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[摘要]目的 比较不同手术方法治疗颅脑损伤去骨瓣减压术后脑积水疗效。方法 随机选取我院神经外科2013年1月～2014年1月应用去骨瓣减压术治疗的颅脑损伤并发脑积水患者70例，所有患者根据手术方法不同分为A组（脑室腹腔分流术同期行颅骨修补术）35例、B组（先行脑室腹腔分流术，待4～6个月后再行颅骨修补术）35例，比较两组治疗前后GOS评分的变化隋况、两组的预后以及并发症情况。结果A组患者治疗后GOS评分显著高于治疗前及B组，差异具有统计学意义（P<0.05），A组患者良好比率达57.1%，显著高于B组良好率，A组患者的预后显著优于B组，差异具有统计学意义（P<0.05），B组并发症发生率达28，57%，A组并发症发生率为8.57%，显著低于B组，两组比较差异具有显著性（P<0.05）。结论 脑室腹腔分流术同期行颅骨修补术更适合颅脑损伤去骨瓣减压术后脑积水的治疗，可以降低术后并发症，显著改善患者的预后。
[关键词]颅脑损伤；去骨瓣减压术后；脑积水；并发症
[中图分类号]R651.15 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）06-115-03
去骨瓣减压术为神经外科治疗颅脑损伤常用手术方法之一，但行去骨瓣减压术后患者易并发脑积水等并发症，严重影响患者的预后及生活质量。本研究选取去骨瓣减压术后并发脑积水患者60例，并应用不同手术方法进行治疗，现对其疗效进行比较并报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
随机选取我院神经外科2013年1月～2014年1月应用去骨瓣减压术治疗的颅脑损伤并发脑积水患者70例，所有患者经cT和（或）MRI检查证实，排除脑动脉瘤术后、脑肿瘤术后等非外伤性因素所导致的颅骨缺损合并脑积水者及有肝、心、肾等严重器官功能障碍者。其中男38例，女32例。年龄18～68岁。致伤原因：交通伤50例、坠落伤11例、殴打9伤。患者的主要临床表现：呕吐41例；视力下降11例；行走不稳10例；癫痫5例；颅骨缺损部位：颞顶部20例，额顶部6例，额颞顶部24例。所有患者根据手术方法不同分为A组（脑室腹腔分流术同期行颅骨修补术）35例、B组（先行脑室腹腔分流术，待4～6个月后再行颅骨修补术）35例，A组男20例，女15例，年龄（34.7±3.6）岁，平均颅骨缺损面积（193 24±18.36）cm2，B组男18例，女17例，年龄（34.6±52）岁，平均颅骨缺损面积（202.15±20.05）cm2，两组入选患者的性别、年龄、致伤原因等一般资料比较差异均不显著（P>0.05），具有可比性。所有患者均经伦理委员会批准并签署知情同意书。
1.2手术方法
A组行同期手术，B组先行脑室腹腔分流术，待4～6个月后再行颅骨修补术。B组全麻后取仰卧侧头位，术中先行脑室腹腔分流术，单侧去骨瓣减压者将分流管的脑室端置入对侧侧脑室额角；双侧去骨瓣减压者将分流管的脑室端置入侧脑室枕角，而腹腔端经肋下肝膈面置于腹膜后，并将引流管固定于肝镰状韧带。按压引流阀门，缓慢引流出脑脊液，待颅内压下降、颅骨缺损窗无脑膨出时，沿原手术切口再行颅骨修补术。A组在全麻气管插管下同期行侧脑室前角置管脑室腹腔分流术和颅骨修补术，以同侧侧脑室前角为穿刺点，双侧减压者以非优势半球的侧脑室前角为穿刺点。术中先分离皮瓣及肌瓣、暴露骨窗缘，修补材料塑形。根据术前CT测量假性硬脑膜到侧脑室前角的距离，将带金属导芯的分流管脑室端穿刺入侧脑室前角，有脑脊液流出后拔出金属导芯，再将分流管送入侧脑室内2～5cm，测量脑脊液压力后缓慢引流部分脑脊液，待膨出的脑组织回缩至与骨窗缘相平。在修补材料与分流管交叉处剪一小孔，直径约5 mm，修整网孔边缘。将分离出的颞肌及筋膜覆盖钛板并妥善固定，引导分流管出网孔。作上腹部正中切口，打开腹腔，分流管腹腔端于耳前1cm皮下小心潜行进入腹腔，分流泵连接分流管的脑室端与腹腔端，将分流泵安放于钛网表面、颞肌后缘，按压分流泵证实分流通畅，腹腔端置入盆腔，分层缝合头皮、腹壁。术中仔细剥离出完整的硬脑膜界面，如有破损均进行修补，以自体颅骨修补者采用颅骨锁或钻孔丝线固定，以金属钛板修补者采用钛钉固定，以丙烯酸酯骨水泥塑形者采用钻孔丝线固定。采用埋置在自体下腹部的颅骨作为修补材料。脑室一腹腔分流术选择美敦力分流管，根据术前腰穿测定的颅内压情况选择分流管类型，但以中压型分流管为主。
