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【摘 要】教学查房是临床医学教学工作中非常重要的部分，通过教学查房，实习生能够了解到如何诊治相关疾病，正确处理医患关系。然而在教学查房过程中，不可避免的会遇到一些患者不配合查房医生，拒绝查体等情况，这跟医院、带教老师、学生各方面因素有关。本文总结了教学查房不足与原因，提出提高教学查房质量的应对策略。
【关键词】教学查房;教学质量;对策
医学生进入临床实习阶段，不仅需要融会贯通、延伸扩展理论知识，也需要培养能力和素质，不仅需要学习操作技术，更需要提高临床思维能力、观察力和判断力[1]。教学查房是达到这些目的的有效途径，对促进学生掌握基本的临床知识，操作技能及临床思维能力，实现知识-技能的转化，提高临床教学质量、培养高素质的医学人才有着十分重要的意义。教学查房是通过查房有针对性的开展教学，并通过教学解决临床问题（评价现有的医疗计划，提出下一步的要求），是理论联系实际，医疗和教学有机结合的教学活动[2]。本文分享1例眼科患者不愿意配合教学查房，导致教学活动被迫终止的案例，通过对本案例的分析，寻找应对之策，以提高临床教学质量。
一、案例资料
在一次我院眼科教学查房活动中，当教学查房进行到查体时，参与查房的患者（男，72岁，白内障术后2小时）临时改变主意（事先带教老师与患者进行多次沟通并已征得其同意），拒绝查体，导致教学活动无法在床边继续进行。
笔者接下来从多个角度，以换位思考的方法，剖析教学查房过程中患者拒绝配合的原因，找出医务工作者教学工作中的不足以及应对之策，为临床教学工作提供参考。
二、原因分析
针对这次查房中出现的意外情况，在教学查房之后，查房教师组织学生讨论患者突然改变意愿，拒绝查体的原因。
（一）患者及家属方面的原因
教学查房进行到体格检查时，患者以多次进行过类似检查为由，拒绝配合查体。分析原因可能有：1.病房中出現了人数众多的医生，且都是陌生的学生，患者担心学生操作不熟练，查体会带来伤害，影响预后。2.患者白内障手术后2小时，内心正处于紧张、焦虑的时候，这时候要求查体，已干扰患者休息。3.家属不理解教学查房的意义，觉得教学查房对治疗没有带来实质性帮助，担心过多的操作会影响患者术后恢复，故产生了排斥心理，家属的情绪也影响到了患者。以上可能是患者不愿配合教学查房的原因。
（二）实习生方面的原因
1.在准备阶段，实习生没有提前和患者沟通，特别是主查学生对患者的了解只限于病历。2.环境准备不充分，查房开始时，未请其他床位患者家属离开，导致病房嘈杂，干扰过多，影响患者情绪。3.未拉上隔离保护患者隐私，查房过程中其他患者和家属围观，使患者感到尴尬。4.在面对患者时，主查学生缺乏自信，查房时过于紧张，查房流程、环节衔接不畅。5.在与患者沟通时，学生缺乏临床经验，对患者的人文关怀不够，询问病史过程使用大量医学术语，沟通过于教条刻板，缺乏亲切感。
（三）带教老师方面的原因
1.教学查房时间安排不适宜，患者刚结束手术2小时，影响患者休息。2.在准备阶段，与患者沟通不到位，未详细介绍教学查房的具体内容、形式与参加人员等。3.未考虑到突发情况，没有准备应急方案，在患者不愿配合后，只能选择终止体格检查。
三、改进对策
（一）实习生方面
1.应做好充分的准备工作，建立信任友好的医患关系。实习生作为教学查房的中心，临床知识的接收者，需要做好更充分的准备工作。在全面教学之前，首先实习生应准备好需要用到的检查器材，如听诊器、血压计、手电筒、棉签、专科检查器械等，其次应该穿好医务者的工作服，佩戴好工作卡，签字笔，在做检查时应该佩戴好口罩帽子，这些细节性的工作能有效显示出实习生的专业性，消除患者的担忧[3]。开展教学活动前，实习生应该认真阅读查房患者的病史情况和需要做的检查，与患者面对面的交流，了解患者的心理状况，消除患者的顾虑，建立信任友好的医患关系。在查房前应反复模拟演练以熟悉查房过程中收集病史、体格检查的细节和操作流程，以保证正式教学活动顺畅地开展。
