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【摘要】 目的探讨CT定位颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血的方法及临床疗效。方法采用YL-1型颅内血肿微创穿刺粉碎针,头颅CT扫描定位后对85例高血压脑出血病人行微创穿刺清除术并评价其疗效。结果本组85例中存活77例,存活率为90.58%,术后1个月行疗效评定,基本治愈24例,显著进步32例,进步11例。结论 用CT定位颅内血肿微创清除术治疗高血压脑出血疗效显著,治愈率高,病死率低,优于传统的开颅术,且使用安全,操作简便,手术快捷,创伤小,费用低。
【关键词】 高血压；脑出血；颅内血肿；微创穿刺术
高血压脑出血是临床多发病，致死率及致残率均比较高。我院于2006年1月至2011年2月对85例高血压脑出血病人采用CT定位下YL-1型颅内血肿穿刺针经皮钻颅血肿微创清除术治疗高血压脑出血患者取得了满意的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 本组85例患者，男49例，女36例，年龄45～93岁，平均（61.5±9.5）岁，均有明确的高血压病史，急性发病，符合高血压脑出血诊断标准[1]。
1.1.2 出血部位：基底节45例，丘脑16例，小脑出血7例，脑叶出血 17例，其中破入脑室26例。
1.1.3 出血量（按多田公式计算）[1]：30～40 mL 37例，＞40～50 mL 22例，＞50～60 mL～15例，＞ 60 mL 11例。
1.1.4 头痛或呕吐47例,偏瘫79例,清醒37例，嗜睡或昏睡23例,浅昏迷15例,中度昏迷7例,深昏迷3例,收缩压≥180 mm Hg 61例,180 mm Hg以内24例,并发应激性溃疡5例。
1.1.5 发病至手术时间 ＜6 h 50例，6～24 h 21例，＞24～48 h 8例，＞ 48～72 h 6例。
1.2 治疗方法
1.2.1 穿刺点定位方法：术前剃去头发,根据第一次头部CT显示的出血位置,取钛合金颅骨锁黏贴于头皮表面的相应部位，再次进行头部CT扫描，在CT图像上可见到颅骨锁截面影像和血肿灶的位置关系,，根据血肿量最大层面为理想的穿刺层面,避开大血管、静脉窦走行等部位再相应调整穿刺位置，并调整颅骨锁位置，直至其位于最佳穿刺点的并以画线笔标记，利用CT功能,测出血肿中心距头皮的距离,确定穿刺深度，选择适当长度的LY-1型穿刺针。
1.2.2操作方法：手术操作均在床边进行。血压控制在160/90 mmHg以下。头皮常规消毒、局麻，用选好的合适长度的LY-1型颅内血肿粉碎穿刺针，可垫1—2个消毒的橡皮垫片，依据头颅CT确定的穿刺点，注意避开大血管及主要功能区。在低速电钻驱动下直接穿颅进入血肿中心，取出钻芯,将穿刺针留置在血肿腔内，顶端用帽盖封闭，侧孔接引流管，用5～10 mL注射器轻轻地反复间歇抽吸血肿，避免过度用力造成负压加重出血。同时360°转动套管以便彻底清除周围血肿。首次抽出血肿量的30%～50%为宜。然后置入针型粉碎器，用冰生理盐水反复循环冲洗，至流出液变淡红为止，接上三通管和引流袋。血肿量50 ml以上者或血肿分部不均匀者,可采用多穿刺点并接多根引流管。术后向血肿腔内注入溶栓剂尿激酶5—7.5万单位，并注入生理盐水2毫升，使尿激酶进入血肿腔，夹闭引流管4 h后开放。无菌敷料包扎,胶布固定,脑室铸型者同时给脑室外引流后结束操作。
