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随着经导管射频消融治疗房颤的成功率及有效率不断提高，导管射频消融已成为近年来治疗房颤的主要选择之一;但由于房颤经导管射频消融操作复杂，且射频消融主要在左心房内进行，因此，房颤介入治疗导致的并发症相对较多，其中主要包括心脏压塞、肺静脉狭窄、左房食管瘘等。而心脏压塞则为射频消融术常见的急症，主要原因是心脏穿孔[1]。我院自2008年开展房颤导管射频消融术以来曾出现一例急性心脏压塞，且在射频消融术中即刻发生，观察心电图及X光心影透视及时发现，紧急采取救治、护理措施，挽救了患者生命。现将导管射频消融术中急救护理报告如下。
1病例介绍
患者，男64岁，于2010年7月2日以“发作性胸闷、心悸4年，再发伴头晕1月为主诉入院；诊断：冠心病，支架置入术后心功能三级，阵发性房扑、房颤；动态心电图：房扑、房颤交替出现，偶发室早，R-R间期56s，P-R间期0.13s，QRS时限＜0.10s,Q-T时限0.36s；心脏彩超：二、三尖瓣、主动脉瓣中度关闭不全。完善术前检查，于2010年7月8日行房颤射频消融术。方法：患者平卧位，常规铺巾，1％利多卡因局部麻醉，按Seldinger法穿刺双侧股静脉，右侧置入2个8F鞘管，左侧置入1个6F鞘管。在CArTO三维标测系统指引下行环肺静脉电隔离术，左房顶部线＋二尖瓣环侧壁峡部线，间隔部峡部线性消融＋CAFÉ电位消融，45℃，35w，累计放电5000s，可见心房（cs）由碎裂波转为周长为260ms的房扑，不等比例下传；再行cs内消融及三尖瓣环峡部消融后仍为周长260ms的房扑，不等比例下传，术中监测心包无异常，血氧饱和度99%，血压130/80mmgh，心率120次/分，应用咪达唑仑2mg静脉推注后，给予360焦耳电复律，心律转为窦性。观察心电监护心率一过性加快，即行X光透视发现患者有心包积液，此时患者血压下降，SaO2下降，立即静脉应用多巴胺，并紧急心包穿刺并保留鞘管，抽出鲜血500ml，患者意识恍惚，急行气管插管，简易呼吸器辅助呼吸，SaO2稳定在98％－99％，心率80次/分，窦性心率，在引流过程中发现出血量较大，考慮左心局部有破口，急行开胸探查修补破口，术中发现缺口位于左心耳与左室交界处3mm，用3/0滑线褥式缝合2针，闭合破口，清除心包积血500ml，关闭胸部切口，安返重症医学病房。7月11日转入心内科继续观察治疗，7月28日痊愈出院。跟踪随访2月未见异常。
2护理
2.1导管室护理准备
2.1.1热情接待患者，核对患者信息，协助患者仰卧于DSA操作台上，暴露手术区域（双侧膝关节以上至脐以下、右侧颈部）。
2.1.2常规给予心电、血压、血样饱和度监测。
2.1.3在患者左侧肢体留置静脉针，建立两条以上静脉通路，以保证抢救用药、输液或麻醉用药等。
2.1.4给予持续低流量吸氧2L/min。
2.1.5备好吸引器、心脏电复律除颤仪、临时起搏器、心脏程控刺激仪、电生理监护仪、射频仪。
2.1.6药物准备 a肝素盐水：常规肝素5000u用生理盐水稀释至500ml，用于术中冲洗导管、肝素500u用生理盐水稀释至500ml用于放电消融时从消融导管内滴入。b 造影剂：碘海醇、三代显。
2.1.7抢救药品：包括抗过敏药（地塞米松、非那根）、抗心律失常药（胺碘酮、利多卡因）、血管活性药物（肾上腺素、异丙肾上腺素、西地兰、硝普纳、多巴胺）及阿托品等。
2.2术中配合
2.2.1手术操作步骤 常规消毒双侧腹股沟及右侧颈部皮肤，经右侧股静脉置入2根血管鞘，左侧股静脉置入1根血管鞘。
2.2.2在患者臀部或大腿贴上负极板。
2.2.3各种导管到位后将导管尾端连接与电生理仪转接盒上。
2.2.4术中配合医生做好心脏程控刺激仪、电生理监护仪及射频仪的操作。一般放电功率控制在20w-40w，温度控制在50度-60度。
2.2.5术中准确递送各种手术器械、一次性导管材料并记录，准确执行医嘱，如为口头医嘱应重新复述一遍并由第二人核对。
2.3术中并发症的观察与急救护理
2.3.1术中严密观察患者神志、面色、心率、心律、血压、氧饱和度及心电图变化，多巡视，随时询问病人的感受，如有无胸闷、心前区疼痛等症状，及时发现病情变化，随时做好应急处理。本例患者只有胸部不适症状。
2.3.2术中随时行X线透视观察心影大小、心影外缘搏动情况、有无透亮环，随时排除心包积液的可能。