2.应临床实践和实训模拟相结合。在一个繁忙的现代医院，给患者提供治疗的医务者必须有信心并接受过培训。在面对患者时，实习生通常缺乏足够的信心，过于紧张以至于各环节不畅或被迫中止，这可能是由于缺乏查房经验和培训。实习生沟通技巧的练习能培养和提高面对患者时专业的表现力和信心，因此，在早期大学教育阶段进行模拟病房训练是有必要的。在实习阶段，充分利用医院的教学资源，通过临床实践和实训模拟相结合，进一步提高实习生临床知识、沟通技能，增强职业信心，丰富临床经验。
3.对患者的人文关怀应贯穿整个教学活动。本案例中，学生对患者的人文关怀欠缺，导致患者对学生产生排斥心理。开展教学活动前，要先取得患者、家属、同病房患者及陪护人员的理解，请陪护人员暂时离开病房。做好患者的保暖，拉上隔离帘，充分保护患者的隐私。在查房过程中使用浅显易懂的语言而非术语，并时刻观察患者的反应，用同理心考虑患者的感受，不断用鼓励、感谢的语言与患者互动。涉及造成患者不适的检查应做好解释，告知不会影响预后或造成伤害，取得患者的理解和配合。结束后，要安置好患者的体位，感谢患者的配合，让患者感受到自己被重视和关心。
（二）带教老师方面
1.做好充分的医患沟通，建立有效的预案。一次成功的教学查房需要得到患者的信任和支持，事先的沟通非常重要。在患者的选择方面，带教老师要考虑其年龄、病情、接受程度，并且要做好患者告知，包括教学查房的意义，参与的人员、形式，涉及的检查，需要患者参与的内容等，充分得到患者的理解和许可。同时，应考虑到在教学活动中患者拒绝配合及其他可能出现的突发情况，事先准备1-2名患者备查，以应对这类突发事件，保证教学活动的正常进行。 2.做好学生与患者沟通的桥梁，对查房过程进行有效引导和把控。临床环境中的教学包括临床教师、学生和患者之间的互动。作为衔接查房学生和患者的桥梁，带教老师的角色尤其重要。带教老师在查房前要先与学生充分讨论患者的病情，指导学生体格检查、询问病史的要领，并在人文关怀、沟通技巧方面给予意见或示范，让学生掌握患者病情，理解本次查房的目的、重点难点、注意事项。同时，应与学生一起做好与患者的沟通，让患者理解并接纳学生。在查房过程中以提问的方式引导学生，当学生有缺失的项目和错误的操作时，老师也应该及时纠正学生。由于病人的法律意识和自我保护意识不断增强，在教学查房中要充分尊重患者的选择权、知情同意权、隐私权，注重患者的参与，引导学生将更多的目光放在患者身上。在查房结束后对患者致谢并安顿好患者的体位，让患者感到舒适。最后再进行问题汇报，强调学习要点，以提高学生在病房中的学习体验。
3.人文关怀应始终贯穿在日常教学工作中。没有技术，医学没有躯干;没有人文，医学没有灵魂。扎实的医学知识与技术可以减轻患者的疼痛，减少患者的痛苦，其本身也是一种人文关怀。目前实习生普遍存在的问题就是理论知识不扎实、专业技术不过关。患者作为个体的存在，都具有自我保护意识，但为了医学的发展，大部分患者仍然愿意配合实习生的操作。所以，带教教师应该带领各方面都不够成熟的实习生迅速提高专业技能，快速成长起来，让患者安全地接受诊治。具体可采用的方法：1.教会学生自主学习的能力。由于实习时间较短，再加上有大量的知识需要掌握，因此带教教师不能像学校课堂那样讲解知识点，而应该教会学生自主学习的能力，并在医疗工作及教學查房中归纳、总结、提炼、突出疾病的特点，以便于学生对基础理论知识的理解及记忆;2.教师在查房过程中注意与患者的交流和人文关怀，言传身教，培养学生良好的医疗作风和高尚的医德。在分析讨论、解决疑难或典型病例诊治问题的同时，教师要引导实习生的临床思维，培养其临床素质能力。3.在临床上指导学生与病人进行面对面沟通的训练。在与患者沟通过程中，合理运用手势，可以使谈话轻松自由，且让患者更容易理解。触摸能够拉近医患之间的距离，和患者握握手，拍拍患者的肩膀，就能极大程度地降低患者的戒备心理。良好的体态、落落大方的姿势能够增加患者的信任感，体现医者的良好形象[4]。这些沟通技巧都需要带教老师在日常教学中言传身教。
（三）医院方面
1.营造良好的教学氛围。作为临床医务和教学的场所和载体，院方在如何保障和促进临床教学工作上，也要发挥自身的能量为教学工作保驾护航，而不是只起到督促的作用。