1.3评价指标
通过格拉斯哥昏迷评分（Glasgow GCS）判断患者的意识情况，最高分为15分，表示意识清楚；12～14分为轻度意识障碍；9～11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。比较两组患者治疗前后GOS评分的变化情况。
术后3～6个月依照GOS评分标准对患者的预后进行评价，分为良好、中残、重残、植物生存、死亡。良好：恢复正常生活，尽管有轻度缺陷。中残：残疾但可独立生活，能在保护下工作。重残：清醒、残疾，日常生活需要照料；植物生存：仅有最小反应（如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）。死亡。
术后并发症情况，包括分流管堵塞、分流管移位、术后感染、分流过度、出现脑脊液渗漏、硬膜下积液、血肿情况。
1.4统计学处理
应用软件SPSS20.0统计分析各项数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组患者治疗前后Gos评分比较
A组与B组患者治疗前GOS评分比较，差异无显著性（P>0.05），治疗后，A组患者治疗后GOS评分显著高于治疗前及B组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2两组患者预后比较
A组患者1例死于肺部感染，B组患者2例死于脑疝，A组患者治疗后植物生存比率显著低于B组（5.8%vs 17.2%，P<0.05），且A组患者良好比率达57.1%，显著高于B组良好率，A组患者的预后显著优于B组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3两组并发症发生率比较
A组无一例出现分流管堵塞、术后感染及分流过度、脑脊液渗漏、硬膜下积液，B组并发症发生率达28.57%，A组并发症发生率857%，显著低于B组，两组比较差异具有统计学意义（x2=6.342，P<0.05）。见表3。
3.讨论
去骨瓣减压术是治疗颅脑损伤行之有效的方法，该手术可降低颅内压，保证有效的脑灌注压，降低死亡率，许多患者能够平稳地度过急性颅内高压期，但去骨瓣减压术后会形成较大的颅骨缺损，去骨瓣减压术后颅腔内外大气压力差发生了改变，脑组织结构移位，影响了脑脊液的产生循环及吸收，从而加重了脑积水。且去骨瓣减压术后会导致脑皮层血液灌注及脑脊液流体力学异常，使患者在期恢复阶段出现紊乱，尤其是并发脑积水的患者，对患者的神经功能、意识状态和预后产生不同程度的影响。以往的治疗通常是先行脑积水分流手术，待病情稳定之后再做修补，我们采用同一次麻醉，两种手术一期完成的方法，取得满意结果。神经功能最佳康复期是脑外伤后1～3个月，同期手术正是利用了此特点，同期有利于恢复正常的脑生理功能及颅内压，防止血管供血区脑功能障碍的进一步加重，防止先行VPS，待病情稳定之后再做颅骨修补术分期手术因过度引流引起的不良反应如脑积水、感染等症状，减轻了术后分流过度，降低了并发症、后遗症的发生。另一方面选择侧脑室前角为脑室穿刺点，减少了侧脑室后角的手术创伤及风险。