1.2.3 术后处理术后及早复查头部CT确定穿刺针位置和残余血量，可适当调整穿刺的深浅度，拔掉橡皮垫片或加用垫片，并调整患者头部位置使溶栓剂流到溶解的最佳位置；必要时在新的位置再次穿刺引流；血肿冲洗每日1~2次,经血肿粉碎器冲洗后注入加生理盐水2 ml稀释的尿激酶5万u，夹闭引流管4 h后开放；拔针根据CT片复查,总清除率达血肿量3/4～4/5即可拔针,拔针后可缝合1针,5天后拆线。术后注意防治并发症，常规给予脱水、止血药物，预防消化道出血、肺部感染。维持水、电解质及酸碱平衡，加强全身支持治疗。临床症状好转，CT所示血肿量明显减少，引流液不多时可拔针。该组病人拔针时间平均3～5 d，最多不超过7 d。
2 结果
85例中存活77例,存活率为90.58%,死亡8例,其中术后24 h内死亡2例,术前均已出现深昏迷及脑疝；术后7天死亡4例,再出血死亡2例。存活77例中术后24 h内意识清醒25例,24~72 h内意识清醒33例,4~7天意识清醒11例。存活病人中有49例复查头颅CT,血肿全部吸收,术后1个月按1995年第四届脑血管病学术会议《中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》行疗效评定[2],以治愈、显著进步和进步计算有效率,其中治愈24例,显著进步33例,进步12例,无效8例。
3 讨论
3.1 应用YL-1型血肿粉碎针穿刺引流血肿的优点（1）操作简单可在普通病房或消毒间手术，无需全麻,扩大手术适应证,尤其对那些年老体弱,肺功能、心功能差,不能耐受全麻开颅术的患者。（2）准确、安全、快捷YL-1型血肿穿刺针的外径只有3 mm,只要具备良好的头颅解剖、影像学、立体定向原理和高血压脑出血病理生理学知识,结合CT和复查的CT及体外定位标记物，很易避开头皮、颅骨、脑膜、脑皮层等四层主要血管；采用电驱动，手术时间短。（3）创伤小,清除血肿较彻底因针外径小，对机体损伤小，采用硬通道技术,固定牢防止对脑组织再次损伤,也不会因为抽吸及引流过多造成颅内局部负压而再次出血（分次抽吸，缓慢减压）血肿清除彻底。传统的开颅清除血肿手术创伤大、难度高，且其病死率高达40%～60%[3],存活者后遗症重。目前对高血压脑出血的治疗强调现代外科手术微创概念[4]。（4）早期改善症状手术减轻了脑受压,限制脑水肿的发生,预防不可逆性神经功能的惡化，使患者早期缓解，病程缩短。（5）微创颅内血肿穿刺术治疗高血压脑出血具有损伤小、定位准确、疗效确切，操作简单、快捷，可在床边进行，禁忌少、花费小，患者及家属易于接受等特点。
3.2 手术指征及时机选择
3.2.1 出血部位：浅部出血要优先考虑手术治疗，出血部位深，难度大的要慎重。出血量：基底节区出血≥30 mL，丘脑、小脑出血在10 mL以上患者要考虑手术治疗。神志情况：发病后意识障碍逐渐加重，以及来院时意识中度障碍者应积极手术治疗。年龄：不作为考虑手术的因素，但发病后血压过高，眼底出血，病前有严重心、肺、肾等疾患[3]及血液病、出凝血时间过长者不宜手术。禁忌症：①出血量＜10 mL或者神经功能损害轻微的病人应内科治疗；②格拉斯哥昏迷分度（GCS）评分≤4分的病人也应内科治疗。
3.2.2 手术时机：高血压脑出血的手术分为:超早期(发病6 h内)、早期(发病48 h内)及延期手术(发病48 h以后)[5]。据统计,高血压脑出血死亡患者中47.2%死于发病后24 h内,66.7%患者在3～7天内死亡[3],脑出血后6 h内血管未完全闭合,若超早期手术,可增加再次出血的机会,8~24 h内为脑水肿加重期,72 h后出现海绵样变性坏死等。24~72 h血肿血红蛋白破坏,纤维蛋白溶解,故穿刺抽吸最佳时机是发病后24~72 h，但考虑到本病24 h内死亡率高，而手术减压效果明显,所以笔者认为手术时期宜在6~72 h。
