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作者单位：621000 四川省绵阳市中心医院
通讯作者：余茂琼
【摘要】 目的 避免和减少院前急救中医患纠纷的发生。方法 分析院前急救中医患纠纷常见原因，总结采取的措施及效果。结果 出诊不及时、沟通不良、业务不精、忽视患者知情权、态度差、管理不善、制度不健全是造成医患纠纷的主要原因。结论 强化管理、健全制度、规范服务、提高业务水平、增强法律意识可减少院前急救中医患纠纷的发生。
【关键词】 院前急救； 纠纷； 对策
The factors and countermeasure to cope with disputes in prehospital medical care YU Mao-qiong，WANG Ying，YANG Yong. Central Hospital of Mianyang, Mianyang 621000，China
【Abstract】 Objective To prevent and reduce the disputes in prehospital medical care.Methods The date of dispute between 1996-2009 in prehospital medical care was been analyzed.Results The bad communication, neglecting the patients right to know, mismanagement etc.were main reasons to cause disputes in prehospital medical care.Conclusion It was important to prevent and reduce the disputes by strengthening management,improving standardize of services, enhancing awareness of the law in prehospital medical care.
【Key words】 Prehospital medical care； Dispute； Countermeasure
院前急救是指对各种遭受危及生命的急症、创伤、中毒、灾害性事故等，是患者在进入医院前的紧急急救。院前急救是EMSS（急救医疗服务体系）的首发环节，是“绿色生命通道”的重要组成部分。院前急救具有突发性、紧急性、危险性、病情复杂不可预测性等特点，加上急救环境差且呈开放性、时间紧、条件有限及患者家属期望值高等因素，容易发生医患纠纷。随着医疗模式的改变，公众的法律意识和自我保护意识的增强，对院前急救的需要越来越大，要求也越来越高，相应医患纠纷也越来越多，所以医护人员在实施院前急救的行为时，应熟悉院前急救的各项规章制度及技术操作规程，自觉地从法律意义去履行，从而确保院前急救的质量，保证患者及医务人员的合法权益，有效避免和减少医患纠纷的发生【sup】［1］【/sup】。现将本院1996～2009年院前急救中医患纠纷情况进行回顾与分析，以便为避免和减少院前急救中医患纠纷的发生提供一定借鉴。
1 临床资料
本院是地市级三甲综合性医院，自1996年实施院前急救以来，年均出诊量2500人次左右，14年来共产生54例医患纠纷，均得到了妥善有效的解决。通过对历年医患纠纷资料汇总分析，可以得到产生纠纷的原因统计信息，如表1所示。
表1 绵阳市中心医院1996～2009年医患纠纷原因
统计分类（n, %）
近年来，本院通过采取强化管理、完善制度以及规范行为等科学综合管理手段，有效提升了院前急救的质量，医患纠纷发生数逐年下降，得到当地政府和人民群众的一致好评，见表2。
表2 绵阳市中心医院2005-2009年医患纠纷数量
逐年比对统计
2 讨论
2.1 医患纠纷产生原因分析
