颈椎病；中医临床诊疗路径；临床疗效；影响因素
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2012.11.034
中图分类号：R274.915.31 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2012）11-0077-03
近年来，随着人们生活方式的改变，颈椎病的患病率不断上升且有年轻化的趋势，已成为一种临床常见病。河南中医学院第三附属医院针灸科是国家中医药管理局“十一五”重点专科。本科按照全国重点专科专家协作组制定的临床路径，根据辨证施术、因症施法的原则，2009年2月-2011年8月期间共收治颈椎病患者217例，从中随机抽取符合协作组诊疗路径要求的出院患者106例进行电话回访，对该路径的临床疗效进行评价，并对可能影响疗效的相关因素进行分析。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本次回访的106例患者中男性47例，女性59例，男女比例为0.8∶1.0；年龄26～78岁，平均年龄49.9岁，其中<30岁3例（2.8%），30～40岁15例（14.2%），>40～50岁41例（38.7%），>50～60岁23例（21.7%），>60岁24例（22.6%）；病程最短1 d，最长27年，其中<3个月38例（35.8%），≥3个月68例（64.2%）。根据患者临床症状、体征及影像学回示，其中神经根型43例，颈型9例，椎动脉型4例，脊髓型4例，混合型46例。
1.2 纳入标准
符合国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[1]中颈椎病的诊断标准；按临床诊疗路径（针灸→推拿→牵引→中频→中药溻渍）完成治疗者。
1.3 排除标准
①不符合纳入标准；②合并有心、脑、肝、肾及血液系统疾病；③合并有肿瘤、结核、骨髓炎及严重骨质疏松症、重度感染及精神病患者；④治疗部位有严重皮肤损伤或皮肤病者；⑤曾经接受颈椎手术治疗和颈椎畸形者；⑥妊娠或哺乳期妇女；⑦未按规定治疗或同时接受其他相关治疗影响疗效观测者。
2 方法
2.1 治疗方法
2.1.1 针灸 选取大椎和双侧风池、肩井、肩中俞、肩外俞、天宗为主穴，并根据患者具体情况随症加减。①颈肩背部沉重、僵硬、酸痛，遇劳遇寒加重，得温痛减，舌质淡，苔薄白，脉弦紧者，主穴可加灸，配双侧颈百劳、外关、合谷。②上肢疼痛麻木，朝轻暮重，疼痛部位固定不移，舌质黯，苔薄白，脉弦或涩者，若沿手阳明经、手太阴经疼痛、麻木，可配双侧侠白、手五里、手三里、合谷；若沿手少阳经、手厥阴经分布部位疼痛、麻木可配双侧臑会、外关透内关；若沿手太阳经、手少阴经疼痛麻木可配双侧少海、后溪、阳池、肩髎。③头昏，头晕，头重如裹，纳呆泛呕，胸闷，恶心，苔厚腻，脉弦滑者，可加百会和双侧内关、三阴交、太冲、阴陵泉、丰隆。④颈肩臂痛如刀割，肢体烦热，口苦咽干，面目红赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数者，可加双侧曲池、太阳。⑤耳鸣耳聋，失眠多梦，倦怠乏力者，可加中脘和双侧肝俞、肾俞、足三里、太溪。⑥面色苍白或萎黄，神疲乏力，气短懒言，心悸怔忡，饮食减少，健忘、失眠，舌淡嫩，苔薄白，脉细弱者，可加气海和双侧脾俞、胃俞、足三里。操作方法：每日1次，每次留针30 min，手法因其病证的虚实，施以相应的捻转补泻手法，6次为1疗程。
