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摘要：目的： 研究分析胸大肌肌皮瓣在晚期头颈肿瘤术后组织缺损重建中的运用价值。方法： 选择我院2005年12月到2013年12月收治的60例行晚期头颈肿瘤术患者作为研究对象。对患者采取胸大肌肌皮瓣修复术，对患者手术资料进行回顾性分析，结果：患者在手术后肌皮瓣全部成活例数为55例，5例患者出现胸大肌肌皮瓣出现全部坏死，在剪除坏死皮肤组织，换药等新鲜肉芽形成后进行转移修复。结论：对于晚期头颈肿瘤术后组织缺损重建采用胸大肌肌皮瓣效果显著，能够有效提供缝合的血液供应，值得临床推广运用。
关键词： 胸大肌肌皮瓣；晚期头颈肿瘤术；组织缺损重建
晚期头颈肿瘤术通常需要扩大手术切除部分，在手术后会留下很大的组织缺损，因此会给患者局部整形和重建带来不小的困难[1]。在手术后立即修复能够提供良好的形象，患者也更易于接受扩大切除手术，从而提高生存率以及生存质量[2]。在本次研究中选择我院收治的60例行晚期头颈肿瘤术患者作为研究对象。对患者采取胸大肌肌皮瓣修复术，对患者手术资料进行回顾性分析。现将研究资料情况示下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院2005年12月到2013年12月收治的60例行晚期头颈肿瘤术患者作为研究对象。其中男42例，女18例。患者年龄在32-76岁，平均年龄为（58.5±4.7）岁。患者病理情况：腮腺癌16例，舌癌15例，喉癌10例，上颌窦癌5例，下咽癌3例，成釉细胞癌5例，颊粘膜癌3例，颞下窝癌2例，下龈癌1例。所有患者均处于Ⅲ、Ⅳ期。
1.2 方法
1.2.1 设计胸大肌肌皮瓣 胸肩峰动脉坏死胸大肌肌皮瓣的供应血管。从肩峰到剑突作一连线，再从锁骨中点向下作一条垂直线与其相交，胸肩峰动脉沿着锁骨中点垂直下行的大约4cm，再沿着肩峰-剑突线转向内下方走行。皮岛的设计在乳晕的内下方胸肋部，其大小是由修复区的大小和具体位置的高低而确定的。
1.2.2 分离皮瓣 根据设计的皮岛，分别切开其四周皮肤和皮下组织。在内侧缘和下缘切断全部基层，比较大以及比较低的皮瓣需要连同上部分腹直肌前鞘一同切除，从内侧缘和下缘将皮瓣翻起。在内侧缘继续向上切断胸大肌全层，从而使得胸小肌显露于表面，对于胸大肌和胸小肌筋之间的筋膜间隙内进行钝性分离。然后对胸肩峰动脉进行探查，再从胸大肌的外侧缘进入胸大肌深筋膜的深面，在操作过程中需要保护患者皮瓣深面胸肩峰动脉和静脉的血管束。
1.2.3 横断肌肉蒂 胸大肌的肋部与锁骨部分有间隙可以进行钝性分离，而在胸肩峰动脉和静脉血管束的两侧，大约3cm左右平行血管束横断胸大肌的全层到锁骨的下面以及深面锁骨下，岛状胸大肌肌皮瓣已制备结束。
1.2.4 肌皮瓣的转移 将胸大肌肌皮瓣越过锁骨表面，再经过胸颈的皮肤隧道和颈部隧道到达待修复区域，或者通过淋巴清扫术后的颈部切口到达修复缺损的组织区。
1.2.5 缝合胸部切口 在胸部放置引流管，供区创面可以直接进行缝合，在遇到关闭困难的情况下需要在两侧做潜行分离后拉拢缝合。
2 结果
患者在手术后肌皮瓣全部成活例数为55例（其中边缘坏死2例，在修剪轻清创换药后伤口愈合；6例患者出现伤口感染，在换药、修剪坏死组织后愈合），5例患者出现胸大肌肌皮瓣出现全部坏死，在剪除坏死皮肤组织，换药等新鲜肉芽形成后进行转移修复。
3 讨论
胸大肌皮瓣在修复头颈部组织缺损有以下几点优势：①胸大肌肌皮瓣是轴形瓣，其肌肉内的血管非常丰富，具有丰富的血液供给到肌肉的表面。所以胸大肌肌皮瓣的抗感染能力非常强，坏死率也比较低，在转移之后比较容易成活。②胸大肌肌皮瓣能够转移大部分皮肤用于覆盖修补缺损皮肤组织[3]。③肌蒂在向上旋转之后不仅能够修补颈部缺损，还能够保护颈淋巴清扫术之后裸露的颈总动脉，避免动脉受到感染、出血等情况。④胸大肌肌皮瓣的修复高度能够达到患者的眼眶部位。⑤供区创面能够直接进行拉拢缝合，不需要再进行植皮手术[4-5]。在本次研究中，60例患者在手术后肌皮瓣全部成活例数为55例，成功率达到91.67%。可见对于晚期头颈肿瘤术后组织缺损重建采用胸大肌肌皮瓣效果显著。
当然胸大肌皮瓣在修复头颈部组织缺损也有部分缺点和不足，主要有以下几点：①对于女性患者，因为有乳房会影响到皮瓣的范围且胸大肌皮瓣会稍显肥厚[6]。②在胸大肌切除之后，对于患者的上肢功能会产生一定程度的影响。③皮瓣肌和肌蒂组织在覆盖后，对于早期复发癌会致使不容易被发现。④肌蒂的长度并不能够达到患者头顶和颅底等解剖部位，如果岛状肌皮瓣设计过分远离胸大肌而致使供血不足就会导致肌皮瓣出现坏死的情况[7]。胸大肌肌皮瓣并发症的发生率比较低，肌皮瓣全部坏死是最严重的并发症。在本次研究中60例患者在手术后出现5例患者出现胸大肌肌皮瓣出现全部坏死，在剪除坏死皮肤组织，换药等新鲜肉芽形成后进行转移修复。因此在选取时需要避免肌皮瓣出现血运障碍，降低肌皮瓣并发症的发生率[8]。
综上所述，对于晚期头颈肿瘤术后组织缺损重建采用胸大肌肌皮瓣效果显著，能够有效提供缝合的血液供应，值得临床推广运用。
参考文献 ：
[1] 张龙城，林文彪，韦干观，等. 创面准备原则在采用胸大肌皮瓣修复颈部放射性溃疡中的应用[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2014，49（06）： 509-510.