本研究对两组不同术式的手术效果进行比较，表2结果显示，A组患者治疗后GOS评分显著高于治疗前及B组，差异具有显著性（P<0.05），与杨喜科等报道的观点是一致的，说明脑室腹腔分流术同期行颅骨修补术可以显著改善颅脑损伤去骨瓣减压术后脑积水患者的意识障碍。同时对两组患者预后情况进行比较，A组患者良好率达57.1%，显著高于B组（P<0.05），与张法云等报道的观点是相同的。同时表4结果显示，A组无一例出现分流管堵塞、术后感染及分流过度、脑脊液渗漏、硬膜下积液，B组并发症发生率达28.57%，A组并发症发生率为8.57%，显著低于B组（P<0.05）。乐海伟等证实了上述观点。
综上所述，脑室腹腔分流术同期行颅骨修补术更适合颅脑损伤去骨瓣减压术后脑积水的治疗，可以降低术后并发症，显著改善患者的预后。
[关键词]颅脑损伤；去骨瓣减压术后；脑积水；并发症
[中图分类号]R651.15 [文献标识码]B [文章编号]2095-0616（2016）06-115-03
去骨瓣减压术为神经外科治疗颅脑损伤常用手术方法之一，但行去骨瓣减压术后患者易并发脑积水等并发症，严重影响患者的预后及生活质量。本研究选取去骨瓣减压术后并发脑积水患者60例，并应用不同手术方法进行治疗，现对其疗效进行比较并报道如下。
1.资料与方法
1.1一般资料
随机选取我院神经外科2013年1月～2014年1月应用去骨瓣减压术治疗的颅脑损伤并发脑积水患者70例，所有患者经cT和（或）MRI检查证实，排除脑动脉瘤术后、脑肿瘤术后等非外伤性因素所导致的颅骨缺损合并脑积水者及有肝、心、肾等严重器官功能障碍者。其中男38例，女32例。年龄18～68岁。致伤原因：交通伤50例、坠落伤11例、殴打9伤。患者的主要临床表现：呕吐41例；视力下降11例；行走不稳10例；癫痫5例；颅骨缺损部位：颞顶部20例，额顶部6例，额颞顶部24例。所有患者根据手术方法不同分为A组（脑室腹腔分流术同期行颅骨修补术）35例、B组（先行脑室腹腔分流术，待4～6个月后再行颅骨修补术）35例，A组男20例，女15例，年龄（34.7±3.6）岁，平均颅骨缺损面积（193 24±18.36）cm2，B组男18例，女17例，年龄（34.6±52）岁，平均颅骨缺损面积（202.15±20.05）cm2，两组入选患者的性别、年龄、致伤原因等一般资料比较差异均不显著（P>0.05），具有可比性。所有患者均经伦理委员会批准并签署知情同意书。
1.2手术方法
A组行同期手术，B组先行脑室腹腔分流术，待4～6个月后再行颅骨修补术。B组全麻后取仰卧侧头位，术中先行脑室腹腔分流术，单侧去骨瓣减压者将分流管的脑室端置入对侧侧脑室额角；双侧去骨瓣减压者将分流管的脑室端置入侧脑室枕角，而腹腔端经肋下肝膈面置于腹膜后，并将引流管固定于肝镰状韧带。按压引流阀门，缓慢引流出脑脊液，待颅内压下降、颅骨缺损窗无脑膨出时，沿原手术切口再行颅骨修补术。A组在全麻气管插管下同期行侧脑室前角置管脑室腹腔分流术和颅骨修补术，以同侧侧脑室前角为穿刺点，双侧减压者以非优势半球的侧脑室前角为穿刺点。术中先分离皮瓣及肌瓣、暴露骨窗缘，修补材料塑形。根据术前CT测量假性硬脑膜到侧脑室前角的距离，将带金属导芯的分流管脑室端穿刺入侧脑室前角，有脑脊液流出后拔出金属导芯，再将分流管送入侧脑室内2～5cm，测量脑脊液压力后缓慢引流部分脑脊液，待膨出的脑组织回缩至与骨窗缘相平。在修补材料与分流管交叉处剪一小孔，直径约5 mm，修整网孔边缘。将分离出的颞肌及筋膜覆盖钛板并妥善固定，引导分流管出网孔。作上腹部正中切口，打开腹腔，分流管腹腔端于耳前1cm皮下小心潜行进入腹腔，分流泵连接分流管的脑室端与腹腔端，将分流泵安放于钛网表面、颞肌后缘，按压分流泵证实分流通畅，腹腔端置入盆腔，分层缝合头皮、腹壁。术中仔细剥离出完整的硬脑膜界面，如有破损均进行修补，以自体颅骨修补者采用颅骨锁或钻孔丝线固定，以金属钛板修补者采用钛钉固定，以丙烯酸酯骨水泥塑形者采用钻孔丝线固定。采用埋置在自体下腹部的颅骨作为修补材料。脑室一腹腔分流术选择美敦力分流管，根据术前腰穿测定的颅内压情况选择分流管类型，但以中压型分流管为主。
1.3评价指标