2.1.1 出诊不及时 出诊速度是衡量急救人员到达现场快慢的指标，是保证患者得到及时治疗的关键。出诊不及时也是最容易造成医患纠纷的原因。由表1可见，出诊不及时导致的医患纠纷占整个医患纠纷总数的51.9%，占最大比例。经过分析，原因可归类为（1）医护人员及司机急救意识不强、时间观念淡漠，不能及时、整齐地赶到集合点，未能在规定时间内出诊（本院规定3 min内出诊），延迟到达现场时间，导致纠纷。（2）调度员业务不熟，导致受理慢、调度慢、错听误派【sup】［2］【/sup】；（3）报警者紧张、情绪激动未表达清楚患者病情、详细地址、联系电话、标志性建筑等；（4）道路不畅、交通拥堵、天气变化或车辆故障发生；（5）司机不熟悉道路，或急救半径过大，途中浪费大量时间。
2.1.2 沟通不良 由本类原因导致的医患纠纷占整个医患纠纷总数的14.8%，居第二位，急救人员医疗过程中询问患者及家属疑问时语调生硬、解释不仔细，途中转运风险交待不详，未取得患者及家属的理解和支持。未予患者及家属选择权，未尊重患者意愿。
2.1.3 收费过高 原因是多方面的。包括政府统一定价，院前急救医疗服务收费标准未公开透明化，患者及家属不知晓；急救人员未因病施治、合理检查及用药，造成浪费；急救人员对收费解释不清楚，患者不理解；患者需要的医疗服务水平与自己的经济或心理承受能力有差距。
2.1.4 业务不精 出诊护士专业技术不过硬，反复静脉穿刺，不能一针见血，直接影响院前急救的质量；担架工不能正确搬运患者；在急救过程中不能准确评估病情的危重程度、不能正确识别，预后、转归及对可能出现的危险无预见性，未及时向陪伴或家属交待清楚，患者病情变化及死亡引发纠纷。
2.1.5 管理不善 各项院前急救规章制度不健全，各级各部门人员岗位职责不明确；院前急救服务流程不科学、不合理、不规范，急救人员不合理配置、设备不到位，与相关部门协调不紧密；监督考核机制执行不力。
2.1.6 忽视患者知情权 未履行告知义务，忽视患者及家属的知情同意权。在求医过程中，患者希望对自己的病情、检查、用药、治疗等有所了解，一旦发现有未经同意的措施时就会投诉而引发纠纷。
2.1.7 态度差 急救人员急救不急，漫不经心，对患者的痛苦漠不关心；不了解患者及家属焦急的心理状态，单纯从纯医学的角度考虑问题，不及时给患者以相应的处理，导致患者及家属不满，引发纠纷。
2.2 采取的对策及措施
2.2.1 建立健全各项规章制度，规范化院前急救服务流程 建立健全完善的院前急救工作制度是确保院前医疗工作顺利开展的重要前提，是医疗安全的重要保证，医护人员有章可循【sup】［3］【/sup】；根据院前急救工作特点对急诊科医护司担等岗位制定详细的人员职责；针对院前急救的各个环节进行详细分工，要求人员严格履职；制定合理、科学、切实可行的院前服务流程，急救方案规范化、程序化。如出诊时间的规定、出诊一、二线人员的在位职责等，保证及时出诊。
2.2.2 加强培训，规范行为，提高急救专业技能水平 急救人员定期外出学习提高，熟练掌握各科急危重症患者的急救方案；严格按照急救规范操作，要求人人熟练使用“五机”（心电图机、呼吸机、除颤仪、洗胃机、心电监护仪），熟练“三衰七重”的抢救（心衰、呼衰、肾衰、休克、出血、脑疝、电击、溺水、中毒、高热），人人要求会行气管插管，人人要求会行规范的CPR。护士具有敏锐的观察和判断能力，不要消极等待医嘱，应主动灵活地采取果断措施，承担一定的治疗抢救任务。
2.2.3 学习相关法律法规，识别医疗风险，依法行医，加强自我保护 医务人员应该转变观念，从以前“凭感知、凭经验”转变成“依法诊治患者”，按照合同法的关系对待医患关系，认真学习有关法律法规，明确自己必须履行的责任和义务。急救人员人人普及条例知识，提高在岗人员法律意识，提高遵照法律程序处理医患矛盾的能力，依法行事。深刻领会“举证倒置”和“知情权”的重要内容，自觉规范医疗行为，依法行医。