在宣传方面，可以印发一些倡导教学工作的手册，拍摄一些教学活动的照片或者视频。通过书面、宣传屏幕以及微信推送等方式，营造病患与医护工作者共同为临床教学工作努力的氛围，让入院的患者及家属对临床教学有一个初步的认识，使更多患者及家属对临床教学不陌生、不抵触，从而提高配合教学的积极性。
2.加大教学的投入和激励。在实际利益方面，教学查房中病患不了解每一个医务者的职能，不理解教学查房的意义，没有充分的机会提问。在与医护人员的接触中，患者最关心的是所做的交流与操作是否对病情有帮助，所以在查房过程中不能只考虑教学需要，应尽量少用医学术语或者进行查体实验后要向患者说明作用。也可以在教学查房中增加相应的环节，由患者为主导，提出自己的疑问和顾虑，实习生和带教老师给予反馈。在教学查房中，老师-学生-患者三者只靠责任与义务来维系是不够的。在教学工作奖惩中，很多医院采取的是以惩罚批评为主的制度，而对教学出色的老师和表现突出的学生多是口头表扬。应增加对教学人员和学生的表彰和奖励，以激励优秀的带教老师和学生。对于患者，医疗费用是最实际的利益，患者在参与教学活动后能减免部分医疗费用，如减免1%医疗费用或1到2日的住院床位费用，相信患者参与教学的积极性也会更高。
教学查房是医学教育的既定程序，其目的是使医学生学习临床技能，并将基础知识与基本的心理和心理动力学技能相结合，加强沟通技巧和职业道德，有效的与患者沟通。笔者认为，带教老师-学生-患者之间的密切联系是教学查房的主旨所在。在日常教学工程中对实习生加强人文关怀临床培养及沟通技能训练可以弥补其在校期间人文素质教育的不足，减少医患矛盾的发生。
参考文献：
[1]张鸣明，李幼平.循证医学的起源和基本概念[J].辽宁医学杂志，2001，15（5）：225-227.
[2]洗利青，汤美安，吴少林，等.浅议高等医学院校教学医院教师的教学能力的结构和内涵[J].医学教育，2004（5）：19，34.
[3]曹曙光，吴昊，夏盛隆.如何提高内科教学查房质量的探讨[J].继续医学教育，2017，31（9）：62-63.
[4]彭建彬.运用人文关怀促进护患和谐[J].中国医药指南，2010，8（29）：174-175.
【关键词】教学查房;教学质量;对策
医学生进入临床实习阶段，不仅需要融会贯通、延伸扩展理论知识，也需要培养能力和素质，不仅需要学习操作技术，更需要提高临床思维能力、观察力和判断力[1]。教学查房是达到这些目的的有效途径，对促进学生掌握基本的临床知识，操作技能及临床思维能力，实现知识-技能的转化，提高临床教学质量、培养高素质的医学人才有着十分重要的意义。教学查房是通过查房有针对性的开展教学，并通过教学解决临床问题（评价现有的医疗计划，提出下一步的要求），是理论联系实际，医疗和教学有机结合的教学活动[2]。本文分享1例眼科患者不愿意配合教学查房，导致教学活动被迫终止的案例，通过对本案例的分析，寻找应对之策，以提高临床教学质量。
一、案例资料
在一次我院眼科教学查房活动中，当教学查房进行到查体时，参与查房的患者（男，72岁，白内障术后2小时）临时改变主意（事先带教老师与患者进行多次沟通并已征得其同意），拒绝查体，导致教学活动无法在床边继续进行。
笔者接下来从多个角度，以换位思考的方法，剖析教学查房过程中患者拒绝配合的原因，找出医务工作者教学工作中的不足以及应对之策，为临床教学工作提供参考。
二、原因分析
针对这次查房中出现的意外情况，在教学查房之后，查房教师组织学生讨论患者突然改变意愿，拒绝查体的原因。
（一）患者及家属方面的原因
教学查房进行到体格检查时，患者以多次进行过类似检查为由，拒绝配合查体。分析原因可能有：1.病房中出現了人数众多的医生，且都是陌生的学生，患者担心学生操作不熟练，查体会带来伤害，影响预后。2.患者白内障手术后2小时，内心正处于紧张、焦虑的时候，这时候要求查体，已干扰患者休息。3.家属不理解教学查房的意义，觉得教学查房对治疗没有带来实质性帮助，担心过多的操作会影响患者术后恢复，故产生了排斥心理，家属的情绪也影响到了患者。以上可能是患者不愿配合教学查房的原因。