2.1.2 推拿 患者取坐位或俯卧位。操作方法：①拇指指腹按揉颈肩部肌肉（胸锁乳突肌、上部斜方肌、颈竖脊肌、肩胛提肌）2～3遍，然后用掌根或大鱼际按揉斜方肌中部、菱形肌、冈上肌、冈下肌等2～3遍，以上操作着力面积宜大，让患者有种温热的舒服感，可放松因疼痛引起痉挛的浅、中层肌肉。操作时间为2～3 min。②一指禅拨揉或?法操作痛点周围软组织及深层组织，力度中等，以患者不觉痛苦为度，操作8～10 min。③一指禅拨痛性条索，拨时力度宜重，弹拨2～3下，以患者耐受为度，拨后继以轻柔的揉法缓解因重拨产生的疼痛，可反复操作2～3次，也可采用扳机点静压的方法，每点静压2～3次（力度由轻到重，时间3～5 min），手法的渗透力应逐步深入以达最大程度松解粘连。操作时间为6～8 min。另对小关节紊乱者可施以颈椎拔伸或定点扳法矫正。④对上肢不适者，患者取坐位或仰卧位。医者拿揉其上肢，并松解前、中斜角肌，点按臂丛神经，时间3～5 min。⑤点双侧风池、肩井、天宗、曲池、手三里、合谷、后溪等穴，分推颈肩部、上背部，搓揉上肢，敲法结束，时间2～3 min。每日1次，每次推拿治疗20～30 min，6次为1个疗程。
2.1.3 牵引 患者多采用坐位牵引，即枕颌布带牵引法。操作方法：患者取坐位，后枕及上颌部用枕颌带兜住，头顶上方放置滑轮，牵引绳绕过头顶上方的滑轮，再经另一滑车下垂进行牵引。牵引角度一般按病变部位而定，如病变主要在上颈段，牵引角度宜采用0～10°；如病变主要在下颈段（颈5～7），牵引角度应稍前倾，可在15～30°之间，同时注意结合患者舒适来调整角度。牵引重量约为8～10 kg。每日1次，每次牵引20～30 min， 6次为1个疗程。若牵引力过大，患者感觉颞颌关节不适、头晕，甚至虚脱，应立即中止治疗。 2.1.4 中频治疗 使用益康来YKL-D型电脑中频治疗仪（北京益康来科技有限公司）治疗。操作方法：①患者取俯卧位，医师接通治疗仪电源；②医师将2片大号长方形电极板按要求消毒后放于患者颈部两侧，再用绷带把电极板固定好；③选择治疗仪控制面板上的处方2并调节输出电流强度（以患者可耐受为度）。每日1次，每次治疗20～30 min，6次为1个疗程。
2.1.5 中药溻渍 采用医用纱布浸透药汁（本院自制）敷于患者颈部，并进行TDP照射，每日1次，每次20～30 min，6次为1个疗程。具体方药如下：麻黄15 g，羌活30 g，独活30 g，姜黄10 g，制乳香30 g，制没药30 g，牛膝20 g，自然铜15 g，鸡血藤30 g，红花30 g，血竭20 g，冰片30 g，土鳖虫15 g，三七15 g。上药用40%～60%酒精浸泡，春秋季节浸泡14 d、夏季浸泡7 d、冬季浸泡21 d即可使用。 2.2 疗效标准
依据《中医病证诊断疗效标准》[1]中关于颈椎病的疗效标准进行判定。临床痊愈：上肢麻木、颈项与肩臂疼痛、颈项活动不利及颈部压痛消失，能正常工作、生活；显效：上肢麻木、颈项与肩臂疼痛、颈项活动不利及颈部压痛基本消失，劳累后反复，但不影响正常的工作、生活；有效：上肢麻木、颈项与肩臂疼痛、颈项活动不利及颈部压痛改善，生活部分自理，不能持续工作；无效：上肢麻木、颈项与肩臂疼痛、颈项活动不利及颈部压痛无好转。
2.3 统计学方法
全部资料采用SPSS18.0统计软件进行分析，组间比较采用秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
3 结果
本次随访的106例中，临床痊愈23例，占21.7%；显效43例，占40.6%；有效31例，占29.2%；无效9例，占8.5%；总有效率为91.5%。患者性别、年龄、病程及颈椎病类型与疗效的关系均无统计学意义（P>0.05），见表1～表4。
4 讨论