2.2.4 提高急救人员素质，保障服务质量 实行急救人员准入制，要求有三年以上临床工作经验、有执业资格的医护人员才能从事院前急救工作；急救人员要求心理素质好，面对患者及家属焦躁、询问、质疑甚至愤怒能沉着稳定、理解包容、善言抚慰，面对各种突发情况能处惊不乱；职业道德要求方面，要有真心实意为患者服务的思想和高度的责任感、严谨的工作作风及严肃的工作态度；牢记“一切以生命为重”，妥善处理好“生命与金钱”之间孰轻孰重的关系。常树“时间就是生命、呼叫就是命令”；“患者第一、急诊第一、服务第一”急诊无小事的警惕性【sup】［3］【/sup】。
2.2.5 重视人性化服务，做好做细心理护理，加强医患有效沟通 接120出诊电话后，立即安排出诊，并迅速与现场取得联系，做好与患者及家属的有效沟通，了解病情及详细地址，简单告知医院情况等，降低期望值。以平等的身份对待患者，在精心诊疗的同时，给予充分的尊重和关爱；急救过程中一句贴心的安慰、一个亲切的微笑、一个恰当的搀扶，都会使患者感到亲切，加大患者对医务人员的信任与依赖，增强战胜疾病的信心，增加患者及家属对急救人员的理解并支持配合急救治疗工作；人性化服务是促进沟通、加强理解、化解矛盾、避免纠纷的重要方法。
2.2.6 重视院前各种急救记录的书写 院前急救记录是急救出诊、院前诊断及抢救患者的重要文字材料，建立好出诊登记本和院前急救登记本和独立的护理记录单。出诊登记本要记录呼救时间、地点、联系方式及简要病情、出诊时间、人员名单、回医院的时间，院前急救登记本要求详细记录到达时间、院前急救过程及患者病情变化，向家属交待病情及治疗的方案，处理用药及转送途中风险，并要求双方签名，做到有据可查，区分责任，既反映病情变化和治疗情况，又为可能发生的医疗纠纷提供举证的直接证据。
2.2.7 履行告知义务，落实知情签字制度 法律要求医生有告知患者病情的义务和患者对病情的知情权，而履行告知义务，是让患者及家属理解配合抢救，避免事故和纠纷的重要预防方法。尤其是病情较重、变化较大的疾病及转运途中的风险，一定要向患者及家属告知病情及预后，并要求已知会签字，取得其配合以免引发纠纷。
2.2.8 加强急救车辆、设备、药械的维护和配备 对急救车辆、设备、药械要定期检查、维护与消毒保养，使其随时处于备用状态【sup】［4］【/sup】；加强担架工的培训，搬运过程中加强对患者的安全保护，防止患者摔伤加重病情而引发纠纷，可使用担架绑带，尤其是烦躁患者，一定要取得家属同意才能使用约束带；急救车中配备足够的抢救设备、急救药品，以保证伤病员的紧急救治。
2.2.9 加强组织协调，注意医护司担之间的配合 急救中医护司担组成一个急救小组，要相互协作，密切合作，及时相互补救，切忌当着患者面相互指责；医护司担要默契，对外讲话要一张嘴；对急需做辅助检查和急需进行院内急救的患者在转送过程中先和院内联系，及时要求院内做好各种相应的准备；遇有大批伤病员急需救治时，要及时报告120指挥中心及医院上级，以便组织后续医疗救援力量赶赴现场救治。
2.2.10 保障随车人员的安全 规定随车人员必须系好安全带，限定患者的陪护人员数量；进行一切急救操作时需停止救护车的行驶，尽量避免家属在场。车祸现场等特定环境下必须穿荧光反射衣；司机保持充沛精力和熟练的驾驶技术，熟悉城市道路，遵守交通规则。
2.2.11 完善监督考核机制 设置举报箱、开通投诉电话，公开接受群众的监督、讯问；每季度发放满意度调查信，掌握院前急救工作中的不足和需改进之处；严格考核，责任追究，经济挂勾，奖罚分明。
3 小结
院前急救工作是一个长期而浩大的工程，需要各级政府和医院领导人高度重视和大力支持，更需要全社会的共同参与建设，尤其是新闻媒体的舆论报道。院前急救中的医疗纠纷有社会的、医疗机构的，患者自己等方面的各种原因，只有对院前急救风险进行前瞻性分析，并采取有效措施，才能有效避免和减少医患纠纷的发生。
参 考 文 献
［1］ 李琪.院前急救潜在性法律问题与预防措施.现代医药卫生, 2007,23（12）: 1879.
［2］ 草慕华.强化院前急救法律意识防范医疗纠纷.齐鲁护理杂志，2005,11（12）: 1836.
［3］ 李远建.防范急救医疗体系中的纠纷和事故.四川省医学会第七次急诊医学门急诊护理学术交流会, 2007：43-45.
［4］ 王建慧.院前急救护理工作中常见的隐患及对策.中国医药指南，2009,23: 124-125.