3.3 操作注意事项 ：①严格执行无菌操作原则，避免颅内感染。②定位要准确，穿刺时避开外侧裂区以免引起颅内出血。③首次抽吸量不宜过多，为血肿量的30%～50%，以免颅内压波动过大，中线复位过快诱发再出血。④抽吸时不能用力过猛，遇到血凝块时可用生理盐水反复冲洗，冲洗时严格按照等量或少量交换原则，避免加重颅内压。⑤有效控制血压，全身使用止血药物。
3.4积极防治并发症：（1）预防术后再出血最重要，结合文献[6],建议术前要查凝血功能,若有问题,及时处理；控制血压，使术中术后血压不大幅波动；术前复查CT对血肿进一步准确定位；操作时动作轻柔，避开血管较丰富的部位；抽吸血肿要避免抽吸速度过快,抽吸困难时不可强行抽吸；使用止血剂直至拔管，均可以减少再出血。（2）防止肾衰竭:此类病人常在脑出血前即有肾脏代偿功能明显减低[7],甘露醇可诱发或加重肾衰竭,应早期停用或减用。（3）预防感染:昏迷病人肺部感染是常见并发症，积极给予抗生素预防,对痰多、昏迷深的病人及早行气管切开。（4）预防消化道出血:颅压升高时病人多有呕吐，特别是丘脑损伤者更易发生消化道出血,有效降低颅内压,应用抗酸药和胃黏膜保护药可有效防治。此外,还应加强营养,防止褥疮等[8]。
参考文献
［1］刘承基.脑血管外科学.南京：江苏科学技术出版社,1999,321.
［2］全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管病诊断要点及脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)［J］. 中华神经科杂志，1996，29(6):379-383.
［3］彭斌，陈云清，黄楚.超早期与早期手术治疗高血压脑出血的疗效分析[J].广东医学院学报，2006，24（3）：256-257.
［4］陈永寿.高血压脑出血术后再出血相关因素分析.浙江创伤外科,2003,8(4):271.
［5］王维治.神经病学.北京:人民卫生出版社,2006,765-773
【关键词】 高血压；脑出血；颅内血肿；微创穿刺术
高血压脑出血是临床多发病，致死率及致残率均比较高。我院于2006年1月至2011年2月对85例高血压脑出血病人采用CT定位下YL-1型颅内血肿穿刺针经皮钻颅血肿微创清除术治疗高血压脑出血患者取得了满意的疗效，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
1.1.1 本组85例患者，男49例，女36例，年龄45～93岁，平均（61.5±9.5）岁，均有明确的高血压病史，急性发病，符合高血压脑出血诊断标准[1]。
1.1.2 出血部位：基底节45例，丘脑16例，小脑出血7例，脑叶出血 17例，其中破入脑室26例。
1.1.3 出血量（按多田公式计算）[1]：30～40 mL 37例，＞40～50 mL 22例，＞50～60 mL～15例，＞ 60 mL 11例。
1.1.4 头痛或呕吐47例,偏瘫79例,清醒37例，嗜睡或昏睡23例,浅昏迷15例,中度昏迷7例,深昏迷3例,收缩压≥180 mm Hg 61例,180 mm Hg以内24例,并发应激性溃疡5例。
1.1.5 发病至手术时间 ＜6 h 50例，6～24 h 21例，＞24～48 h 8例，＞ 48～72 h 6例。
1.2 治疗方法