颈椎病属中医学“项强”、“眩晕”等范畴，其病位主要在颈、肩、臂。《素问·痹论篇》中有“风寒湿三气杂至，合而为痹”的论述；《伤科补要》曰：“感冒风寒，以患失颈，头不能转。”说明风寒湿邪是颈椎病的诱发因素。当风寒湿邪侵袭颈肩部时则经脉不利、阳气受损、气滞血瘀、不通则痛，故出现颈项强痛、肩臂麻木、活动不利、眩晕等症状；若病程日久累及肝肾，气血不足，则出现疼痛，所谓不荣则痛。
目前，临床上多采用中西医结合的方法治疗颈椎病，大多数患者愿意接受保守治疗，并获得了较好的治疗效果[2]。河南中医学院第三附属医院针灸科运用全国颈椎病协作组诊疗路径，通过辨证施予针灸、推拿、牵引、中频、中药溻渍多种疗法，针对不同病因不同层次进行施治，起到了取长补短的效果。
颈项部是督脉、手足少阳及足太阳经循行的部位。《灵枢·本脏》曰：“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”故取颈肩部的风池、肩井、天宗、肩外俞等为主穴，以疏通经络、活血化瘀、散寒止痛；又根据“不盛不虚以经取之”的原则，循经选取上肢经络上的穴位以缓解颈肩部及上肢的症状。另外《杂病源流犀烛·跌仆闪挫源流》有“损伤之患，必由外侵内，而经络脏腑并与俱伤”、“亦必于脏腑经络间求之”的论述，故选取足阳明胃经、足太阴脾经、足太阳膀胱经、足厥阴肝经上的穴位，以疏通经络，整体调整人体的气血脏腑功能。
推拿治疗通过施行松解筋骨类手法，可使局部皮下的毛细血管网重建，加速局部的血液循环，使堆积的代谢产物随血液带走，即活血通络之意；通过施行整复类手法，可以有效纠正小关节的错位、紊乱，改变骨质增生部位和椎间盘突出物的位置，从而扩大椎间孔，减少对神经根的压迫[3]。我们将松解筋骨类手法与整复手法结合起来，先通过松解筋骨类手法最大程度地松解颈肩部的软组织，再给予整复类手法，使病态下发生位移的椎体在被动外力作用下恢复正常，重新构建椎体之间以及与其固定组织肌肉、韧带、筋膜的力学平衡[4]。
牵引是治疗颈椎病常用的保守疗法。通过牵引可以调整颈椎序列，增大椎间隙和椎间孔，减轻椎间盘的压力，缓解椎间盘突出而造成的神经根的压迫和刺激症状，促进血液循环，利于突出物的回纳和组织的修复[5]。
中频治疗通过增强局部肌肉的收缩和血液循环，以促进组织营养吸收和物质代谢，消除局部炎症物质。中药溻渍疗法将大量活血化瘀药物借助TDP的温热效应集中作用于患处，能够温通经脉、活血化瘀。
我们根据辨证施术、因症施法的原则，通过运用该临床路径将针灸的镇痛作用、推拿松解粘连缓解肌肉痉挛的作用、牵引减轻椎间盘压力的作用、中频促进血液循环的作用、中药溻渍活血化瘀的作用有机地综合在一起，取得了较为满意的疗效。另外通过对患者性别、年龄、病程、颈椎病类型与疗效关系的数据分析可知，患者的性别、年龄、病程、颈椎病类型均对该临床路径的治疗效果没有明显的影响，表明该临床路径的治疗范围不受性别、年龄、病程、颈椎病类型的限制，适用范围广，值得临床推广应用。
参考文献：
[1] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994：186.
[2] 张爱华，蔡善平，毛振中.穴位注射配合手法治疗颈椎病195例临床观察[J].中国骨伤，2001，14（9）：574-575.
[3] 樊云，陈星.推拿配合桂枝加葛根汤治疗神经根型颈椎病的临床观察[J].中华中医药杂志，2009，24（S1）：153-154.
[4] 赵敏奇，杨丽华.手法整复配合桂枝加葛根汤治疗颈型颈椎病68例临床观察[J].云南中医中药杂志，2008，29（7）：46-47.
[5] 何少斌，刘平.颈痛颗粒配合颈椎牵引治疗神经根型颈椎病疗效观察[J].中医正骨，2008，20（10）：53.