（收稿日期：2011-04-14）
（本文编辑：陈丹云）
通讯作者：余茂琼
【摘要】 目的 避免和减少院前急救中医患纠纷的发生。方法 分析院前急救中医患纠纷常见原因，总结采取的措施及效果。结果 出诊不及时、沟通不良、业务不精、忽视患者知情权、态度差、管理不善、制度不健全是造成医患纠纷的主要原因。结论 强化管理、健全制度、规范服务、提高业务水平、增强法律意识可减少院前急救中医患纠纷的发生。
【关键词】 院前急救； 纠纷； 对策
The factors and countermeasure to cope with disputes in prehospital medical care YU Mao-qiong，WANG Ying，YANG Yong. Central Hospital of Mianyang, Mianyang 621000，China
【Abstract】 Objective To prevent and reduce the disputes in prehospital medical care.Methods The date of dispute between 1996-2009 in prehospital medical care was been analyzed.Results The bad communication, neglecting the patients right to know, mismanagement etc.were main reasons to cause disputes in prehospital medical care.Conclusion It was important to prevent and reduce the disputes by strengthening management,improving standardize of services, enhancing awareness of the law in prehospital medical care.
【Key words】 Prehospital medical care； Dispute； Countermeasure
院前急救是指对各种遭受危及生命的急症、创伤、中毒、灾害性事故等，是患者在进入医院前的紧急急救。院前急救是EMSS（急救医疗服务体系）的首发环节，是“绿色生命通道”的重要组成部分。院前急救具有突发性、紧急性、危险性、病情复杂不可预测性等特点，加上急救环境差且呈开放性、时间紧、条件有限及患者家属期望值高等因素，容易发生医患纠纷。随着医疗模式的改变，公众的法律意识和自我保护意识的增强，对院前急救的需要越来越大，要求也越来越高，相应医患纠纷也越来越多，所以医护人员在实施院前急救的行为时，应熟悉院前急救的各项规章制度及技术操作规程，自觉地从法律意义去履行，从而确保院前急救的质量，保证患者及医务人员的合法权益，有效避免和减少医患纠纷的发生【sup】［1］【/sup】。现将本院1996～2009年院前急救中医患纠纷情况进行回顾与分析，以便为避免和减少院前急救中医患纠纷的发生提供一定借鉴。
1 临床资料
本院是地市级三甲综合性医院，自1996年实施院前急救以来，年均出诊量2500人次左右，14年来共产生54例医患纠纷，均得到了妥善有效的解决。通过对历年医患纠纷资料汇总分析，可以得到产生纠纷的原因统计信息，如表1所示。
表1 绵阳市中心医院1996～2009年医患纠纷原因
统计分类（n, %）
近年来，本院通过采取强化管理、完善制度以及规范行为等科学综合管理手段，有效提升了院前急救的质量，医患纠纷发生数逐年下降，得到当地政府和人民群众的一致好评，见表2。
表2 绵阳市中心医院2005-2009年医患纠纷数量
逐年比对统计
2 讨论
2.1 医患纠纷产生原因分析