通过格拉斯哥昏迷评分（Glasgow GCS）判断患者的意识情况，最高分为15分，表示意识清楚；12～14分为轻度意识障碍；9～11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。比较两组患者治疗前后GOS评分的变化情况。
术后3～6个月依照GOS评分标准对患者的预后进行评价，分为良好、中残、重残、植物生存、死亡。良好：恢复正常生活，尽管有轻度缺陷。中残：残疾但可独立生活，能在保护下工作。重残：清醒、残疾，日常生活需要照料；植物生存：仅有最小反应（如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）。死亡。
术后并发症情况，包括分流管堵塞、分流管移位、术后感染、分流过度、出现脑脊液渗漏、硬膜下积液、血肿情况。
1.4统计学处理
应用软件SPSS20.0统计分析各项数据，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组患者治疗前后Gos评分比较
A组与B组患者治疗前GOS评分比较，差异无显著性（P>0.05），治疗后，A组患者治疗后GOS评分显著高于治疗前及B组，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。
2.2两组患者预后比较
A组患者1例死于肺部感染，B组患者2例死于脑疝，A组患者治疗后植物生存比率显著低于B组（5.8%vs 17.2%，P<0.05），且A组患者良好比率达57.1%，显著高于B组良好率，A组患者的预后显著优于B组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。
2.3两组并发症发生率比较
A组无一例出现分流管堵塞、术后感染及分流过度、脑脊液渗漏、硬膜下积液，B组并发症发生率达28.57%，A组并发症发生率857%，显著低于B组，两组比较差异具有统计学意义（x2=6.342，P<0.05）。见表3。
3.讨论
去骨瓣减压术是治疗颅脑损伤行之有效的方法，该手术可降低颅内压，保证有效的脑灌注压，降低死亡率，许多患者能够平稳地度过急性颅内高压期，但去骨瓣减压术后会形成较大的颅骨缺损，去骨瓣减压术后颅腔内外大气压力差发生了改变，脑组织结构移位，影响了脑脊液的产生循环及吸收，从而加重了脑积水。且去骨瓣减压术后会导致脑皮层血液灌注及脑脊液流体力学异常，使患者在期恢复阶段出现紊乱，尤其是并发脑积水的患者，对患者的神经功能、意识状态和预后产生不同程度的影响。以往的治疗通常是先行脑积水分流手术，待病情稳定之后再做修补，我们采用同一次麻醉，两种手术一期完成的方法，取得满意结果。神经功能最佳康复期是脑外伤后1～3个月，同期手术正是利用了此特点，同期有利于恢复正常的脑生理功能及颅内压，防止血管供血区脑功能障碍的进一步加重，防止先行VPS，待病情稳定之后再做颅骨修补术分期手术因过度引流引起的不良反应如脑积水、感染等症状，减轻了术后分流过度，降低了并发症、后遗症的发生。另一方面选择侧脑室前角为脑室穿刺点，减少了侧脑室后角的手术创伤及风险。
本研究对两组不同术式的手术效果进行比较，表2结果显示，A组患者治疗后GOS评分显著高于治疗前及B组，差异具有显著性（P<0.05），与杨喜科等报道的观点是一致的，说明脑室腹腔分流术同期行颅骨修补术可以显著改善颅脑损伤去骨瓣减压术后脑积水患者的意识障碍。同时对两组患者预后情况进行比较，A组患者良好率达57.1%，显著高于B组（P<0.05），与张法云等报道的观点是相同的。同时表4结果显示，A组无一例出现分流管堵塞、术后感染及分流过度、脑脊液渗漏、硬膜下积液，B组并发症发生率达28.57%，A组并发症发生率为8.57%，显著低于B组（P<0.05）。乐海伟等证实了上述观点。
综上所述，脑室腹腔分流术同期行颅骨修补术更适合颅脑损伤去骨瓣减压术后脑积水的治疗，可以降低术后并发症，显著改善患者的预后。