[2] 冼淡，莫础嘉，杜永军，等. 多种区域组织瓣在口腔颌面部缺损修复中的应用分析[J].中国美容医学.2013，22（05）： 535-538.
[3] 李真华，葛家华，吴剑，等. 带蒂岛状胸大肌肌皮瓣在头颈恶性肿瘤术后缺损修复重建中的应用研究[J].重庆医学.2013，35（04）： 4279-4280.
[4] 宋永青，谢艳霞. 游离股前外侧皮瓣修复口腔颌面部组织缺损的临床观察[J].河南外科学杂志.2014，20（01）： 80-81.
[5] 黄绍贤，李家锋.颏下反流面动脉岛状皮瓣修复口底恶性肿瘤术后缺损[J].浙江临床医学. 2013，10（03）： 1546-1547.
[6] 沈泓，赵恩民，肖水芳，等. 经舌骨入路口咽前壁癌的综合治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2013，48（07）： 573-577.
[7] 程燕波，霍秀英，李瑞平. 口腔颌面部恶性肿瘤术后缺损Ⅰ期修复与重建的临床观察[J].西部医学.2013，25（11）： 1618-1620.
[8] 兰桂萍，司勇锋，覃扬达，等. 鼻咽癌治疗后颈部淋巴结转移灶复发并侵犯皮肤的临床特点及治疗[J].实用医学杂志 .2013，29（21）： 3552-3555.
关键词： 胸大肌肌皮瓣；晚期头颈肿瘤术；组织缺损重建
晚期头颈肿瘤术通常需要扩大手术切除部分，在手术后会留下很大的组织缺损，因此会给患者局部整形和重建带来不小的困难[1]。在手术后立即修复能够提供良好的形象，患者也更易于接受扩大切除手术，从而提高生存率以及生存质量[2]。在本次研究中选择我院收治的60例行晚期头颈肿瘤术患者作为研究对象。对患者采取胸大肌肌皮瓣修复术，对患者手术资料进行回顾性分析。现将研究资料情况示下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择我院2005年12月到2013年12月收治的60例行晚期头颈肿瘤术患者作为研究对象。其中男42例，女18例。患者年龄在32-76岁，平均年龄为（58.5±4.7）岁。患者病理情况：腮腺癌16例，舌癌15例，喉癌10例，上颌窦癌5例，下咽癌3例，成釉细胞癌5例，颊粘膜癌3例，颞下窝癌2例，下龈癌1例。所有患者均处于Ⅲ、Ⅳ期。
1.2 方法
1.2.1 设计胸大肌肌皮瓣 胸肩峰动脉坏死胸大肌肌皮瓣的供应血管。从肩峰到剑突作一连线，再从锁骨中点向下作一条垂直线与其相交，胸肩峰动脉沿着锁骨中点垂直下行的大约4cm，再沿着肩峰-剑突线转向内下方走行。皮岛的设计在乳晕的内下方胸肋部，其大小是由修复区的大小和具体位置的高低而确定的。
1.2.2 分离皮瓣 根据设计的皮岛，分别切开其四周皮肤和皮下组织。在内侧缘和下缘切断全部基层，比较大以及比较低的皮瓣需要连同上部分腹直肌前鞘一同切除，从内侧缘和下缘将皮瓣翻起。在内侧缘继续向上切断胸大肌全层，从而使得胸小肌显露于表面，对于胸大肌和胸小肌筋之间的筋膜间隙内进行钝性分离。然后对胸肩峰动脉进行探查，再从胸大肌的外侧缘进入胸大肌深筋膜的深面，在操作过程中需要保护患者皮瓣深面胸肩峰动脉和静脉的血管束。
1.2.3 横断肌肉蒂 胸大肌的肋部与锁骨部分有间隙可以进行钝性分离，而在胸肩峰动脉和静脉血管束的两侧，大约3cm左右平行血管束横断胸大肌的全层到锁骨的下面以及深面锁骨下，岛状胸大肌肌皮瓣已制备结束。
1.2.4 肌皮瓣的转移 将胸大肌肌皮瓣越过锁骨表面，再经过胸颈的皮肤隧道和颈部隧道到达待修复区域，或者通过淋巴清扫术后的颈部切口到达修复缺损的组织区。
1.2.5 缝合胸部切口 在胸部放置引流管，供区创面可以直接进行缝合，在遇到关闭困难的情况下需要在两侧做潜行分离后拉拢缝合。