2.1.1 出诊不及时 出诊速度是衡量急救人员到达现场快慢的指标，是保证患者得到及时治疗的关键。出诊不及时也是最容易造成医患纠纷的原因。由表1可见，出诊不及时导致的医患纠纷占整个医患纠纷总数的51.9%，占最大比例。经过分析，原因可归类为（1）医护人员及司机急救意识不强、时间观念淡漠，不能及时、整齐地赶到集合点，未能在规定时间内出诊（本院规定3 min内出诊），延迟到达现场时间，导致纠纷。（2）调度员业务不熟，导致受理慢、调度慢、错听误派【sup】［2］【/sup】；（3）报警者紧张、情绪激动未表达清楚患者病情、详细地址、联系电话、标志性建筑等；（4）道路不畅、交通拥堵、天气变化或车辆故障发生；（5）司机不熟悉道路，或急救半径过大，途中浪费大量时间。
2.1.2 沟通不良 由本类原因导致的医患纠纷占整个医患纠纷总数的14.8%，居第二位，急救人员医疗过程中询问患者及家属疑问时语调生硬、解释不仔细，途中转运风险交待不详，未取得患者及家属的理解和支持。未予患者及家属选择权，未尊重患者意愿。
2.1.3 收费过高 原因是多方面的。包括政府统一定价，院前急救医疗服务收费标准未公开透明化，患者及家属不知晓；急救人员未因病施治、合理检查及用药，造成浪费；急救人员对收费解释不清楚，患者不理解；患者需要的医疗服务水平与自己的经济或心理承受能力有差距。
2.1.4 业务不精 出诊护士专业技术不过硬，反复静脉穿刺，不能一针见血，直接影响院前急救的质量；担架工不能正确搬运患者；在急救过程中不能准确评估病情的危重程度、不能正确识别，预后、转归及对可能出现的危险无预见性，未及时向陪伴或家属交待清楚，患者病情变化及死亡引发纠纷。
2.1.5 管理不善 各项院前急救规章制度不健全，各级各部门人员岗位职责不明确；院前急救服务流程不科学、不合理、不规范，急救人员不合理配置、设备不到位，与相关部门协调不紧密；监督考核机制执行不力。
2.1.6 忽视患者知情权 未履行告知义务，忽视患者及家属的知情同意权。在求医过程中，患者希望对自己的病情、检查、用药、治疗等有所了解，一旦发现有未经同意的措施时就会投诉而引发纠纷。
2.1.7 态度差 急救人员急救不急，漫不经心，对患者的痛苦漠不关心；不了解患者及家属焦急的心理状态，单纯从纯医学的角度考虑问题，不及时给患者以相应的处理，导致患者及家属不满，引发纠纷。
2.2 采取的对策及措施
2.2.1 建立健全各项规章制度，规范化院前急救服务流程 建立健全完善的院前急救工作制度是确保院前医疗工作顺利开展的重要前提，是医疗安全的重要保证，医护人员有章可循【sup】［3］【/sup】；根据院前急救工作特点对急诊科医护司担等岗位制定详细的人员职责；针对院前急救的各个环节进行详细分工，要求人员严格履职；制定合理、科学、切实可行的院前服务流程，急救方案规范化、程序化。如出诊时间的规定、出诊一、二线人员的在位职责等，保证及时出诊。
2.2.2 加强培训，规范行为，提高急救专业技能水平 急救人员定期外出学习提高，熟练掌握各科急危重症患者的急救方案；严格按照急救规范操作，要求人人熟练使用“五机”（心电图机、呼吸机、除颤仪、洗胃机、心电监护仪），熟练“三衰七重”的抢救（心衰、呼衰、肾衰、休克、出血、脑疝、电击、溺水、中毒、高热），人人要求会行气管插管，人人要求会行规范的CPR。护士具有敏锐的观察和判断能力，不要消极等待医嘱，应主动灵活地采取果断措施，承担一定的治疗抢救任务。
2.2.3 学习相关法律法规，识别医疗风险，依法行医，加强自我保护 医务人员应该转变观念，从以前“凭感知、凭经验”转变成“依法诊治患者”，按照合同法的关系对待医患关系，认真学习有关法律法规，明确自己必须履行的责任和义务。急救人员人人普及条例知识，提高在岗人员法律意识，提高遵照法律程序处理医患矛盾的能力，依法行事。深刻领会“举证倒置”和“知情权”的重要内容，自觉规范医疗行为，依法行医。
2.2.4 提高急救人员素质，保障服务质量 实行急救人员准入制，要求有三年以上临床工作经验、有执业资格的医护人员才能从事院前急救工作；急救人员要求心理素质好，面对患者及家属焦躁、询问、质疑甚至愤怒能沉着稳定、理解包容、善言抚慰，面对各种突发情况能处惊不乱；职业道德要求方面，要有真心实意为患者服务的思想和高度的责任感、严谨的工作作风及严肃的工作态度；牢记“一切以生命为重”，妥善处理好“生命与金钱”之间孰轻孰重的关系。常树“时间就是生命、呼叫就是命令”；“患者第一、急诊第一、服务第一”急诊无小事的警惕性【sup】［3］【/sup】。