（二）实习生方面的原因
1.在准备阶段，实习生没有提前和患者沟通，特别是主查学生对患者的了解只限于病历。2.环境准备不充分，查房开始时，未请其他床位患者家属离开，导致病房嘈杂，干扰过多，影响患者情绪。3.未拉上隔离保护患者隐私，查房过程中其他患者和家属围观，使患者感到尴尬。4.在面对患者时，主查学生缺乏自信，查房时过于紧张，查房流程、环节衔接不畅。5.在与患者沟通时，学生缺乏临床经验，对患者的人文关怀不够，询问病史过程使用大量医学术语，沟通过于教条刻板，缺乏亲切感。
（三）带教老师方面的原因
1.教学查房时间安排不适宜，患者刚结束手术2小时，影响患者休息。2.在准备阶段，与患者沟通不到位，未详细介绍教学查房的具体内容、形式与参加人员等。3.未考虑到突发情况，没有准备应急方案，在患者不愿配合后，只能选择终止体格检查。
三、改进对策
（一）实习生方面
1.应做好充分的准备工作，建立信任友好的医患关系。实习生作为教学查房的中心，临床知识的接收者，需要做好更充分的准备工作。在全面教学之前，首先实习生应准备好需要用到的检查器材，如听诊器、血压计、手电筒、棉签、专科检查器械等，其次应该穿好医务者的工作服，佩戴好工作卡，签字笔，在做检查时应该佩戴好口罩帽子，这些细节性的工作能有效显示出实习生的专业性，消除患者的担忧[3]。开展教学活动前，实习生应该认真阅读查房患者的病史情况和需要做的检查，与患者面对面的交流，了解患者的心理状况，消除患者的顾虑，建立信任友好的医患关系。在查房前应反复模拟演练以熟悉查房过程中收集病史、体格检查的细节和操作流程，以保证正式教学活动顺畅地开展。
2.应临床实践和实训模拟相结合。在一个繁忙的现代医院，给患者提供治疗的医务者必须有信心并接受过培训。在面对患者时，实习生通常缺乏足够的信心，过于紧张以至于各环节不畅或被迫中止，这可能是由于缺乏查房经验和培训。实习生沟通技巧的练习能培养和提高面对患者时专业的表现力和信心，因此，在早期大学教育阶段进行模拟病房训练是有必要的。在实习阶段，充分利用医院的教学资源，通过临床实践和实训模拟相结合，进一步提高实习生临床知识、沟通技能，增强职业信心，丰富临床经验。
3.对患者的人文关怀应贯穿整个教学活动。本案例中，学生对患者的人文关怀欠缺，导致患者对学生产生排斥心理。开展教学活动前，要先取得患者、家属、同病房患者及陪护人员的理解，请陪护人员暂时离开病房。做好患者的保暖，拉上隔离帘，充分保护患者的隐私。在查房过程中使用浅显易懂的语言而非术语，并时刻观察患者的反应，用同理心考虑患者的感受，不断用鼓励、感谢的语言与患者互动。涉及造成患者不适的检查应做好解释，告知不会影响预后或造成伤害，取得患者的理解和配合。结束后，要安置好患者的体位，感谢患者的配合，让患者感受到自己被重视和关心。
（二）带教老师方面
1.做好充分的医患沟通，建立有效的预案。一次成功的教学查房需要得到患者的信任和支持，事先的沟通非常重要。在患者的选择方面，带教老师要考虑其年龄、病情、接受程度，并且要做好患者告知，包括教学查房的意义，参与的人员、形式，涉及的检查，需要患者参与的内容等，充分得到患者的理解和许可。同时，应考虑到在教学活动中患者拒绝配合及其他可能出现的突发情况，事先准备1-2名患者备查，以应对这类突发事件，保证教学活动的正常进行。 2.做好学生与患者沟通的桥梁，对查房过程进行有效引导和把控。临床环境中的教学包括临床教师、学生和患者之间的互动。作为衔接查房学生和患者的桥梁，带教老师的角色尤其重要。带教老师在查房前要先与学生充分讨论患者的病情，指导学生体格检查、询问病史的要领，并在人文关怀、沟通技巧方面给予意见或示范，让学生掌握患者病情，理解本次查房的目的、重点难点、注意事项。同时，应与学生一起做好与患者的沟通，让患者理解并接纳学生。在查房过程中以提问的方式引导学生，当学生有缺失的项目和错误的操作时，老师也应该及时纠正学生。由于病人的法律意识和自我保护意识不断增强，在教学查房中要充分尊重患者的选择权、知情同意权、隐私权，注重患者的参与，引导学生将更多的目光放在患者身上。在查房结束后对患者致谢并安顿好患者的体位，让患者感到舒适。最后再进行问题汇报，强调学习要点，以提高学生在病房中的学习体验。