2.3.3一旦出现心包压塞症状，如心率增快，血压下降等，应积极配合医生抢救，护士立即准备心包穿刺用物，进行常规皮肤消毒，紧急选定左肋缘下与剑突下2cm交汇处心包穿刺减压。该病人心包穿刺抽出鲜血500ml。同时给予高流量吸氧，开通静脉通路，快速补液，多巴胺10mg静注后，维持10ug/kg/min泵入，随时监测血压，调整升压药物用量；立即无菌留置导尿，观察尿量变化；连接好电除颤仪处于紧急备用状态；严密观察心包引流情况，该病人心包引流发现出血量较多，考虑行外科手术处理。观察心电监护、血压、血氧饱和度变化，同时详细记录护理记录单。
2.3.4通知手术麻醉科，做好急诊手术前的准备。紧急心外科会诊，急诊备血等。导管室护士遵医嘱迅速补充有效循环血量，多巴胺持续泵入，维持生命体征相对稳定；继续心包穿刺引流，解除心包压塞症状，并迅速送入手术麻醉科行开胸探查修补破口。
2.4 心理护理
在整个导管射频消融过程中，病人意识清醒，如发现医护人员紧张忙碌的身影时，易出现不安及恐惧心理，不利于生命体征稳定。因此，当出现心包压塞血压下降时，必须有一名护理人员一刻不离守候在病人身边，随时询问病人感受，抚摸、安慰病人，并将发生的情况以避重就轻地、不影响病人情绪的安慰性语言适时的告诉病人，并指导病人深呼吸、如何配合医护抢救等方法。
3小结
心脏压塞的主要原因是心脏穿孔[1]，在抢救中最重要的是及时发现，立即行心包穿刺引流等急救措施[2]。但本例患者是在射频消融术中即刻出现心脏穿孔，且没有典型心脏压塞症状，若术中不能及早发现，或对其认识不足或处理不及时有可能造成严重后果[3]。因此，这就要求导管室护士在整个导管消融过程中要高度警惕，并且熟练掌握常见异常心电图形态以及心脏压塞前发症状如胸闷、气促和主要体征如烦躁、心率加快或减慢、血压下降等，还应熟练掌握心脏介入治疗并发症的预防和救治措施，密切观察心电、血压、血氧饱和度监测仪的数值。本患者在射频消融过程中，护士及时发现心电监护异常情况，并提醒操作医生，立即行X线心影透视，及早发现心包压塞，及时采取有效救治护理措施，为挽救患者生命赢得了宝贵时间。
参考文献
[1] 陈松文，刘少稳，林佳雄，等.心房颤动射频消融术后心包积液的处理及危险因素分析.中华心血管病杂志，2008，36（9）：801-806.
[2] 洪秀芳，田文庆，彭辉等.心脏介入性治疗术并发急性心脏压塞在临床表现和处理.中华心律失常杂志，2003，7（5）：277-279.
[3] 邓少娟，郑惠平.1例冠状动脉介入治疗中合并急性心脏压塞的护理.全科护理，2009，7（3）：746－747.
1病例介绍
患者，男64岁，于2010年7月2日以“发作性胸闷、心悸4年，再发伴头晕1月为主诉入院；诊断：冠心病，支架置入术后心功能三级，阵发性房扑、房颤；动态心电图：房扑、房颤交替出现，偶发室早，R-R间期56s，P-R间期0.13s，QRS时限＜0.10s,Q-T时限0.36s；心脏彩超：二、三尖瓣、主动脉瓣中度关闭不全。完善术前检查，于2010年7月8日行房颤射频消融术。方法：患者平卧位，常规铺巾，1％利多卡因局部麻醉，按Seldinger法穿刺双侧股静脉，右侧置入2个8F鞘管，左侧置入1个6F鞘管。在CArTO三维标测系统指引下行环肺静脉电隔离术，左房顶部线＋二尖瓣环侧壁峡部线，间隔部峡部线性消融＋CAFÉ电位消融，45℃，35w，累计放电5000s，可见心房（cs）由碎裂波转为周长为260ms的房扑，不等比例下传；再行cs内消融及三尖瓣环峡部消融后仍为周长260ms的房扑，不等比例下传，术中监测心包无异常，血氧饱和度99%，血压130/80mmgh，心率120次/分，应用咪达唑仑2mg静脉推注后，给予360焦耳电复律，心律转为窦性。观察心电监护心率一过性加快，即行X光透视发现患者有心包积液，此时患者血压下降，SaO2下降，立即静脉应用多巴胺，并紧急心包穿刺并保留鞘管，抽出鲜血500ml，患者意识恍惚，急行气管插管，简易呼吸器辅助呼吸，SaO2稳定在98％－99％，心率80次/分，窦性心率，在引流过程中发现出血量较大，考慮左心局部有破口，急行开胸探查修补破口，术中发现缺口位于左心耳与左室交界处3mm，用3/0滑线褥式缝合2针，闭合破口，清除心包积血500ml，关闭胸部切口，安返重症医学病房。7月11日转入心内科继续观察治疗，7月28日痊愈出院。跟踪随访2月未见异常。
2护理
2.1导管室护理准备