2.2.5 重视人性化服务，做好做细心理护理，加强医患有效沟通 接120出诊电话后，立即安排出诊，并迅速与现场取得联系，做好与患者及家属的有效沟通，了解病情及详细地址，简单告知医院情况等，降低期望值。以平等的身份对待患者，在精心诊疗的同时，给予充分的尊重和关爱；急救过程中一句贴心的安慰、一个亲切的微笑、一个恰当的搀扶，都会使患者感到亲切，加大患者对医务人员的信任与依赖，增强战胜疾病的信心，增加患者及家属对急救人员的理解并支持配合急救治疗工作；人性化服务是促进沟通、加强理解、化解矛盾、避免纠纷的重要方法。
2.2.6 重视院前各种急救记录的书写 院前急救记录是急救出诊、院前诊断及抢救患者的重要文字材料，建立好出诊登记本和院前急救登记本和独立的护理记录单。出诊登记本要记录呼救时间、地点、联系方式及简要病情、出诊时间、人员名单、回医院的时间，院前急救登记本要求详细记录到达时间、院前急救过程及患者病情变化，向家属交待病情及治疗的方案，处理用药及转送途中风险，并要求双方签名，做到有据可查，区分责任，既反映病情变化和治疗情况，又为可能发生的医疗纠纷提供举证的直接证据。
2.2.7 履行告知义务，落实知情签字制度 法律要求医生有告知患者病情的义务和患者对病情的知情权，而履行告知义务，是让患者及家属理解配合抢救，避免事故和纠纷的重要预防方法。尤其是病情较重、变化较大的疾病及转运途中的风险，一定要向患者及家属告知病情及预后，并要求已知会签字，取得其配合以免引发纠纷。
2.2.8 加强急救车辆、设备、药械的维护和配备 对急救车辆、设备、药械要定期检查、维护与消毒保养，使其随时处于备用状态【sup】［4］【/sup】；加强担架工的培训，搬运过程中加强对患者的安全保护，防止患者摔伤加重病情而引发纠纷，可使用担架绑带，尤其是烦躁患者，一定要取得家属同意才能使用约束带；急救车中配备足够的抢救设备、急救药品，以保证伤病员的紧急救治。
2.2.9 加强组织协调，注意医护司担之间的配合 急救中医护司担组成一个急救小组，要相互协作，密切合作，及时相互补救，切忌当着患者面相互指责；医护司担要默契，对外讲话要一张嘴；对急需做辅助检查和急需进行院内急救的患者在转送过程中先和院内联系，及时要求院内做好各种相应的准备；遇有大批伤病员急需救治时，要及时报告120指挥中心及医院上级，以便组织后续医疗救援力量赶赴现场救治。
2.2.10 保障随车人员的安全 规定随车人员必须系好安全带，限定患者的陪护人员数量；进行一切急救操作时需停止救护车的行驶，尽量避免家属在场。车祸现场等特定环境下必须穿荧光反射衣；司机保持充沛精力和熟练的驾驶技术，熟悉城市道路，遵守交通规则。
2.2.11 完善监督考核机制 设置举报箱、开通投诉电话，公开接受群众的监督、讯问；每季度发放满意度调查信，掌握院前急救工作中的不足和需改进之处；严格考核，责任追究，经济挂勾，奖罚分明。
3 小结
院前急救工作是一个长期而浩大的工程，需要各级政府和医院领导人高度重视和大力支持，更需要全社会的共同参与建设，尤其是新闻媒体的舆论报道。院前急救中的医疗纠纷有社会的、医疗机构的，患者自己等方面的各种原因，只有对院前急救风险进行前瞻性分析，并采取有效措施，才能有效避免和减少医患纠纷的发生。
参 考 文 献
［1］ 李琪.院前急救潜在性法律问题与预防措施.现代医药卫生, 2007,23（12）: 1879.
［2］ 草慕华.强化院前急救法律意识防范医疗纠纷.齐鲁护理杂志，2005,11（12）: 1836.
［3］ 李远建.防范急救医疗体系中的纠纷和事故.四川省医学会第七次急诊医学门急诊护理学术交流会, 2007：43-45.
［4］ 王建慧.院前急救护理工作中常见的隐患及对策.中国医药指南，2009,23: 124-125.
（收稿日期：2011-04-14）
（本文编辑：陈丹云）