（收稿日期：2012-07-01，编辑：蔡德英）
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2012.11.034
中图分类号：R274.915.31 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2012）11-0077-03
近年来，随着人们生活方式的改变，颈椎病的患病率不断上升且有年轻化的趋势，已成为一种临床常见病。河南中医学院第三附属医院针灸科是国家中医药管理局“十一五”重点专科。本科按照全国重点专科专家协作组制定的临床路径，根据辨证施术、因症施法的原则，2009年2月-2011年8月期间共收治颈椎病患者217例，从中随机抽取符合协作组诊疗路径要求的出院患者106例进行电话回访，对该路径的临床疗效进行评价，并对可能影响疗效的相关因素进行分析。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本次回访的106例患者中男性47例，女性59例，男女比例为0.8∶1.0；年龄26～78岁，平均年龄49.9岁，其中<30岁3例（2.8%），30～40岁15例（14.2%），>40～50岁41例（38.7%），>50～60岁23例（21.7%），>60岁24例（22.6%）；病程最短1 d，最长27年，其中<3个月38例（35.8%），≥3个月68例（64.2%）。根据患者临床症状、体征及影像学回示，其中神经根型43例，颈型9例，椎动脉型4例，脊髓型4例，混合型46例。
1.2 纳入标准
符合国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[1]中颈椎病的诊断标准；按临床诊疗路径（针灸→推拿→牵引→中频→中药溻渍）完成治疗者。
1.3 排除标准
①不符合纳入标准；②合并有心、脑、肝、肾及血液系统疾病；③合并有肿瘤、结核、骨髓炎及严重骨质疏松症、重度感染及精神病患者；④治疗部位有严重皮肤损伤或皮肤病者；⑤曾经接受颈椎手术治疗和颈椎畸形者；⑥妊娠或哺乳期妇女；⑦未按规定治疗或同时接受其他相关治疗影响疗效观测者。
2 方法
2.1 治疗方法
2.1.1 针灸 选取大椎和双侧风池、肩井、肩中俞、肩外俞、天宗为主穴，并根据患者具体情况随症加减。①颈肩背部沉重、僵硬、酸痛，遇劳遇寒加重，得温痛减，舌质淡，苔薄白，脉弦紧者，主穴可加灸，配双侧颈百劳、外关、合谷。②上肢疼痛麻木，朝轻暮重，疼痛部位固定不移，舌质黯，苔薄白，脉弦或涩者，若沿手阳明经、手太阴经疼痛、麻木，可配双侧侠白、手五里、手三里、合谷；若沿手少阳经、手厥阴经分布部位疼痛、麻木可配双侧臑会、外关透内关；若沿手太阳经、手少阴经疼痛麻木可配双侧少海、后溪、阳池、肩髎。③头昏，头晕，头重如裹，纳呆泛呕，胸闷，恶心，苔厚腻，脉弦滑者，可加百会和双侧内关、三阴交、太冲、阴陵泉、丰隆。④颈肩臂痛如刀割，肢体烦热，口苦咽干，面目红赤，舌质红，苔黄腻，脉滑数者，可加双侧曲池、太阳。⑤耳鸣耳聋，失眠多梦，倦怠乏力者，可加中脘和双侧肝俞、肾俞、足三里、太溪。⑥面色苍白或萎黄，神疲乏力，气短懒言，心悸怔忡，饮食减少，健忘、失眠，舌淡嫩，苔薄白，脉细弱者，可加气海和双侧脾俞、胃俞、足三里。操作方法：每日1次，每次留针30 min，手法因其病证的虚实，施以相应的捻转补泻手法，6次为1疗程。