1.2.1 穿刺点定位方法：术前剃去头发,根据第一次头部CT显示的出血位置,取钛合金颅骨锁黏贴于头皮表面的相应部位，再次进行头部CT扫描，在CT图像上可见到颅骨锁截面影像和血肿灶的位置关系,，根据血肿量最大层面为理想的穿刺层面,避开大血管、静脉窦走行等部位再相应调整穿刺位置，并调整颅骨锁位置，直至其位于最佳穿刺点的并以画线笔标记，利用CT功能,测出血肿中心距头皮的距离,确定穿刺深度，选择适当长度的LY-1型穿刺针。
1.2.2操作方法：手术操作均在床边进行。血压控制在160/90 mmHg以下。头皮常规消毒、局麻，用选好的合适长度的LY-1型颅内血肿粉碎穿刺针，可垫1—2个消毒的橡皮垫片，依据头颅CT确定的穿刺点，注意避开大血管及主要功能区。在低速电钻驱动下直接穿颅进入血肿中心，取出钻芯,将穿刺针留置在血肿腔内，顶端用帽盖封闭，侧孔接引流管，用5～10 mL注射器轻轻地反复间歇抽吸血肿，避免过度用力造成负压加重出血。同时360°转动套管以便彻底清除周围血肿。首次抽出血肿量的30%～50%为宜。然后置入针型粉碎器，用冰生理盐水反复循环冲洗，至流出液变淡红为止，接上三通管和引流袋。血肿量50 ml以上者或血肿分部不均匀者,可采用多穿刺点并接多根引流管。术后向血肿腔内注入溶栓剂尿激酶5—7.5万单位，并注入生理盐水2毫升，使尿激酶进入血肿腔，夹闭引流管4 h后开放。无菌敷料包扎,胶布固定,脑室铸型者同时给脑室外引流后结束操作。
1.2.3 术后处理术后及早复查头部CT确定穿刺针位置和残余血量，可适当调整穿刺的深浅度，拔掉橡皮垫片或加用垫片，并调整患者头部位置使溶栓剂流到溶解的最佳位置；必要时在新的位置再次穿刺引流；血肿冲洗每日1~2次,经血肿粉碎器冲洗后注入加生理盐水2 ml稀释的尿激酶5万u，夹闭引流管4 h后开放；拔针根据CT片复查,总清除率达血肿量3/4～4/5即可拔针,拔针后可缝合1针,5天后拆线。术后注意防治并发症，常规给予脱水、止血药物，预防消化道出血、肺部感染。维持水、电解质及酸碱平衡，加强全身支持治疗。临床症状好转，CT所示血肿量明显减少，引流液不多时可拔针。该组病人拔针时间平均3～5 d，最多不超过7 d。
2 结果
85例中存活77例,存活率为90.58%,死亡8例,其中术后24 h内死亡2例,术前均已出现深昏迷及脑疝；术后7天死亡4例,再出血死亡2例。存活77例中术后24 h内意识清醒25例,24~72 h内意识清醒33例,4~7天意识清醒11例。存活病人中有49例复查头颅CT,血肿全部吸收,术后1个月按1995年第四届脑血管病学术会议《中国脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准》行疗效评定[2],以治愈、显著进步和进步计算有效率,其中治愈24例,显著进步33例,进步12例,无效8例。
3 讨论
3.1 应用YL-1型血肿粉碎针穿刺引流血肿的优点（1）操作简单可在普通病房或消毒间手术，无需全麻,扩大手术适应证,尤其对那些年老体弱,肺功能、心功能差,不能耐受全麻开颅术的患者。（2）准确、安全、快捷YL-1型血肿穿刺针的外径只有3 mm,只要具备良好的头颅解剖、影像学、立体定向原理和高血压脑出血病理生理学知识,结合CT和复查的CT及体外定位标记物，很易避开头皮、颅骨、脑膜、脑皮层等四层主要血管；采用电驱动，手术时间短。（3）创伤小,清除血肿较彻底因针外径小，对机体损伤小，采用硬通道技术,固定牢防止对脑组织再次损伤,也不会因为抽吸及引流过多造成颅内局部负压而再次出血（分次抽吸，缓慢减压）血肿清除彻底。传统的开颅清除血肿手术创伤大、难度高，且其病死率高达40%～60%[3],存活者后遗症重。目前对高血压脑出血的治疗强调现代外科手术微创概念[4]。（4）早期改善症状手术减轻了脑受压,限制脑水肿的发生,预防不可逆性神经功能的惡化，使患者早期缓解，病程缩短。（5）微创颅内血肿穿刺术治疗高血压脑出血具有损伤小、定位准确、疗效确切，操作简单、快捷，可在床边进行，禁忌少、花费小，患者及家属易于接受等特点。