2.1.1热情接待患者，核对患者信息，协助患者仰卧于DSA操作台上，暴露手术区域（双侧膝关节以上至脐以下、右侧颈部）。
2.1.2常规给予心电、血压、血样饱和度监测。
2.1.3在患者左侧肢体留置静脉针，建立两条以上静脉通路，以保证抢救用药、输液或麻醉用药等。
2.1.4给予持续低流量吸氧2L/min。
2.1.5备好吸引器、心脏电复律除颤仪、临时起搏器、心脏程控刺激仪、电生理监护仪、射频仪。
2.1.6药物准备 a肝素盐水：常规肝素5000u用生理盐水稀释至500ml，用于术中冲洗导管、肝素500u用生理盐水稀释至500ml用于放电消融时从消融导管内滴入。b 造影剂：碘海醇、三代显。
2.1.7抢救药品：包括抗过敏药（地塞米松、非那根）、抗心律失常药（胺碘酮、利多卡因）、血管活性药物（肾上腺素、异丙肾上腺素、西地兰、硝普纳、多巴胺）及阿托品等。
2.2术中配合
2.2.1手术操作步骤 常规消毒双侧腹股沟及右侧颈部皮肤，经右侧股静脉置入2根血管鞘，左侧股静脉置入1根血管鞘。
2.2.2在患者臀部或大腿贴上负极板。
2.2.3各种导管到位后将导管尾端连接与电生理仪转接盒上。
2.2.4术中配合医生做好心脏程控刺激仪、电生理监护仪及射频仪的操作。一般放电功率控制在20w-40w，温度控制在50度-60度。
2.2.5术中准确递送各种手术器械、一次性导管材料并记录，准确执行医嘱，如为口头医嘱应重新复述一遍并由第二人核对。
2.3术中并发症的观察与急救护理
2.3.1术中严密观察患者神志、面色、心率、心律、血压、氧饱和度及心电图变化，多巡视，随时询问病人的感受，如有无胸闷、心前区疼痛等症状，及时发现病情变化，随时做好应急处理。本例患者只有胸部不适症状。
2.3.2术中随时行X线透视观察心影大小、心影外缘搏动情况、有无透亮环，随时排除心包积液的可能。
2.3.3一旦出现心包压塞症状，如心率增快，血压下降等，应积极配合医生抢救，护士立即准备心包穿刺用物，进行常规皮肤消毒，紧急选定左肋缘下与剑突下2cm交汇处心包穿刺减压。该病人心包穿刺抽出鲜血500ml。同时给予高流量吸氧，开通静脉通路，快速补液，多巴胺10mg静注后，维持10ug/kg/min泵入，随时监测血压，调整升压药物用量；立即无菌留置导尿，观察尿量变化；连接好电除颤仪处于紧急备用状态；严密观察心包引流情况，该病人心包引流发现出血量较多，考虑行外科手术处理。观察心电监护、血压、血氧饱和度变化，同时详细记录护理记录单。
2.3.4通知手术麻醉科，做好急诊手术前的准备。紧急心外科会诊，急诊备血等。导管室护士遵医嘱迅速补充有效循环血量，多巴胺持续泵入，维持生命体征相对稳定；继续心包穿刺引流，解除心包压塞症状，并迅速送入手术麻醉科行开胸探查修补破口。
2.4 心理护理
在整个导管射频消融过程中，病人意识清醒，如发现医护人员紧张忙碌的身影时，易出现不安及恐惧心理，不利于生命体征稳定。因此，当出现心包压塞血压下降时，必须有一名护理人员一刻不离守候在病人身边，随时询问病人感受，抚摸、安慰病人，并将发生的情况以避重就轻地、不影响病人情绪的安慰性语言适时的告诉病人，并指导病人深呼吸、如何配合医护抢救等方法。
3小结
心脏压塞的主要原因是心脏穿孔[1]，在抢救中最重要的是及时发现，立即行心包穿刺引流等急救措施[2]。但本例患者是在射频消融术中即刻出现心脏穿孔，且没有典型心脏压塞症状，若术中不能及早发现，或对其认识不足或处理不及时有可能造成严重后果[3]。因此，这就要求导管室护士在整个导管消融过程中要高度警惕，并且熟练掌握常见异常心电图形态以及心脏压塞前发症状如胸闷、气促和主要体征如烦躁、心率加快或减慢、血压下降等，还应熟练掌握心脏介入治疗并发症的预防和救治措施，密切观察心电、血压、血氧饱和度监测仪的数值。本患者在射频消融过程中，护士及时发现心电监护异常情况，并提醒操作医生，立即行X线心影透视，及早发现心包压塞，及时采取有效救治护理措施，为挽救患者生命赢得了宝贵时间。
参考文献
[1] 陈松文，刘少稳，林佳雄，等.心房颤动射频消融术后心包积液的处理及危险因素分析.中华心血管病杂志，2008，36（9）：801-806.
[2] 洪秀芳，田文庆，彭辉等.心脏介入性治疗术并发急性心脏压塞在临床表现和处理.中华心律失常杂志，2003，7（5）：277-279.
[3] 邓少娟，郑惠平.1例冠状动脉介入治疗中合并急性心脏压塞的护理.全科护理，2009，7（3）：746－747.