2.1.2 推拿 患者取坐位或俯卧位。操作方法：①拇指指腹按揉颈肩部肌肉（胸锁乳突肌、上部斜方肌、颈竖脊肌、肩胛提肌）2～3遍，然后用掌根或大鱼际按揉斜方肌中部、菱形肌、冈上肌、冈下肌等2～3遍，以上操作着力面积宜大，让患者有种温热的舒服感，可放松因疼痛引起痉挛的浅、中层肌肉。操作时间为2～3 min。②一指禅拨揉或?法操作痛点周围软组织及深层组织，力度中等，以患者不觉痛苦为度，操作8～10 min。③一指禅拨痛性条索，拨时力度宜重，弹拨2～3下，以患者耐受为度，拨后继以轻柔的揉法缓解因重拨产生的疼痛，可反复操作2～3次，也可采用扳机点静压的方法，每点静压2～3次（力度由轻到重，时间3～5 min），手法的渗透力应逐步深入以达最大程度松解粘连。操作时间为6～8 min。另对小关节紊乱者可施以颈椎拔伸或定点扳法矫正。④对上肢不适者，患者取坐位或仰卧位。医者拿揉其上肢，并松解前、中斜角肌，点按臂丛神经，时间3～5 min。⑤点双侧风池、肩井、天宗、曲池、手三里、合谷、后溪等穴，分推颈肩部、上背部，搓揉上肢，敲法结束，时间2～3 min。每日1次，每次推拿治疗20～30 min，6次为1个疗程。
2.1.3 牵引 患者多采用坐位牵引，即枕颌布带牵引法。操作方法：患者取坐位，后枕及上颌部用枕颌带兜住，头顶上方放置滑轮，牵引绳绕过头顶上方的滑轮，再经另一滑车下垂进行牵引。牵引角度一般按病变部位而定，如病变主要在上颈段，牵引角度宜采用0～10°；如病变主要在下颈段（颈5～7），牵引角度应稍前倾，可在15～30°之间，同时注意结合患者舒适来调整角度。牵引重量约为8～10 kg。每日1次，每次牵引20～30 min， 6次为1个疗程。若牵引力过大，患者感觉颞颌关节不适、头晕，甚至虚脱，应立即中止治疗。 2.1.4 中频治疗 使用益康来YKL-D型电脑中频治疗仪（北京益康来科技有限公司）治疗。操作方法：①患者取俯卧位，医师接通治疗仪电源；②医师将2片大号长方形电极板按要求消毒后放于患者颈部两侧，再用绷带把电极板固定好；③选择治疗仪控制面板上的处方2并调节输出电流强度（以患者可耐受为度）。每日1次，每次治疗20～30 min，6次为1个疗程。
2.1.5 中药溻渍 采用医用纱布浸透药汁（本院自制）敷于患者颈部，并进行TDP照射，每日1次，每次20～30 min，6次为1个疗程。具体方药如下：麻黄15 g，羌活30 g，独活30 g，姜黄10 g，制乳香30 g，制没药30 g，牛膝20 g，自然铜15 g，鸡血藤30 g，红花30 g，血竭20 g，冰片30 g，土鳖虫15 g，三七15 g。上药用40%～60%酒精浸泡，春秋季节浸泡14 d、夏季浸泡7 d、冬季浸泡21 d即可使用。 2.2 疗效标准
依据《中医病证诊断疗效标准》[1]中关于颈椎病的疗效标准进行判定。临床痊愈：上肢麻木、颈项与肩臂疼痛、颈项活动不利及颈部压痛消失，能正常工作、生活；显效：上肢麻木、颈项与肩臂疼痛、颈项活动不利及颈部压痛基本消失，劳累后反复，但不影响正常的工作、生活；有效：上肢麻木、颈项与肩臂疼痛、颈项活动不利及颈部压痛改善，生活部分自理，不能持续工作；无效：上肢麻木、颈项与肩臂疼痛、颈项活动不利及颈部压痛无好转。
2.3 统计学方法
全部资料采用SPSS18.0统计软件进行分析，组间比较采用秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
3 结果
本次随访的106例中，临床痊愈23例，占21.7%；显效43例，占40.6%；有效31例，占29.2%；无效9例，占8.5%；总有效率为91.5%。患者性别、年龄、病程及颈椎病类型与疗效的关系均无统计学意义（P>0.05），见表1～表4。
4 讨论
