摘要目的:探讨对巨脾切除术传统方法的改进。方法:2002年4月～2009年4月做了巨脾切除手术86例,对传统手术方法做了一些改进,先暴露出脾蒂,横断并结扎,再进一步游离操作困难的脾上极及脾周。结果:较传统方法明显减少出血、缩短手术时间。结论:此种方法是巨脾切除术的一种好方法。
　　关键词巨脾巨脾切除术术式改进
　　doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.11.070
　　资料与方法
　　2002年4月～2009年4月我科行巨脾切除手术86例。男45例,女41例。年龄15～62岁,平均46.2岁。中度脾大28例,重度脾大58例;无腹水者38例,少量腹水者40例,中量腹水经治疗后转为少量腹水者8例。全部病例术前均有不同程度的脾功能亢进。10例术前有明显的消化道出血症状。实验室检查为程度不同的贫血及血小板减少,白细胞减少。B超示巨脾,脾静脉中、重度增宽。肝大者40例,肝实质回声不均,门静脉不同程度的增宽。脾大初步原因乙肝所致69例,丙肝5例,代谢病1例,原发性脾功能亢进及其他不明原因者11例;肝功分级A级59例,B级27例。
　　全部病例采用气管插管麻醉以利手术,采用左中上腹经腹直肌切口依次进腹,有腹水者吸尽腹水,先横断部分脾胃韧带,暴露出脾门,在胰腺上缘找出脾动脉并结扎,这样可使脾脏略变小。将最容易操作的部分脾胃、脾结肠韧带横断,进一步游离出脾下极,此时将胰腺上缘脾门前腹膜剪开,用手指轻轻分离,很容易在脾蒂下方通过,进一步用手指分离将脾蒂完全暴露出,用脾蒂钳钳夹脾蒂、切断并缝扎,这时再游离脾周围粘连,钳夹切断较粗的脾脏与胃底间韧带、脾肾韧带等,迅速将脾脏拿出,进一步结扎其出血,放引流管后关腹。
　　结果
　　全部病例术中均未出现意外情况。57例术中出血<200ml,29例<300ml,手术时间70例<1小时,16例<1.5小时。有18例因术前贫血严重而在术中输血500ml,其余病例术中均未输血。74例病人术后均恢复顺利,未出现出血、胰瘘等并发症。12例出现切口脂肪液化,经换药处理后痊愈,其余未出现任何并发症。
　　讨论
　　脾切除本身并不复杂,常因术野差、手术空间狭小以及伴有周围广泛侧支循环、周围粘连紧密,给脾脏切除带来了一定的难度,不但延长手术时间,有时术中还可发生致命性大出血,给患者治疗及恢复带来一定的困难,甚至造成严重的后果。传统手术常是先处理脾周围韧带,完全将脾脏游离后,拖出游离脾脏,长大弯止血钳钳夹脾蒂,止血钳间切断并结扎^[1]。在重度脾大时,脾膈、胃底韧带处理时非常困难,若有脾背侧严重的粘连及侧支循环交通血管网,术中更易发生出血,既是将脾周围完全游离,常因发生过多出血而不得不大量输血,以致于延长手术时间,不利于术后恢复。再者因巨脾时,脾静脉明显增宽,静脉壁变薄,术中易撕破脾静脉而造成大出血。有学者报道巨脾切除术中采用分束脾蒂离断术^[2]或二级脾蒂离断术^[3],两种手术方法均是先游离脾周韧带,后处理脾蒂。近年来部分医院开展的腹腔镜下脾切除、手助腹腔镜下脾切除对于巨脾切除术野暴露不满意、切除还有一定的困难,且开展的不广泛。笔者将巨脾切除方法略加改进,先暴露出脾蒂,钳夹切断并结扎,再进一步游离操作困难的脾上极及脾周,既不会造成大出血,也能够放心大胆地快速游离脾周而缩短手术时间,同时也能避免脾静脉撕破而发生大出血危险,尤其在血源困难的情况下,更能体现其优点,故笔者认为此方法不失为巨脾切除的一种好方法。
　　参考文献
　　1黎介寿,吴孟超,黄志强.手术学全集.北京:人民军医出版社,1996:758-759.
　　2荆晓岳,张德重,等.分束脾蒂离断术在巨脾切除术中的应用.肝胆外科杂志,2008,(16)6:437-439.
　　3许浏,何小伟,等.手助腹腔镜巨脾切除术临床分析.中国微创外科杂志,2008,(8)1:29-30.