2 结果
患者在手术后肌皮瓣全部成活例数为55例（其中边缘坏死2例，在修剪轻清创换药后伤口愈合；6例患者出现伤口感染，在换药、修剪坏死组织后愈合），5例患者出现胸大肌肌皮瓣出现全部坏死，在剪除坏死皮肤组织，换药等新鲜肉芽形成后进行转移修复。
3 讨论
胸大肌皮瓣在修复头颈部组织缺损有以下几点优势：①胸大肌肌皮瓣是轴形瓣，其肌肉内的血管非常丰富，具有丰富的血液供给到肌肉的表面。所以胸大肌肌皮瓣的抗感染能力非常强，坏死率也比较低，在转移之后比较容易成活。②胸大肌肌皮瓣能够转移大部分皮肤用于覆盖修补缺损皮肤组织[3]。③肌蒂在向上旋转之后不仅能够修补颈部缺损，还能够保护颈淋巴清扫术之后裸露的颈总动脉，避免动脉受到感染、出血等情况。④胸大肌肌皮瓣的修复高度能够达到患者的眼眶部位。⑤供区创面能够直接进行拉拢缝合，不需要再进行植皮手术[4-5]。在本次研究中，60例患者在手术后肌皮瓣全部成活例数为55例，成功率达到91.67%。可见对于晚期头颈肿瘤术后组织缺损重建采用胸大肌肌皮瓣效果显著。
当然胸大肌皮瓣在修复头颈部组织缺损也有部分缺点和不足，主要有以下几点：①对于女性患者，因为有乳房会影响到皮瓣的范围且胸大肌皮瓣会稍显肥厚[6]。②在胸大肌切除之后，对于患者的上肢功能会产生一定程度的影响。③皮瓣肌和肌蒂组织在覆盖后，对于早期复发癌会致使不容易被发现。④肌蒂的长度并不能够达到患者头顶和颅底等解剖部位，如果岛状肌皮瓣设计过分远离胸大肌而致使供血不足就会导致肌皮瓣出现坏死的情况[7]。胸大肌肌皮瓣并发症的发生率比较低，肌皮瓣全部坏死是最严重的并发症。在本次研究中60例患者在手术后出现5例患者出现胸大肌肌皮瓣出现全部坏死，在剪除坏死皮肤组织，换药等新鲜肉芽形成后进行转移修复。因此在选取时需要避免肌皮瓣出现血运障碍，降低肌皮瓣并发症的发生率[8]。
综上所述，对于晚期头颈肿瘤术后组织缺损重建采用胸大肌肌皮瓣效果显著，能够有效提供缝合的血液供应，值得临床推广运用。
参考文献 ：
[1] 张龙城，林文彪，韦干观，等. 创面准备原则在采用胸大肌皮瓣修复颈部放射性溃疡中的应用[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2014，49（06）： 509-510.
[2] 冼淡，莫础嘉，杜永军，等. 多种区域组织瓣在口腔颌面部缺损修复中的应用分析[J].中国美容医学.2013，22（05）： 535-538.
[3] 李真华，葛家华，吴剑，等. 带蒂岛状胸大肌肌皮瓣在头颈恶性肿瘤术后缺损修复重建中的应用研究[J].重庆医学.2013，35（04）： 4279-4280.
[4] 宋永青，谢艳霞. 游离股前外侧皮瓣修复口腔颌面部组织缺损的临床观察[J].河南外科学杂志.2014，20（01）： 80-81.
[5] 黄绍贤，李家锋.颏下反流面动脉岛状皮瓣修复口底恶性肿瘤术后缺损[J].浙江临床医学. 2013，10（03）： 1546-1547.
[6] 沈泓，赵恩民，肖水芳，等. 经舌骨入路口咽前壁癌的综合治疗[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2013，48（07）： 573-577.
[7] 程燕波，霍秀英，李瑞平. 口腔颌面部恶性肿瘤术后缺损Ⅰ期修复与重建的临床观察[J].西部医学.2013，25（11）： 1618-1620.
[8] 兰桂萍，司勇锋，覃扬达，等. 鼻咽癌治疗后颈部淋巴结转移灶复发并侵犯皮肤的临床特点及治疗[J].实用医学杂志 .2013，29（21）： 3552-3555.