3.人文关怀应始终贯穿在日常教学工作中。没有技术，医学没有躯干;没有人文，医学没有灵魂。扎实的医学知识与技术可以减轻患者的疼痛，减少患者的痛苦，其本身也是一种人文关怀。目前实习生普遍存在的问题就是理论知识不扎实、专业技术不过关。患者作为个体的存在，都具有自我保护意识，但为了医学的发展，大部分患者仍然愿意配合实习生的操作。所以，带教教师应该带领各方面都不够成熟的实习生迅速提高专业技能，快速成长起来，让患者安全地接受诊治。具体可采用的方法：1.教会学生自主学习的能力。由于实习时间较短，再加上有大量的知识需要掌握，因此带教教师不能像学校课堂那样讲解知识点，而应该教会学生自主学习的能力，并在医疗工作及教學查房中归纳、总结、提炼、突出疾病的特点，以便于学生对基础理论知识的理解及记忆;2.教师在查房过程中注意与患者的交流和人文关怀，言传身教，培养学生良好的医疗作风和高尚的医德。在分析讨论、解决疑难或典型病例诊治问题的同时，教师要引导实习生的临床思维，培养其临床素质能力。3.在临床上指导学生与病人进行面对面沟通的训练。在与患者沟通过程中，合理运用手势，可以使谈话轻松自由，且让患者更容易理解。触摸能够拉近医患之间的距离，和患者握握手，拍拍患者的肩膀，就能极大程度地降低患者的戒备心理。良好的体态、落落大方的姿势能够增加患者的信任感，体现医者的良好形象[4]。这些沟通技巧都需要带教老师在日常教学中言传身教。
（三）医院方面
1.营造良好的教学氛围。作为临床医务和教学的场所和载体，院方在如何保障和促进临床教学工作上，也要发挥自身的能量为教学工作保驾护航，而不是只起到督促的作用。
在宣传方面，可以印发一些倡导教学工作的手册，拍摄一些教学活动的照片或者视频。通过书面、宣传屏幕以及微信推送等方式，营造病患与医护工作者共同为临床教学工作努力的氛围，让入院的患者及家属对临床教学有一个初步的认识，使更多患者及家属对临床教学不陌生、不抵触，从而提高配合教学的积极性。
2.加大教学的投入和激励。在实际利益方面，教学查房中病患不了解每一个医务者的职能，不理解教学查房的意义，没有充分的机会提问。在与医护人员的接触中，患者最关心的是所做的交流与操作是否对病情有帮助，所以在查房过程中不能只考虑教学需要，应尽量少用医学术语或者进行查体实验后要向患者说明作用。也可以在教学查房中增加相应的环节，由患者为主导，提出自己的疑问和顾虑，实习生和带教老师给予反馈。在教学查房中，老师-学生-患者三者只靠责任与义务来维系是不够的。在教学工作奖惩中，很多医院采取的是以惩罚批评为主的制度，而对教学出色的老师和表现突出的学生多是口头表扬。应增加对教学人员和学生的表彰和奖励，以激励优秀的带教老师和学生。对于患者，医疗费用是最实际的利益，患者在参与教学活动后能减免部分医疗费用，如减免1%医疗费用或1到2日的住院床位费用，相信患者参与教学的积极性也会更高。
教学查房是医学教育的既定程序，其目的是使医学生学习临床技能，并将基础知识与基本的心理和心理动力学技能相结合，加强沟通技巧和职业道德，有效的与患者沟通。笔者认为，带教老师-学生-患者之间的密切联系是教学查房的主旨所在。在日常教学工程中对实习生加强人文关怀临床培养及沟通技能训练可以弥补其在校期间人文素质教育的不足，减少医患矛盾的发生。
参考文献：
[1]张鸣明，李幼平.循证医学的起源和基本概念[J].辽宁医学杂志，2001，15（5）：225-227.
[2]洗利青，汤美安，吴少林，等.浅议高等医学院校教学医院教师的教学能力的结构和内涵[J].医学教育，2004（5）：19，34.
[3]曹曙光，吴昊，夏盛隆.如何提高内科教学查房质量的探讨[J].继续医学教育，2017，31（9）：62-63.
[4]彭建彬.运用人文关怀促进护患和谐[J].中国医药指南，2010，8（29）：174-175.