3.2 手术指征及时机选择
3.2.1 出血部位：浅部出血要优先考虑手术治疗，出血部位深，难度大的要慎重。出血量：基底节区出血≥30 mL，丘脑、小脑出血在10 mL以上患者要考虑手术治疗。神志情况：发病后意识障碍逐渐加重，以及来院时意识中度障碍者应积极手术治疗。年龄：不作为考虑手术的因素，但发病后血压过高，眼底出血，病前有严重心、肺、肾等疾患[3]及血液病、出凝血时间过长者不宜手术。禁忌症：①出血量＜10 mL或者神经功能损害轻微的病人应内科治疗；②格拉斯哥昏迷分度（GCS）评分≤4分的病人也应内科治疗。
3.2.2 手术时机：高血压脑出血的手术分为:超早期(发病6 h内)、早期(发病48 h内)及延期手术(发病48 h以后)[5]。据统计,高血压脑出血死亡患者中47.2%死于发病后24 h内,66.7%患者在3～7天内死亡[3],脑出血后6 h内血管未完全闭合,若超早期手术,可增加再次出血的机会,8~24 h内为脑水肿加重期,72 h后出现海绵样变性坏死等。24~72 h血肿血红蛋白破坏,纤维蛋白溶解,故穿刺抽吸最佳时机是发病后24~72 h，但考虑到本病24 h内死亡率高，而手术减压效果明显,所以笔者认为手术时期宜在6~72 h。
3.3 操作注意事项 ：①严格执行无菌操作原则，避免颅内感染。②定位要准确，穿刺时避开外侧裂区以免引起颅内出血。③首次抽吸量不宜过多，为血肿量的30%～50%，以免颅内压波动过大，中线复位过快诱发再出血。④抽吸时不能用力过猛，遇到血凝块时可用生理盐水反复冲洗，冲洗时严格按照等量或少量交换原则，避免加重颅内压。⑤有效控制血压，全身使用止血药物。
3.4积极防治并发症：（1）预防术后再出血最重要，结合文献[6],建议术前要查凝血功能,若有问题,及时处理；控制血压，使术中术后血压不大幅波动；术前复查CT对血肿进一步准确定位；操作时动作轻柔，避开血管较丰富的部位；抽吸血肿要避免抽吸速度过快,抽吸困难时不可强行抽吸；使用止血剂直至拔管，均可以减少再出血。（2）防止肾衰竭:此类病人常在脑出血前即有肾脏代偿功能明显减低[7],甘露醇可诱发或加重肾衰竭,应早期停用或减用。（3）预防感染:昏迷病人肺部感染是常见并发症，积极给予抗生素预防,对痰多、昏迷深的病人及早行气管切开。（4）预防消化道出血:颅压升高时病人多有呕吐，特别是丘脑损伤者更易发生消化道出血,有效降低颅内压,应用抗酸药和胃黏膜保护药可有效防治。此外,还应加强营养,防止褥疮等[8]。
参考文献
［1］刘承基.脑血管外科学.南京：江苏科学技术出版社,1999,321.
［2］全国第四届脑血管病学术会议.各类脑血管病诊断要点及脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)［J］. 中华神经科杂志，1996，29(6):379-383.
［3］彭斌，陈云清，黄楚.超早期与早期手术治疗高血压脑出血的疗效分析[J].广东医学院学报，2006，24（3）：256-257.
［4］陈永寿.高血压脑出血术后再出血相关因素分析.浙江创伤外科,2003,8(4):271.
［5］王维治.神经病学.北京:人民卫生出版社,2006,765-773