颈椎病属中医学“项强”、“眩晕”等范畴，其病位主要在颈、肩、臂。《素问·痹论篇》中有“风寒湿三气杂至，合而为痹”的论述；《伤科补要》曰：“感冒风寒，以患失颈，头不能转。”说明风寒湿邪是颈椎病的诱发因素。当风寒湿邪侵袭颈肩部时则经脉不利、阳气受损、气滞血瘀、不通则痛，故出现颈项强痛、肩臂麻木、活动不利、眩晕等症状；若病程日久累及肝肾，气血不足，则出现疼痛，所谓不荣则痛。
目前，临床上多采用中西医结合的方法治疗颈椎病，大多数患者愿意接受保守治疗，并获得了较好的治疗效果[2]。河南中医学院第三附属医院针灸科运用全国颈椎病协作组诊疗路径，通过辨证施予针灸、推拿、牵引、中频、中药溻渍多种疗法，针对不同病因不同层次进行施治，起到了取长补短的效果。
颈项部是督脉、手足少阳及足太阳经循行的部位。《灵枢·本脏》曰：“经脉者，所以行气血而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”故取颈肩部的风池、肩井、天宗、肩外俞等为主穴，以疏通经络、活血化瘀、散寒止痛；又根据“不盛不虚以经取之”的原则，循经选取上肢经络上的穴位以缓解颈肩部及上肢的症状。另外《杂病源流犀烛·跌仆闪挫源流》有“损伤之患，必由外侵内，而经络脏腑并与俱伤”、“亦必于脏腑经络间求之”的论述，故选取足阳明胃经、足太阴脾经、足太阳膀胱经、足厥阴肝经上的穴位，以疏通经络，整体调整人体的气血脏腑功能。
推拿治疗通过施行松解筋骨类手法，可使局部皮下的毛细血管网重建，加速局部的血液循环，使堆积的代谢产物随血液带走，即活血通络之意；通过施行整复类手法，可以有效纠正小关节的错位、紊乱，改变骨质增生部位和椎间盘突出物的位置，从而扩大椎间孔，减少对神经根的压迫[3]。我们将松解筋骨类手法与整复手法结合起来，先通过松解筋骨类手法最大程度地松解颈肩部的软组织，再给予整复类手法，使病态下发生位移的椎体在被动外力作用下恢复正常，重新构建椎体之间以及与其固定组织肌肉、韧带、筋膜的力学平衡[4]。
牵引是治疗颈椎病常用的保守疗法。通过牵引可以调整颈椎序列，增大椎间隙和椎间孔，减轻椎间盘的压力，缓解椎间盘突出而造成的神经根的压迫和刺激症状，促进血液循环，利于突出物的回纳和组织的修复[5]。
中频治疗通过增强局部肌肉的收缩和血液循环，以促进组织营养吸收和物质代谢，消除局部炎症物质。中药溻渍疗法将大量活血化瘀药物借助TDP的温热效应集中作用于患处，能够温通经脉、活血化瘀。
我们根据辨证施术、因症施法的原则，通过运用该临床路径将针灸的镇痛作用、推拿松解粘连缓解肌肉痉挛的作用、牵引减轻椎间盘压力的作用、中频促进血液循环的作用、中药溻渍活血化瘀的作用有机地综合在一起，取得了较为满意的疗效。另外通过对患者性别、年龄、病程、颈椎病类型与疗效关系的数据分析可知，患者的性别、年龄、病程、颈椎病类型均对该临床路径的治疗效果没有明显的影响，表明该临床路径的治疗范围不受性别、年龄、病程、颈椎病类型的限制，适用范围广，值得临床推广应用。
参考文献：
[1] 国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S].南京：南京大学出版社，1994：186.
[2] 张爱华，蔡善平，毛振中.穴位注射配合手法治疗颈椎病195例临床观察[J].中国骨伤，2001，14（9）：574-575.
[3] 樊云，陈星.推拿配合桂枝加葛根汤治疗神经根型颈椎病的临床观察[J].中华中医药杂志，2009，24（S1）：153-154.
[4] 赵敏奇，杨丽华.手法整复配合桂枝加葛根汤治疗颈型颈椎病68例临床观察[J].云南中医中药杂志，2008，29（7）：46-47.
[5] 何少斌，刘平.颈痛颗粒配合颈椎牵引治疗神经根型颈椎病疗效观察[J].中医正骨，2008，20（10）：53.
（收稿日期：2012-07-01，编辑：蔡德英）